心臓外科の留学について―人生を変えるインパクト

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心臓外科の領域では他領域よりも留学とくに臨床留学の位置づけが高いような印象を受ける。

たとえば同じ外科系でも腹部一般外科では臨床留学をそれほど熱く議論しないようであるし、肺外科その他の外科系領域も同様である。

 

著者はかつて医局の外にいて長年臨床を中心とした留学を経験し、

それからは教授つまり医局の責任者として関連病院人事と留学を両立する努力をし、

その後ふたたび医局の外で自由人として若手の育成に当たっているため、医局の内と外の両面から留学を論じてみたい。留学は人生の壁に当たっている時には一大チャンスです。心臓外科ではとくに臨床留学が有効でしょう

 

まず心臓外科・心臓血管外科に特異的に臨床留学が必要な状況があるのだろうか。

答はおよそYesである。

日本の心臓外科は一施設あたりの開心術症例数が平均60例程度と、諸外国に比べて極端に低い。

欧米豪の先進国だけでなく、アジアや東欧などを含めた開発途上国においても1施設あたりの年間症例数は1000例前後はある。

およそ外科系はまとまった数の症例経験が重要だが、心臓外科では精緻な手術をよどみなく、結果的に迅速に行うスピードが求められるため熟練度が重要である。つまり、名医になるためにはおのずと経験量つまり症例数が必要となる。

臨床留学が心臓外科に特異的に必要とされるのはうなづけることである。

 

学会などで留学は必要か?というセッションが時々ある。

そこで留学不要と発言される先生 の多くは国内施設で十分執刀できるという状況にある方々で、一般に優秀で、病院から認められ、周囲からの信望も厚く、すでに勝者であるケースが多い。

留学が必要なのは、そうした状況が得られなかった人たちなのである。

たとえば留学不要という先生のすぐ下にいる(つまり少し若い)ためたとえ優秀でも執刀機会が得られないといった状況の方々である。

 

それでは心臓外科・心臓血管外科の留学はいつ、どこへ、どういう形で行うのが良いのだろうか。過去も現在も米国は留学の人気No.1ですが、近年は選択肢が世界中に増えました

1.いつ?:

海外に永住し、現地の専門医資格を取るのでなければ、早ければ早いほど良いというわけではなさそうである。

早すぎると、未熟な状態で留学することになり、あまり大きなチャンスたとえば開心術の執刀をまとまった数経験させていただくなどは難しくなる。

先進国の多くは訴訟が盛んで、合併症の懸念があれば任せられないからである。

 

かといって遅すぎると、体力が落ちて当直・徹夜業務に支障を来し、また他の仲間とのバランスも難しくなる。

帰国してからの良いポストも難しくなる。

 

それらを勘案し、心臓外科の留学タイミングは理想的には30代前半、遅くとも30代後半といったところであろうか。

もちろんやる気があれば人生どこからでも立ち上げ可能かもしれないが。

ここで大学院進学をどうするかなどの検討が必要となる。

 

2.どこへ?:

古くはアメリカ合衆国、あるいはカナダ・イギリス・ドイツ・フランスそしてオーストラリア・ニュージーランドなどが主流であった。

その後、他の欧米諸国や日本以外のアジア諸国が上記のように欧米のシステムを導入し、多くの症例を経験できる仕組みが作られたため、

現在の心臓外科の留学先は上記に加えて、イタリア、東欧、アジアとくにシンガポール、マレーシア、インドネシア等などに変遷している。トロント総合病院のクラシックな建物

 

東欧やアジアのレベルが上がり、普通の症例では欧米先進国と大差ないため、試験や競争を避けて東欧やアジアへ留学する心臓外科医が増えた。

要するにきちんとした指導者のもとで執刀させてもらえればそれで目的は達成するというわけで、

それはすでに現実になっているケースが多いと思われる。

 

3.どういう形で?:

 一般的にはフェローつまりレジデント終了後の修練ポストだが、

チャンスがあればレジデントあるいはレジストラー といった濃密な研修のためのポストが理想的である。

その方が執刀機会が得やすいかも知れない。

これは国にもよるし、病院によっても異なるためケースバイケースの対応が必要ではあるが。

 

正規のスタッフとなると、原則として自分の責任で、自分の執刀ができ、一人前の心臓外科医、心臓血管外科医として仕事ができる。当然プロフェッショナルとしての十分な待遇や報酬が得られる。

