患者さんは69歳女性です。
重い大動脈弁狭窄症のため
和歌山県南部からはるばるハートセンターまで来院されました。
息苦しく立つことさえ厳しい状態でした。
弁は圧較差(弁の前後での圧の差、一般に60ｍｍHg以上あればそろそろ手術が必要なレベ ルです) １７４ｍｍHg、
弁口面積 ０．２７cm2(正常の10分の1未満)というシビアな状態でした。
弁口面積は0.6㎝2でオペが必要とガイドラインでは示されていますので、きわめて重い大動脈弁狭窄症です。
左室壁厚は部位によって17－19mmもあり高度の左室肥大でした。
駆出率も46％まで低下していました。
ガイドライン上、絶対の手術適応です。
しかも二次的に僧帽弁閉鎖不全症や肺炎(高感度CRP 9.98)まで発生していました。
長年の喫煙のためCOPD(たばこ肺)もあり、危険な状態でした。
地元で心臓手術を受けるには危険すぎると言われたそうです。（写真左）
心不全と肺水腫に肺炎が合併していましたので
入院後２日間の間に抗生物質でこれをできるだけ治し、
CRP(感染などを調べる検査です、正常は0です)を3台にまで下げて手術に臨みました。
症状が強く、血行動態が不安定なため、
術直前に透視下にIABP(心臓補助のための風船ポンプ)を挿入・開始しました。
スムースに全身麻酔導入し、胸骨正中切開で心臓に到達しました。
体外循環・大動脈遮断下に上行大動脈を切開しました。
弁は3尖でいずれも石灰化が強く、その石灰化は弁輪までおよんでいました。
そのためこの弁は真ん中の小さい開口部のみというピンホール状態になっていました。
高度な大動脈弁狭窄症が確認されました。
確かに危ないところでした。弁と石灰を完全に切除しました。
（註：手術写真は現在工事中です、申し訳ありません）
狭小弁輪(弁の土台そのものが小さいこと)のため
高性能な新型ウシ心膜弁19mmを縫着しました。
通常の生体弁の23mm相当のサイズで
この患者さんの体格からは十分な弁口面積が得られると考えられました。
上行大動脈を２層に閉じて、数回にわたるエア抜きののち、体外循環を離脱しました。
離脱は強心剤なしで容易でした。
入念な止血ののちオペを終えました。
経食エコーにて弁の機能良好と狭窄・逆流等がないことを確認し、
また術前中等度あった僧帽弁閉鎖不全症が消失したことを確認しました。
これは大動脈弁が人工弁で良くなり、
左心室の圧がほどよく下がって自然に僧帽弁も逆流しなくなったわけです。
術後経過は順調で、術翌朝、人工呼吸が外れ、
その翌日、一般病棟へ戻られました。
その後肺も回復し元気に退院されました。
大動脈弁狭窄症は圧較差が高くなると心不全、胸痛、息切れが出てきて、
さらに進行すれば突然死も起こる病気です。
この患者さんの場合は突然死の一歩手前でした。
しかしいったん外科手術を乗り切ると普通の生活に戻れることが多く、
この患者さんもずいぶんお元気になられました。
遠方から時間をかけて定期健診に来て下さるのですが、
笑顔ではつらつとしておられる姿を拝見し、
お互い喜びがこみあげて来ます。
患者さんの決断と、ご指導下さった地域の先生に敬意を表したく思います。
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執筆：米田 正始
福田総合病院心臓センター長 仁泉会病院心臓外科部長
医学博士 心臓血管外科専門医 心臓血管外科指導医
元・京都大学医学部教授
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