Mクリップ

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◾️Mクリップとは?

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これは僧帽弁形成術用のクリップです。心臓カテーテルの先端に取り付けて、前尖と後尖をこのクリップでうまく挟み込めば弁の逆流が減るというものです。カテーテルでできる僧帽弁形成術として注目されています。以下もう少しご説明します。

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◾️Mクリップのルーツはアルフィエリ法

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僧帽弁は前尖と後尖が開いたり閉じたりして血液を前向きに流し、逆流を止めるようにできていますが、前尖か後尖のどちらかまたは両方が閉じなくなれば逆流が発生します。

その修理法として心アルフィエリ法の僧帽弁形成術臓手術ではさまざまな方法がありますが、そのひとつに前尖と後尖をつなぎ合わせて逆流を減らすAlfieri法(アルフィエリ法)というのがあります。

イタリアのAlfieri先生が考案された方法で、私も時に活用させて戴いています。Alfieri先生が大変親切で立派な先生ということもあり私はこの方法の良い点を伸ばしていければと考えています。

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しかしこの方法は前尖と後尖をつなぐため、どうしても弁の開き具合は低下し、状況によっては弁が狭くなる、いわゆる僧帽弁狭窄症になる恐れがあります。たとえば弁がある程度以上硬いとか、弁輪が小さいとか、患者さんが運動するときなどですね。

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◾️アルフィエリ法の限界はMクリップの限界

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Mクリップはこのアルフィエリ法をクリップで行うもので、そのクリップはカテーテルで心臓まで運びます。通常下腿などの静脈から右房そして心房中 隔を突きslide003破って僧帽弁に達して行います。

私のアルフィエリ法の経験では、僧帽弁閉鎖不全症はアルフィエリでそう簡単に治せない、単に逆流の口を潰すだけでは他のところから逆流が発生して根治できないと思います。

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なのでこの方法は他の形成法をさまざま駆使してなお逆流が残りそうな場合の救命手段と位置付けています。

良い結果が出ても通常の修復と比べてあまり長持ちしない傾向が報告されています。特に弁輪形成を併用しない場合の効果は弱いことが知られています。多くの経験ある心臓外科医も同様の見解の方が多いです。

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Nurse_man_ideaつまりMクリップはあまり効かない、ましてカテーテル+エコー+レントゲンの透視という肉眼と比べてあまり見えない方法ではどうしてもめくら打ちになるため一層不確実と思います。

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◾️しかしMクリップにも長所が

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しかし同時に、Mクリップはカテーテルで行うため、胸を切る必要もなく、人工心肺も要りません。体の負担は心臓手術よりもはるかに小さいため、うまく対象を選びうまく使えば患者さんに益するものになるかも知れません。とくに手術が無理と言われるような高齢者や病気持ち、重症の方々には朗報になるかも知れません。

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そうした中で欧米で行われた臨床試験が次のエベレストIIトライアルなのです。

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◾️EVEREST II トライアル

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中等度から高度の僧帽弁閉鎖不全症を持っている279人の患者さんをMクリップと僧帽弁形成術の2つに分けて治療した。

治療の主目的は死亡の回避率、その後の僧帽弁手術の回避率、そして12か月後の3度ー4度の僧帽弁閉鎖不全症からの回避率でした。安全の目標は治療後30日以内の合併症でした。その結果、

Mクリップでは12か月後の効果は僧帽弁形成術より劣る(55%対73%)。

死亡率はどちらも6%ほどで差が無い。

12か月後の遺残MRが中等度以上になるのはMクリップでは46%もあるが僧帽弁形成術では17%にとどまった。

治療12か月後、症状の改善、生活の質QOL、左室のサイズはどちらの群でも術前より改善していた

治療30日後の主な合併症は15%対48%でMクリップの方が少なかった。

治療4年後のフォローアップでMクリップは僧帽弁形成術より効果が低かった(40%対53%)が、死亡率は17%対18%で差はなかった。高度なMRは22%対25%で差がなかった。

すなわち、Mクリップは僧帽弁閉鎖不全症を治す効果ではやや劣るものであった。

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◾️EVEREST IIトライアルの問題点

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このように今後につなげる有望な結果を出した Nurse02_angryEVEREST IIトライアルのMクリップでしたが、いくつか不満があります。

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たとえば合併症で2単位以上の輸血があればメジャーな合併症とカウントされているのは、現代の輸血事情(一本の輸血で肝炎に感染する確率は10数万分の1)から本当にメジャーな合併症と言えるのかという疑問、

そして3度以上の残存MRが大変多く、これは生命予後に大きく影響するのにMクリップの患者はその後心臓手術を受けたおかげで死亡していないのは不公平な比較ではないか、

僧帽弁形成術群の16%が手術を受けていないのにカウントされている(つまり僧帽弁形成術群の成績は本当はもっと良い)、などなどです。

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◾️正しい評価で正しい治療法を!

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こうした不公平、不正確な比較は他領域たとえば冠動脈の治療などでも見られており、外科は少数派で、しかも商業製品を使うのが少なく会社の後押しや政治力も小さいため、誤った議論が先行しているように見えます。

正しい比較、正しい検討ののちMクリップを将来、患者さんに有益な場面でのみ使う、これがあるべき姿です。

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患者さんにおかれましては、将来Mクリップが使える時代になったときに、しっかり治療成績を聴いて、正しい選択をされ、元気に永く暮らして頂けますようお願いいたします。

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メモ: エリザベス・テイラーさんのお話: 20世紀を代表する大女優と言われるテイラーさんはこのMクリップの治療を受けておられました。残念ながらあまり長くは生きられませんでした。その紹介記事とコメントです。

 

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米田正始   医誠会病院スーパーバイザー 仁泉会病院心臓外科部長
医学博士 心臓血管外科専門医 心臓血管外科指導医
元・京都大学医学部教授
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