こうした形での留学は理想ではあるが、正規のスタッフのポストを得るためにはその国の専門医資格なり、病院からのオーソライズが必要であるため、フェローやレジデント・レジストラと比べると格段に関門が狭くなる。

 

日本ではその施設のNo.1が一人前の心臓外科医で、それ以外ならNo.2もNo.10も大差ないお手伝いという話を大学などを中心によく聞い海外のスタッフ外科医は一人前で独立した存在たものだが、

海外では正規スタッフは多くの場合、ひとつのチームのNo.1であるため、日本のNo.1に相当する権限が与えられる。

実際症例数から考えてもそうである。年間1000例の施設に正規スタッフは通常3-4名、一人あたり250-300例ほどの開心術症例があり、それは日本の一流施設のNo.1つまり部長の権限に近い。

 

海外では多くの場合、給料や条件も正規スタッフとそれ以外では格段の差がある。

ちなみにナースやMEさんたちも、正規のスタッフであるため、医師のレジデントやレジストラよりは位が高いのである。

 

実際に心臓外科で留学となれば、コネクションがものをいう。

個人的に交渉できればそれもあり得るが、一般には不利である。それで大学関係などでは、代々同じコネクションで1-2年ずつ留学していくという形が良く見られる。

それも一法であるが、その場合、せっかく認められ、より多数の執刀ができる段階で帰国ということになりかねない。そうしたケースを多数見て来た。

そこでうまく交渉して、医局から少し離れた位置にいて、留学を続けるなどのパタンができるのである。

これは医局の責任者がどれほど太っ腹な教育者か、あるいは医局がどれほどマンパワーの余裕があるかなどにも左右される。

 

臨床研修制度が変わり、大学病院で仕事をする若手医師が減り医局制度が弱体化した今、心臓外科の臨床留学のあり方も変化が起こりつつある。

最終的に実力の世界になるのであれば腕を上げ、実績を積んだ者が勝つことになるだろうし、まだ医局の存在が残るのであれば、その傘の下にいる方が有利なこともあるかも知れない。

 

そこでいま一つ考えるべきこととして、どういうタイプの病院での勤務を将来希望するかであ将来私的病院で仕事するなら多少無理してでも臨床留学するのも一法る。

国公立病院などの公的病院は比較的安定感はあるが、内部に医療崩壊が見られ、給料の安さや仕事のしにくさ(手術枠の制約や雑用の多さ、医師の相対地位の低さ)からそれはうなづける。

逆に私立病院とくに循環器に力を入れる病院や専門施設では、安定感はやや劣るかも知れないが、待遇は良く、仕事もしやすく、外科医としての喜びは大きい。

他の2倍働き(ただし雑用は少なめで)、3倍の喜びと1.5倍の報酬を得る、という感覚である。

公的病院の状態が悪化しているケースが増え、手間のかかる重症例はコメディカルだけでなく医師も敬遠することが増えたり(外科医が手術しようとしても他科が支援しないなど)、赤字だからと医師だけの給料を減らすなどという病院があり、そこでは医師の離散が目立つ。


医局関係の多くは、前者の公的病院を関連病院にもつ場合が多いため、公的病院か私的病院かという選択は、医局かそれ以外かという選択と類似したところが感じられる。

 

留学を考える場合、ポスト留学の仕事内容、職場のタイプ、立場や哲学を併せ考えることが勧められるゆえんである。

ただ心臓血管外科領域はこれからますます人手不足になることが確実であり、売り手市場の傾向が強まるため、臨床の実力や実績を上げれば就職先はある程度時間をかければそう困らないという見方もある。

ただし、それは40歳までの話で、それを超えると次第に厳しくなる。

もちろんそれをも突破することもその人次第で可能ではあるが。

 

心臓外科に限りない情熱と夢をもち、少々の苦労はいとわない、そうしたひとを私は応援したく思っている。

実際、留学支援を大学や医局などの枠組みを気にせず行っている。

そうした人たちが将来の日本の心臓血管外科を支えてくれるのであれば、望外の喜びである。

 

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執筆:米田 正始
福田総合病院心臓センター長 仁泉会病院心臓外科部長
医学博士 心臓血管外科専門医 心臓血管外科指導医
元・京都大学医学部教授
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