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冠動脈バイパス手術とくにオフポンプバイパス手術は狭心症・心筋梗塞の治療のなかで大切な位置をしめています。

もちろん中心は予防つまり食生活や運動、ストレス軽減、リスクファクターの軽減などが本質的ですが、忙しい現代人にはなかなか予防しきれないという現実があります。

そこでお薬による治療、それでだめならカテーテルによるPCI治療が威力を発揮します。いわゆるステントという金属製の筒のようなものを冠動脈の中に植え込んで冠動脈を広げるわけですね。

しかしそのステントも、いれるべき冠動脈がひどく壊れて血管の本来のちから、たとえば油分をみずからきれいに掃除して血管が詰まらなくなるなどの作用はありません。なので血管が悪い重症患者さんではステントの効果は長持ちせず、患者さんも長生きできなくなります。

ここで長持ちする治療法としての冠動脈バイパス手術が見直されることになるのです。

その象徴的な出来事が天皇陛下の冠動脈バイパス手術でした。

そして多くの実際のデータをもとにして、ガイドラインが改訂され、EBM（証拠にもとづく医学医療）重症の冠動脈病変のほとんどは冠動脈バイパス手術が第一選択となりました。

かつてのように、カテーテルPCIできる場合は何でもPCIやれば良いという考えはこうして時代遅れとなって行きました。とくに若い先生方の間に、EBMを順守しようという考えが広がり、ガイドラインを無視するのを男の心意気のように感じていた古い世代とのギャップがはっきりして来ました。

このお手紙（絵葉書）の患者さんもこうしたEBMの時代に、冠動脈バイパス手術をハートセンターで受けられた患者さんです。

もともと大学病院に通院しておられ、右冠動脈１００％閉塞、回旋枝付け根に９０％、左前下降枝近位部にも９０％の狭窄がありました。

私たちのところでの手術を希望され、来院されました。

冠動脈バイパス手術後の経過は良好で、まもなく退院されました。

あれから１年半が経ち、以前から行きたいとおっしゃっていた北欧の旅行が実現しました。

美しいお葉書をいただき、うれしく思います。

元気で長持ち長生き、これが冠動脈バイパス手術の良さです。今後も楽しく元気にお暮しください。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊患者さんからの絵葉書＊＊＊＊＊＊＊＊

お陰さまにて、元気で北欧三ヶ国の旅を楽しんでおります。

スウェーデン、ノルウェー、デンマークをまわります。

爽やかな空気のもと、素晴らしい歴史の重さに感じ入っております。

体調も万全です。

有難く幸せをかみしめております。

ストックホルムより　感謝を込めて　＊＊＊＊

PS.　米田先生、文芸春秋５月号の記事拝読させて戴きました

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虚血性心筋症・虚血性僧帽弁閉鎖不全症は心筋梗塞のあと心臓が次第に壊れて強い心不全になる病気です。

一般には心臓の力が心移植レベル近くまで落ちて、全身の体力も衰弱状態となれば、心臓手術も拒否、あとはお薬でなるべくそっと持たせた後、お見送りをするだけということが多いです。

つぎの患者さんもそのお一人です。

ある日、沖縄から一通のメールが届きました。

その方のお義父さん（80歳近いご年齢）が危篤状態で何とか助けて下さいとのことでした。

患者さんは大動脈弁置換術を昔受 け、その後何年も経ってからこんどは冠動脈バイパス手術を受けられました。さらにペースメーカーの植え込み術まで必要あって受けられ、心不全がいよいよ悪化して近くの病院に入院されました。

心臓のちからはひどく落ちていました。

もうあまり生きられない、しかし手術は危険、そもそも沖縄本島でもこの手術ができるところはない、かといって飛行機で本土まで行くことさえ危険すぎるという状況で、本土でも受け入れてくれる病院はわからないというなかで、思い余って私にメールを送ってこられたのでした。

これまでも同様の患者さん・ご家族と向き合ってきた経験から、現地の状況はよく理解できました。

沖縄の主治医の先生が送って下さったデータを拝見し、虚血性心筋症・虚血性僧帽弁閉鎖不全症が悪化しており、しかもせっかくのペースメーカーもそのリード線が三尖弁を圧迫して高度の三尖弁閉鎖不全症を合併していました。すでに2度の心臓手術を受けておられ心臓は周囲の組織に癒着しており、かつ上行大動脈も拡張ぎみで、うかつに触れない状態でした。

