大動脈弁狭窄症の手術ガイドライン―危険な病気でも治せる病気ですから

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2014年にアメリカのACCとAHA学会のガイドラインが改訂されました。よりキメ細かく、進歩のあとがうかがえる内容です。

その概略を以下にお示しします。

2014AHA-ACC_GL AS

原文は英語ですが、一般の方々にわかりづらそうなところは日本語に訳しました。

今回の改訂での特徴は次のようなところです。

まず症状がなく A309_078bても、エコーのデータや運動負荷試験結果が重症である場合ではクラスIIaで手術適応になったこと。

またエコーでそれほど重症でなくても症状があれば手術適応になりやすいこと、エコーデータが重症ではなく症状もないケースでも他の心臓手術の適応があれば大動脈弁もやって良いことになったことなどがあげられます。

さらに手術適応がないケースでも油断なく定期検診することが勧められたのも、安全上、好ましいガイドラインと思います。

そして近年のTAVIの発展を考慮して、外科手術とTAVIの両者を併せて考えることを明記してあるのも進歩です。

なおここでクラスIとは手術すべき状態で、クラスIIaは手術が勧められる状態、クラスIIbは手術しても良いことがある、クラスIIIは手術のメリットが無いか、有害であるかもしれない状態です。

ご参考までに過去のガイドラインの記事を以下にお示しします。


******* 過去のガイドライン記事 *****

アメリカの主要学会であるACCとAHAのガイドライン(2008年)でも重症の大動脈弁狭窄症(AS)では、以下のときに手術が勧められています。

重症大動脈弁狭窄 (最高大動脈弁口血流速度 Vmax 4m/s以上、弁口面積 AVA<1.0cm2、平均圧較差>40mmHg)で

■自覚症状あるとき、あるいは


■自覚症状が不明でも運動負荷試験で症状が出るとき、


■自覚症状がなくても左室駆出率が50%未満のとき、あるいは


■重症弁石灰化や急速な進行があるとき

 

などには、大動脈弁置換術(AVR)が勧められます。

それ以外の状況でも慎重なフォロー(経過観察)が勧められています

 

■また重症大動脈弁狭窄症でCABGあるいは他の心臓手術が必要なときにもAVRが勧められます

日本のガイドラインはこちらをご参照ください(12ページ)。

共通点が多いですが、

体格が日本人のほうが欧米人より小さいためAVAなどの基準より小さ目で、妥当と思います。

以下に引用します。

表26 大動脈弁狭窄症に対するAVRの推奨

クラスⅠ
(著者註:有効性が証明済み)

1 症状を伴う高度AS

2 CABG を行う患者で高度ASを伴うもの

3 大血管または弁膜症にて手術を行う患者で高度AS
を伴うもの

4 高度ASで左室機能がEF で50%以下の症例


クラスⅡ a
(著者註:有効である可能性が高い)

1 CABG,上行大動脈や弁膜症の手術を行う患者で中

等度ASを伴うもの


クラスⅡb
(著者註:有効性がそれほど確立されていない)

1 高度ASで無症状であるが,運動負荷に対し症状出

現や血圧低下をきたす症例

2 高度ASで無症状,年齢・石灰化・冠動脈病変の進
行が予測される場合,手術が症状の発現を遅らせる
と判断される場合

3 軽度なASを持ったCABG症例に対しては,弁の石
灰化が中等度から重度で進行が早い場合

4 無症状でかつ弁口面積<0.6cm2,平均大動脈-左
室圧格差>60mmHg,大動脈弁通過血流速度>
5.0m/sec

クラスⅢ
(著者註:有用でなく有害)

1 上記のClassⅡa 及びⅡb に上げられている項目も

認めない無症状のASにおいて,突然死の予防目的
のAVR

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米田正始   医誠会病院スーパーバイザー 仁泉会病院心臓外科部長
医学博士 心臓血管外科専門医 心臓血管外科指導医
元・京都大学医学部教授
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