Syntax研究3年の結果と欧州のガイドライン―守られていない?

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Cover 欧米の主要施設が協力して、

重症冠動脈病変(3枝病変や左主幹部病変)に対して

薬剤溶出性ステント(DES)を使用するカテーテル治療(PCI)と

冠動脈バイパス手術

どちらが良いかを検討されています。

 

これが有名なSyntax(シンタックス)トライアル(研究)です。

同じ病気に2つの異なる治療法があるとき、患者さんは迷います。

 

正確なデータが必要ですが、まだまだ不十分です。

また患者さんが最初は循環器内科を受診されるため、

外科の治療(冠動脈バイパス手術)を知らずにPCIを受ける傾向が強いと言われています。

 

そこで欧米の85施設が協力して、

3000人を超える重症狭心症患者さんのデータを調べ、

どういうときにどういう治療法が適切かを調べたのがSyntaxシンタックス研究です。

 

Allcausedeathこの研究が始まってちょうど満3年が経ちました。昨年(2010年)のことです。

少しずつ差が見えてきました。

 

  まず3年の総死亡率は両者で明らかな差はありません。

 

これはがんその他を含めたすべての死亡率で、予想されたことですが

、冠動脈バイパス手術は3年間で6.7%死亡と、

PCIの8.6%死亡よりやや良好な傾向を示しました。

 

もともと短期間の差がでにくい領域のため、もう少し長期のフォローアップが必要と考えられます。

 

MACCE3yrsLow 心血管や脳血管の大きな合併症の発生(略称MACCE)について、

冠動脈病変が比較的単純で軽いケースでは両群に差はありませんでした。

左のグラフです。

 

つまり冠動脈硬化が比較的軽いときは

PCIで良いというわけです。

左のグラフのように、簡単な病変ではPCIは良くこなせるという結果です。

むしろ侵襲(体への負担)が小さい分だけ有利といえます。

 

MACCE3yrsIntermediate ところが、

冠動脈病変が少し複雑になると、様子が一変します。

冠動脈バイパス手術はPCIより合併症がおこりにくく、良好な成績を出しました。

右のグラフです。

やはり複雑な病変では冠動脈の破壊が強く、

傷ついた動脈を金属で広げて使うことの不自然さと弱さを感じます。

冠動脈バイパス手術では冠動脈より動脈硬化が少ない内胸動脈を使うため、

それだけ改善効果が期待できるのです。

 

MACCE3yrsHigh さらに冠動脈病変がうんと複雑になると、

バイパス手術はPCIを大きく上回る成績を見せました。

左のグラフです。

こうした複雑な冠動脈病変をもつ患者さんには

冠動脈バイパス手術が安全上有利であること

があらためて示されたわけです。

 

これは多くの臨床医の印象と合致し、

バイパス手術で動脈硬化が起こりにくい内胸動脈グラフトを使用するおかげと考えられました。

 

そういうことで、まとめとして、

複雑な冠動脈病変をもつ患者さんで3年間のMACCEでは

冠動脈バイパス手術がPCIより優れているというデータです。

GuidelineCABGvsPCI逆に、冠動脈病変が簡単なときは、

両群の差が少なく、

PCIが活躍し得るというわけです。

 

  この結果をうけて、

ヨーロッパ心臓協会(ESC)と

ヨーロッパ心臓胸部外科学会(EACTVS)で

ガイドラインが造られました。

 

もちろん内科と外科が協力してのことです。

左の表で、CABG(冠動脈バイパス手術)のところの多くが1Aです。

表にあるほとんどの状況でバイパス手術が推薦されていました。

たとえば左前下降枝の中枢部の狭窄では

一枝病変でも二枝病変でも冠動脈バイパス手術の適応と謳われています。

その他三枝病変や左主幹部病変でもバイパス手術を勧めると結論しています。

 

GuidelineDM つぎに、さまざまな状況別に検討がされました。

たとえば、糖尿病を背景にもつ患者さんでも

冠動脈バイパス手術が推薦されていることが多かったです。

糖尿病があると、冠動脈は一層悪くなる一方、

内胸動脈はその良好な内膜の状態が維持されやすいため、

両群でよりおおきい差がでるのでしょう。

 

CKD(慢性腎機能不全)を背景にもつ患者さんの場合も同様で、

バイパス手術とくにオフポンプバイパス手術が推奨されることが多くありました。

GuidelineCHF

 

心不全のある患者さんでは

昔から冠動脈バイパス手術が安全と言われてきましたが、

今回の検討でも推奨されています。

 

このように薬剤溶出性ステントを使用するカテーテル治療(PCI)ができても、

重症例・複雑例では冠動脈バイパス手術がガイドラインとして勧められているのが2010年のSyntaxシンタックス研究の結果です。

 

日本ではこうしたデータは顧みられず、

PCIが行われ続けていますが、

今後、学会などでもっと話し合いベストの治療を選ぶ方向性が検討されています。

 

狭心症の患者さんも、ご自身の安全のため、

複数の医師から意見を聴くなどの慎重な姿勢が勧められます。

 

メモ: 2011年にはSyntax研究4年のデータが出ました。外科の冠動脈バイパス手術で患者さんがより長生きできることが示されたのです。こちらをご覧ください。

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米田正始   医誠会病院スーパーバイザー 仁泉会病院心臓外科部長
医学博士 心臓血管外科専門医 心臓血管外科指導医
元・京都大学医学部教授
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