このままでは死を待つだけの状態、しかしこの虚血性僧帽弁閉鎖不全症もペースメーカー三尖弁閉鎖不全症も再手術も私たちがちからを入れて来た病気で、手術そのものはできると考えました。

そこで当院の心臓外科医を沖縄まで派遣し、患者さんに随伴する形で守りながら名古屋までお越し頂きました。

治療戦略をチーム全員でとことん検討しました。冠動脈に新たな狭窄ができていたため、これをまず内科の先生がカテーテル治療（PCI）で応急治療してくれました。いわゆるハイブリッド治療ですね。

そして手術ではできるだけ体に負担をかけぬよう、ミックス手術を応用して右胸をやや小さ目に開け、これまでで最も有効と考えられる乳頭筋最適化術（PHO手術）を行い僧帽弁形成術としました。

さらに右房も開け、私たちの方法で三尖弁形成術を無事に完成しました。

手術前は強心剤の点滴なしでは血圧が十分には出せないほど重症でしたが、術後は次第にお元気になられ、毎日心臓リハビリで運動をこなし、栄養をつけ、心臓と全身の体力をつけて頂きました。

もとの状態よりはるかにお元気に退院され皆、うれしく思いました。

以下はその患者さんのご家族からのお礼のメールです。

こうした重症になりますと、いつもうまく行くとは限りません。しかし多くの方々が元気に生還し長生きしておられるのも事実です。やはりネバーギブアップで、まず相談と思います。

お互い、一緒に考えてそんすることは何もないと思います。

＊＊＊＊＊＊＊＊患者さんのご家族からのお便り＊＊＊＊＊＊＊＊

米田先生へ

おかげさまで義父は孫と話したり、少し外を歩いたりと、元気に過ごしております。

もちろん以前のように苦しがって不安で夜中に病院に行くようなこともなく、家族みな安心しております。

これも米田先生はじめ、チームの先生方のおかげです。

わたくしが3か月前、一番初めに先生にメールでご相談したとき、先生はお忙しい身でありながら、しかも紹介でもない見ず知らずの私に、3時間後にすぐさまお返事くださいましたね。

あの時は涙が止まりませんでした。

そしてこちらの病院では、高齢で余病が多く三度目の手術になることと心臓の弱り方からして、空路で転院させるのも危険だと言われた状況下、名古屋からわざわざチームの先生が迎えに来ていただいたこと、無事に手術を成功させていただいたこと、元気に帰していただいたこと、本当に本当に感謝しております。

またこれまで長年にわたって義父を守り、米田先生のところまでいのちをつないで下さった地元の病院の先生や関係の皆さんにも感謝の気持ちで一杯です。

本来なら、そちらに出向きお礼を申し上げたいところですが、取り急ぎメールにて失礼いたします。

また近況報告させていただきます。

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狭心症、冠動脈狭窄症の治療はその重症度に応じて何段階かあります。

軽症なら食事、運動療法とお薬による治療、もっと重症になればカテーテルによる冠動脈形成術（PCI）、さらに重症になれば外科による冠動脈バイパス手術があります。

患者さんは70代半ばの男性で、四国からお越し頂きました。

もともと糖尿病をお持ちで狭心症となり、地元の病院で4年あまり前に薬剤溶出性ステント（DES）による治療を受けられました。

お元気にしておられましたが、4年半後、狭心症が再発し、再度カテーテルによるPCI治療を受けました。

残念ながらその１か月後にまた狭窄し、3度目のPCI治療を、その１か月後に４度目の治療を受けられましたが、うまく行きませんでした。

冠動脈がすでにうんと悪くなり、ステントではどうにもならなくなったのです。

この間の心筋梗塞などのため、左室のちからは駆出率25%と、通常の半分以下に落ちてしまいました。

思い余ったご家族が米田正始のところへ連絡をしてこられ、ハートセンターでの治療となりました。

手術前の冠動脈造影では右写真のように前下降枝がステントで覆われていますが、完全に詰まっていました。

しかし他の冠動脈からかろうじて流れてくる血液をみると、この左前下降枝は内胸動脈を丁寧につなげば何とかなるだろうという判断となりました。

さらに右冠動脈にもバイパスがつけられる血管があり、ここから何本かの枝へ血液が流れ、前下降枝へもつながりがあるため、患者さんの虚血の改善はかなりできそうと考えました。

