人工弁感染性心内膜炎のガイドライン―患者さんを助けます

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PVE感染性心内膜炎(IE)の中でも人工弁に起こるそれ(略称PVE、右図)はふつうの感染性心内膜炎よりも重症で治りにくいです。

これは人工弁が異物であるため最近に対する抵抗力が弱いためです。

心不全や脳塞栓・脳梗塞などの懸念もあり、より強力な治療が求められます。

術式そのものが再手術と感染状態の手術という2つの問題を背負ってのものとなるため、その両方に慣れたチームで行うのが望まれます。

 

以下にアメリカACC学会とAHA学会の合同ガイドライン2014版をお示しします。

自然弁のIEと人工弁のそれを合わせた、幅広い状況に対応しやすい内容です。

 

2014AHA-ACC_GL IE

ここでクラスIとは手術すべきであるという意味で、

クラスIIaは手術が勧められる、

クラスIIbは手術しても良い場合がある、

という意味です。

 

なお以下にかつてのガイドラインをお示しします。ご参考にしてください

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アメリカの心臓病の主要学会であるAHAとACCの人工弁感染性心内膜炎ガイドラインを引用します。邦訳はご参考までに著者が行いました。

4.6.2. Surgery for Prosthetic Valve Endocarditis

Class I
(著者註:有効性が証明済み)


1. Consultation with a cardiac surgeon is indicated for

patients with infective endocarditis of a prosthetic
valve. (Level of Evidence: C)
人工弁感染性心内膜炎では心臓外科手術を考慮する

2. Surgery is indicated for patients with infective endocarditis
of a prosthetic valve who present with heart
failure. (Level of Evidence: B)
人工弁感染性心内膜炎で心不全があれば手術を考慮する

3. Surgery is indicated for patients with infective endocarditis
of a prosthetic valve who present with dehiscence
evidenced by cine fluoroscopy or echocardiography.
(Level of Evidence: B)
人工弁感染性心内膜炎で透視かエコーで弁が外れているケースではオペを考慮する

4. Surgery is indicated for patients with infective endocarditis
of a prosthetic valve who present with evidence
of increasing obstruction or worsening regurgitation.
(Level of Evidence: C)
人工弁感染性心内膜炎の患者で狭窄や逆流が増えているときは手術を考慮する

5. Surgery is indicated for patients with infective endocarditis
of a prosthetic valve who present with com-
plications (e.g., abscess formation). (Level of Evidence:
C)
人工弁感染性心内膜炎の患者で膿瘍などの合併症を発症したケースでは手術を考慮する

Class IIa (著者註:有効である可能性が高い)

1. Surgery is reasonable for patients with infective
endocarditis of a prosthetic valve who present with
evidence of persistent bacteremia or recurrent emboli
despite appropriate antibiotic treatment. (Level of
Evidence: C)
人工弁感染性心内膜炎で正しく抗生物質を使っても菌血症や塞栓を繰りかえすときは外科手術が理にかなっている

2. Surgery is reasonable for patients with infective
endocarditis of a prosthetic valve who present with
relapsing infection. (Level of Evidence: C)
人工弁感染性心内膜炎で感染が再発するときには手術が理にかなっている

Class III (著者註:有用でなく有害)

Routine surgery is not indicated for patients with

uncomplicated infective endocarditis of a prosthetic
valve caused by first infection with a sensitive organism.
(Level of Evidence: C)
人工弁感染性心内膜炎で初めての感染で薬剤感受性があり、とくに合併症がないケースでは手術は適応とならない

また日本循環器学会のガイドラインもアメリカの学会と同様のポリシーで参考になります。もとのページ(17ページ)をご参照ください。以下、そこから引用します。

表33 感染性心内膜炎に対する手術の推奨

○人工弁の心内膜炎

クラスⅠ (著者註:有効性が証明済み)

1 PVE に関する心臓外科医へのコンサルト

2 心不全をともなうPVE
3 透視や超音波検査により弁輪からの人工弁離開が明
らかなPVE
4 弁狭窄や逆流が明らかに増悪しつつあるPVE
5 膿瘍などの合併症をともなうPVE

クラスⅡa
(著者註:有効である可能性が高い)


1 適切な抗生剤治療にもかかわらず,菌血症が遷延し

たり塞栓症を繰り返したりするPVE
2 再発したPVE

クラスⅢ
(著者註:有用でなく有害)


1 感受性のある細菌による合併症のともなわない初回
PVE

 

 

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執筆:米田 正始
医誠会病院スーパーバイザー 仁泉会病院心臓外科部長
医学博士 心臓血管外科専門医 心臓血管外科指導医
元・京都大学医学部教授
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