10) 心筋梗塞後の心室中隔穿孔 VSP（VSR）―急いで治療しないと危険【2025年最新版】

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最終更新日 2025年9月18日

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◆ 心室中隔穿孔（VSP/VSR）とは？

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心室中隔穿孔（VSP：Ventricular Septal Perforation、VSR：Ventricular Septal Rupture） は、心筋梗塞のあとに 心室中隔（左室と右室を隔てる壁）に穴が開く病気 です。

• 発症すると数時間～数日で急速に悪化し、放置すれば致死率が極めて高い

• 心不全・ショックを合併し、緊急の治療が必要

かつては手術を行っても死亡率が高い「難治の心疾患」でしたが、現在では新しい手術法や補助循環（インペラ・ECMO）の導入により、救命率が大幅に改善しています。

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◆ VSP/VSRの原因と発症メカニズム

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• 急性心筋梗塞 によって心筋が壊死し、その壊れた部分に穴が開く

• 左室の血液が右室へ流れ込み（シャント）、心臓や肺に過大な負担がかかる

• 突然の血圧低下・呼吸困難・新しい心雑音の出現で気づかれることが多い

診断は心エコーで容易につき、左室から右室への異常な血流 を確認します。

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◆ VSPの治療：心筋梗塞部除外術（David-Komeda法）

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1980年代、私たちはトロント大学で Tirone David先生の指導のもと「心筋梗塞部除外術（Exclusion法）」 を開発しました。。（英語論文#14をご参照）

これは世界的に広まり、現在も標準術式として多くの心臓外科医に用いられています。(虚血性心疾患・手術事例７ )

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• 穴そのものを直接縫うのではなく、壊れた心筋ごとカバーして結果的に穴を閉鎖

• もろい心筋を傷つけずに修復できるため、成績が大幅に改善

• 世界では 「Komeda-David法」「David-Komeda法」 と呼ばれることもあります

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左の３つの図はBrian Buxton先生の教科書 Ischemic Heart Disease: Surgical Management. Mosby, London, UK. 1998に引用掲載されたものです。

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◆ 改良型手術と新しいアプローチ

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2000年代以降、さらに改良を加えています。

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• 柔らかいパッチを余裕を持ってデザイン → 縫合部への負担を軽減

• 2枚目のパッチを弁状に使う「サンドイッチ法」 → より確実な閉鎖 (右上図)

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• 右室アプローチ：心筋梗塞が軽く、穴だけが開いた症例では、右室経由で２枚パッチ閉鎖(磯田・浅井式を改良)を行う（右下図）

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このように「患者さんの心筋の状態に応じて最適な方法を選ぶ」ことが重要です。

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◆ 補助循環（インペラ・ECMO）と治療のタイミング

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VSPは「発症直後の手術死亡率が極めて高い」という問題があります。

• 発症当日：死亡率90％

• 3週間後：死亡率10％

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この差を埋めるため、近年は インペラやECMO（エクペラ）による補助循環 を用いて全身を守りつつ、心筋が落ち着くのを待ってから手術を行う戦略が取られています。

• 数日〜数週間サポートし、心筋が強くなったところで除外術を施行

• 特に日本人の体格では工夫が必要ですが、治療成績改善に直結する新しい流れ です

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◆ 高齢化と重症化への対応

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近年は 80代の高齢者や、虚血性心筋症を合併した重症例 （手術事例）が増えています。
この場合、体力の限界を超えないように 短時間で確実に修復する技術 が必要です。

私たちはこれまでの経験を活かし、低侵襲で心筋を守る術式 を改良し続けています。

またウェットラボや教科書・講演その他の方法で、この手術を若い先生方に指導するようにしています。（記事）

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◆ VSPの最新成果と国際的評価

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• Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery に最新の改良術式を発表

• ビデオ付き解説で、若い心臓外科医でも安全に執刀できることを確認

• 2019年 AATS（米国胸部外科学会）でも発表し、国際的に高い評価を受けています

VSP治療は「待つ戦略＋除外術＋適宜右室アプローチ」でさらに成果を上げつつあり、今後も進歩が期待されます。

米田正始・英語論文の　266番です。→この論文を読む　（注：原本はカラーでビデオ付きですので、そちらもご参照ください）

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◆ 心室中隔穿孔の注意点（まとめ）

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• 心筋梗塞後に 急な呼吸困難・血圧低下・新しい心雑音 があれば、VSP/VSRの可能性

• 時間との勝負 → 直ちに心エコーで確認し、心臓外科へ搬送

• IABP（大動脈内バルーンポンプ）やインペラ・エクペラなどで一時的にサポートしつつ、迅速に外科チームと連携

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◆ まとめ

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心筋梗塞後の心室中隔穿孔（VSP/VSR）は放置すれば致死的な病気 ですが、

• Komeda-David法（心筋梗塞部除外術）

• 補助循環（インペラ・ECMO）を用いた治療戦略
  の進歩により、救命率は大きく改善しています。

早期診断と適切な外科チームへの紹介が、患者さんの命を救う最大の鍵です。

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