状態が悪いため、安全を見越してIABPという補助の風船ポンプを入れてオフポンプバイパス手術を行いました。

前下降枝はさすがに ４回のPCI治療で傷んではいましたが、内胸動脈の血管保護作用で使えそう、右冠動脈もあまり良い血管ではないものの、使える所見でした。

それぞれに内胸動脈グラフトと静脈グラフトをつなぎ、手術は問題なく終わりました。

術後の冠動脈のCT画像を示します。２本のバイパスは良く流れ、かなりの広範囲の心筋を灌流しているようです。

右図は内胸動脈が左前下降枝を灌流している所見です。その右上にミミズのように見える白っぽい構造物がステントと肥厚内膜です。

下図は静脈グラフトが右冠動脈を灌流している所見です。何本かの枝に流れるためこれも役に立つバイパスになるでしょう。

これなら患者さんの予後の改善に役立つでしょう。地元の先生と協力して、心臓を守る薬をしっかりと使えば効 果はさらに上がるかも知れません。

遠方かつ体力のない患者さんのため、通常よりややゆっくり入院していただき、術後12日目に元気に退院され、四国へ戻られました。

その後もお元気に暮らしておられます。

こうした患者さんのお役にも立ててうれしいことです。

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最終更新日　2025年1月2日

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◼️天皇陛下のご選択

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天皇陛下(現在の上皇陛下)が冠動脈バイパス手術を受けられてから、この心臓手術は存在を認められ、国民的支持を頂いたような雰囲気があります。

それでは冠動脈バイパス手術はなぜ選ばれたのでしょうか。あるいはなぜ優れているのでしょうか。

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まず冠動脈バイパス手術にもちいる内胸動脈という血管が優秀であることが挙げられます。

この血管は動脈硬化がほとんど起こりません。冠動脈よりも血管年齢が若いとも言えます。つまり冠動脈バイパス手術によってその心臓は多少とも若返るわけです。

これは悪くなった冠動脈を力で広げてそこへ金属の筒を入れるステント治療よりはるかにバイオなわけです。

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◼️内胸動脈なぜ若い？

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ではなぜ内胸動脈はそれほど「若い」のでしょうか。その理由はまだ不明なところもありますが、いくつか解明されています。

ひとつには、プロスタグランディンEという活性物質・ホルモンを自ら造るちからがあり、このために動脈が老化しにくく、血栓もできにくいのです。

またNO（エヌ・オー、一酸化窒素）という物質も造るため、血管がリラックスし、良い状態が続きやすいのです。

内胸動脈の内側の表面にある細胞（内皮細胞）はそれ以外の、血管を守るちからも持っています。

神が与えた血管と言われるゆえんです。

内胸動脈でバイパスをつけた冠動脈の下流には動脈硬化が起こりにくいという意見もあります。

つまりその冠動脈全体にわたって何らかの保護効果があり得るのです。

こうした効果のおかげで、冠動脈バイパス手術を受けた患者さんはステントの患者さんよりも長生きできることが欧米の大規模臨床試験（シンタックストライアル試験と言います）で示されています。

これは冠動脈の病気が複雑なタイプの場合で、なるほど、実感と一致すると私たちは感心しました。

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◼️バイパス手術のもう一つの利点

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また同じ理由で冠動脈バイパス手術のあとは、強いお薬が要りません。

とくに抗血小板剤のプラビックスやパナルジンなどが不要となります。

バイパスピリンさえ必要あらば止めることができます。

このおかげで、早期がんの生検や手術、あるいは背骨の手術など、中高年の患者さんによく必要となる検査や治療が、バイパス手術のあとは問題なく行えるのです。

前立腺がんを治療された陛下にとっては、つよいお薬の不要なバイパス手術は一段とお役に立てる治療法だったものと思います。

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◼️他にもあるバイパス手術の利点

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それ以外にも、冠動脈の入口が通常は２つしかないのに、冠動脈バイパス手術によって２－５つも入口が増えて、さまざまな角度から血液が行き、余裕が生じるという説もあります。

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また内胸動脈や胃大網動脈は、「時間差攻撃」の力もあります。

つまり血圧のピークが大動脈よりも遅れるため、心臓がリラックスする拡張期の圧が内胸動脈では高くなるのです。

拡張期こそ、冠動脈に血液が良く流れる時期ですから、この効果は大きいのです。

クルマのエンジンに例えれば、ターボを付けて性能をアップしたような印象です。

それやこれやで、冠動脈バイパスはカテーテルによるPCI治療、ステントとは違う利点をもつのです。

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◼️バイパス手術だけが良いというわけではなく

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ただし誤解のないように申し上げれば、私はどちらが良いとか悪いとかを論じているのではありません。

