◾️僧帽弁形成術とは：
僧帽弁を修理することで元どおりきちんと開閉するようにする手術です。これは弁を切り取り、人工弁で取り替える僧帽弁置換術の対極にある治療法としてよく語られます。
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僧帽弁閉鎖不全症つまり弁逆流への手術には僧帽弁形成術が第一選択となります（事例１）。日本循環器学会のガイドラインでも、僧帽弁形成術は症状がない患者さんにさえメリットがあり形成する力のある施設では手術適応あり(つまりオペする意義がある)とされています。
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◾️僧帽弁形成術の方法
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僧帽弁閉鎖不全症(血液の逆流のため心臓が無理をします)の原因やパタンを踏まえて適切な手術手技を組み立てて行くことが大切です。
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僧帽弁形成術では患者さん自身の弁をいろんなテクニックを用いて修復します。
たとえば四角切除、
三角切除、
エッジ接合（アルフィエリ法）、
ゴアテックスの人工腱索や
ダクロンの硬性リングや軟性リングなど、
Sliding plasty (スライド形成）、
ペリエ法、
それらを組み合わせた砂時計法またはバタフライ法、
自己心膜などのパッチで悪いところを取り換えたり補てんする方法、
マジックスーチャー(魔法の糸)、
ある種の僧帽弁では乳頭筋の接合や吊り上げ
などなどがあります。
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◾️僧帽弁形成術のメリットは
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僧帽弁形成術では人工弁を使わずにすみますので、人工弁にまつわる問題が回避できます。例えば脳梗塞や脳出血、怪我などの場合の出血多量などですね。
ワーファリン(血栓予防のためのお薬で出血などの弱点があります)が不要になったり、弁が長持ちしやすいため将来の再手術が避けやすくなるなどのメリットがあります。
ワーファリンが避けられるというのは安全上も生活の質でも大きな意義があります。僧帽弁形成術の大きな利点です。
◾️私たちの僧帽弁形成術は
私達は前尖病変、交連部病変やバーロー症候群など(瘤化しきれいに作動しづらくなります)などの複雑な僧帽弁形成術も積極的に行っています。
そして僧帽弁閉鎖不全症の患者さんの殆どが弁形成術で元気になっておられます
（事例： やや複雑な僧帽弁形成）かつては複雑形成と言われましたが現在は標準術式のひとつでしょう
（事例：複雑弁形成その２）。
かつて難易度が比較的高いといわれた交連部（弁のヒンジの部分）での僧帽弁形成術もほぼ100％近い安定した成績を出せるようになっています。
（事例：交連部形成１、やや複雑な形成できれいに治りました）
（事例：交連部形成２、これはシンプルかつ確実な実績ある方法で治しました）
同様にマルファン症候群の患者さんで腱索が軒並み伸びて壊れている場合も修復できるようになりました
（事例： 前尖の完全逸脱を形成したマルファン症候群の患者さん）。
海外で修行のあと日本国内での
４００例以上の僧帽弁形成術の経験のなかで、高齢の方や最近では激しいスポーツマンや近い将来妊娠・出産希望の若い患者さんが来院されることも増えました。
僧帽弁形成術が成功することは、妊娠・出産ができるという意味になり、仕事やスポーツに存分に打ち込めるということでもあり、心臓外科医の極めて重要な貢献と思います。
（事例： 僧帽弁形成術で妊娠可能となったマルファン症候群の患者さん）
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◾️僧帽弁形成術の再手術とは
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この数年間は他の病院で僧帽弁形成術を受けたが、逆流が治らないので何とかしてくださいという、再手術タイプの患者さんも増えました。
一度弁形成術を受けておられる患者さんの弁を治すのは、けっこう難しい場合があります。
というのはすでにある程度以上、弁が切除され、弁輪もかなり小さくなっていて、治す方法が限定されるからです。
この場合はリウマチ性弁膜症への僧帽弁形成術の経験を活かし、自己心膜などをもちいて弁の不足分を補って形成を完遂するようにしています。
また私たちのお家芸とも言えるゴアテックス糸を用いた腱索の多数連続再建で逸脱をきれいに直すことが役立ちます。
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◾️僧帽弁形成術が役立つ時
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僧帽弁形成術によって格闘技を含めた激しいスポーツや危険な職業への復帰も可能となりました。（事例４）
若い患者さんで先天性の僧帽弁閉鎖不全症が悪化して妊娠希望して僧帽弁形成術を受けられるというケースも少なくありません。
弁形成術によってこそ患者さんの希望が叶えられるため、私たちもあらゆるノウハウを駆使してこれを完遂するよう頑張っています。
(事例 先天性僧帽弁閉鎖不全症)
（事例 先天性僧帽弁閉鎖不全症・クレフトとバーロー症候群）
僧帽弁閉鎖不全症には心房細動が合併することがよくあります。年月が経っていると左房が巨大化して心房細動を治すためのカテーテルアブレーションやメイズ手術の歯が立たなくなることもあります。そうした場合にも弁形成の良さを活かすのが私たちが考案した心房縮小メイズ手術です。（事例：僧帽弁閉鎖不全症と巨大左房）