それぞれ使い道があるのです。

適材適所でこそ、威力を真に発揮するのです。

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たとえば冠動脈の病気がシンプルな場合はPCI・ステントが良い場合が多く、冠動脈が複雑に壊れているときには冠動脈バイパス手術が威力を発揮します。

このことは、重症の糖尿病や、慢性腎不全・血液透析の患者さんではいっそう顕著です。

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それを裏付けるように、透析３０年の患者さんでも、その内胸動脈はきれいでやわらかかったのを覚えています。

ちなみにそれらの患者さんたちの冠動脈は硬化のためガチガチのボロボロでした。

その血管を守るためにも内胸動脈は役立っているでしょう。

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こうした利点をもつ冠動脈バイパスがステントとうまい使い分けのもと、天皇陛下をはじめ多数の患者さんのいのちと健康を末永く守ってくれることを期待しています。

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朝日新聞などの各種報道によれば天皇陛下が２月１８日に冠動脈バイパス手術を受けられることになったとのことです。天皇陛下の一日も早いご全快を祈るものです。

私のこの心臓血管外科情報WEBにも多数の閲覧があり、報道当日は通常の３倍近い、５７００もの閲覧がありました。

また直接、なぜ天皇陛下は冠動脈バイパス手術を受けられるのですか？なぜカテーテル治療（ＰＣＩ）じゃだめなんですか？とのご質問を戴きました。

もちろん私は主治医団の一員ではありませんので、周辺状況から推測するだけなのですが、

主治医の先生方はかなり多角的に、陛下の冠動脈や心臓だけでなく、長期間の健康や、以前に受けられた前立腺がんの治療なども総合的に考えられたからではないかと愚考します。

カテーテルによる冠動脈形成術（ＰＣＩ）はメスを使うことなく、冠動脈の狭いところにステントと呼ばれる金属の網の筒を入れるため、患者さんにやさしい治療として広く使われています。

優れた治療法と思います。

しかしステントは、現在その多くが薬剤溶出性ステントという、抗がん剤などを表面に塗ったものが多く、患者さんの細胞を寄せ付けない傾向があり、金属がむき出しの状態のままになることがよくあります。

そこでは血栓ができやすく、いったん血栓ができると、冠動脈は血栓で詰まって、患者さんは心筋こうそくとなって死亡します。

こうしたことを防ぐため、強力な血栓予防のお薬、抗血小板剤を長期間にわたって飲む必要があります。

その抗血小板剤のため、他臓器の手術や出血しやすい検査がやりにくくなるのです。

たとえば大腸にポリープと呼ばれるきのこ状のできものができると、いずれがんになる可能性があるため内視鏡で切除するのですが、抗血小板剤が入っていると切除は出血の危険性のため消化器内科の先生も二の足を踏むことがしばしばなのです。

あるいはせっかく早期胃がんがみつかっても、あるいは歩けなくなるような背骨の病気が手術で治せるときでも、抗血小板剤が入っていると手術しづらくなるのです。

こうしたＰＣＩ・ステントの影の部分が最近指摘されることが増えました。

冠動脈バイパス手術のあとなら、こうした問題はほとんどありません。

ここで大切なこと、それはＰＣＩ・ステントと冠動脈バイパスのどちらが良いかという偏狭な議論をしているのではないということです。

それぞれの特長を活かし、患者さんの状態や年齢・生活・仕事などを勘案してベストのものを選ぶのが良いという意味です。

欧米の大規模臨床試験であるSYNTAXトライアル（シンタックストライアル）では冠動脈の病変が複雑な場合、冠動脈バイパス手術のほうが患者さんは長生きできるという結果がでています。

そのため複雑な冠動脈病変の患者さんには欧米では公式ガイドラインでバイパス手術を第一選択として推奨されているのです。

天皇陛下の場合は今後のがん治療のことも考慮して冠動脈バイパスを選択されたものと考えます。

もちろん抗血小板剤が不要で、長期安定性も良いため、公務やスポーツなどものびのびやれるため、というのも理由のひとつでしょう。

■追補：　手術の後の経過が良好で陛下はお元気に公務に戻られたのは皆さんご存じのとおりです。強いお薬や冠動脈血栓症などの心肺なく仕事に打ち込めるのがバイパス手術の特長です。詳細はこちらをどうぞ。

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