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そしてこの10年以上実績を積んできたミックス(MICS)つまり骨を切らず、小さい目立たない傷跡で行う僧帽弁形成術ですね。私たちは複雑弁形成を含めてほとんどの患者さんでこのMICSができています。
こうした方法も含めて僧帽弁形成術は今なお進化を続けています。
メモ1：僧帽弁形成術のルーツはパリのカーパンチエ Alain Carpentier先生にあります(写真右)。
旧フランス領のアルジェリアからの患者さんがパリに多数来られました。しかし弁置換術を行うとアルジェリアに帰ればワーファリンのコントロールがうまくできません。これでは危険という状況から1970年代に僧帽弁形成術は生まれました。
まず四角切除や弁輪形成が確立しました。
術後心機能の良さから注目を集め、スペインのデュランCarlos Duran先生(写真左、見たとおりの温厚な先生です)が柔軟リングなどで僧帽弁形成術を発展させられました。
その後1980年代後半からトロントの我が恩師デービッド Tirone E. David先生（写真右）やクリーブランドのコスグルーブ Delos Cosgrove先生らが活躍しました。
ゴアテックス人工腱索がフレーター Robert Frater先生らの努力で開発されたのもこの頃です。
さらにライプチヒの Frederich Mohr先生やニューヨークの David Adams先生（写真左）らが 改良を加えて現在に至ります。
もちろんその間に多数の優れた先生方がさまざまな改良や検討を重ねられ、僧帽弁形成術は磨かれて行きました。
私は1980年代後半から1990年代前半にかけてDavid先生に6年半かけて本場の僧帽弁形成術を教えて戴きましたが、その後上記のどの先生にもお世話になり、心臓外科の歴史の一部を見せて頂いたような気がします。
メモ2： 僧帽弁閉鎖不全症にたいする僧帽弁形成術などの日米ガイドラインはこちら
◆ 患者さんの想い出（１）：
僧帽弁形成術でもいろんな想い出があります。かつて京大病院で奉職していたころ、近くの総合病院から感染性心内膜炎の２０代女性が搬送されて来ました。今から10年以上もまえのことです。
将来妊娠・出産を希望しておられるため絶対弁形成が必要でした。
しかし弁の破壊が強く、全体に壊れているといった、困った状態でした。
前尖も後尖も、それぞれ数か所で壊れ、腱索も複数個所で切れており、しかもまだ感染つまりばい菌がそこについている所見もありました。
感染組織を切除してきれいな組織だけにしてから僧帽弁形成術するのが原則ですが、それでは弁があまり残らなくなるという状況でした。
しかし入念に感染組織を必要最小限切除し、残せる組織は残し、ひとつ一つ再建し、不足するところは自己心膜パッチで補修しました。
僧帽弁形成術の仕上げに使うリン
グもばい菌に負けないような工夫を凝らしました。
結局弁はきれいに蘇りました。
患者さんも私たちも同じ目標と同じレベルの熱い想い、執念と言っても過言ではないほどの気合をいれて手術した結果です。
ひとりの女性のみならず、そのご家族や人生までを左右する大勝負を任されたこと、光栄なことでした。
冷や汗がいつしかうれし涙になっていたと思います。
僧帽弁形成術の重要さや達成感をあらためて教えてくれた一例でもありました。
◆患者さんの想い出（２）：
Bさんは80代前半の男性です。感染性心内膜炎（IE）のため来院されました。
直径1㎝ほどの腫瘤が僧帽弁後尖について動いており、今にもちぎれて飛びそうなこと、そして急性僧帽弁閉鎖不全症を併発して心不全が強いため緊急手術になりました。
手術では感染した後尖のP2（中ほどの部分）と呼ばれる部位をすべて切除し、その周囲はきれいなことを確認して僧帽弁形成術で仕上げました。
三尖弁も形成術を行い、慢性の心房細動があっためメイズ手術を行いました。
術後経過は良好で僧帽弁形成術の良さを実感するものでした。
しばし抗生物質でばい菌をゼロにし、それからお元気に退院されました。
僧帽弁形成術は若い患者さんにはもちろんのこと、高齢の患者さんにも大きなメリットがあります。
しかしご高齢の場合は体力に限界があるため、短時間で一発で決める必要があり、経験豊富な腕で行うことが肝要です。
それとBさんのように活動性つまりまだばい菌がいる感染性心内膜炎（IE）ではなるべく人工弁を入れたくありません。
人工弁には抵抗力がないからです。
この意味でも僧帽弁形成術は役に立ったものと思います。
Bさん、また外来でお元気なお顔を見せて下さい。
◆患者さんの想い出３：
Cさんは30代前半
の男性で薬剤師さんです。僧帽弁閉鎖不全症のため私の外来へ来られました。
職業柄、弁膜症をよく勉強しておられ、熟慮の末、病院を選んで来られました。
お若いご年齢と僧帽弁閉鎖不全症のため、僧帽弁形成術を行いました。
手術中、弁を見てみると予想以上に変化が強く、複雑弁形成になりました。
後尖のP2（中ほどの部位）とP3（向かってやや右側のところ）と呼ばれる部分が広範に逸脱し、前尖のA2とA3も逸脱していました。
それぞれを三角切除と多数（10本）のゴアテックス人工腱索を立ててなおしました。
三尖弁形成術とメイズ手術も行い万全を期しました。
術後経過は良好でまもなくお元気に退院して行かれました。
Cさ
んが当初紹介して受診された病院を離れるのには大変な勇気と決断が必要だったものと拝察します。
しかし僧帽弁形成術のエキスパートを探してそうされた結果、複雑弁形成で逆流はきれいに止まりました。
退院のころ、そうしたお話になり私もジーンと来てしまいました。
今後は元気に仕事やスポーツを楽しんで下さい。
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米田正始 医誠会病院スーパーバイザー 仁泉会病院心臓外科部長
医学博士 心臓血管外科専門医 心臓血管外科指導医
元・京都大学医学部教授
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