胸部大動脈瘤の中には単純な一か所の瘤から、複数のあるいは広範囲の瘤もあり、その患者さんに応じたベストな治療法、手術法が大切です。
心臓血管手術のなかでもやや大きめのものになりますので、十分な考察と戦略が求められます。
近年のステントグラフト（略称EVAR、胸部の場合はTEVAR）はこうした治療にも役立つことが多くあります。
ステントグラフト単独で、あるいは心臓血管手術と併用（いわゆるハイブリッド治療）で、あるいは手術単独で、などの中からその患者さんにとってベストのものを選ぶ時代になりました。
患者さんは７９歳男性で、高血圧症をはじめ、さまざまな生活習慣病をお持ちでした。
弓部大動脈瘤と下行大動脈瘤のため手術が必要という判断になりましたが、近くの病院の小さいチームでは不安と私の外来へ来られました。
たしかに弓部大動脈瘤が大きくなり、瘤が二段になって危険な所見でしたし、下行大動脈瘤も長くは無視できない状態でした。さらに腹部にも小さい大動脈瘤がありました。
かつてはこうした瘤は、患者さんの年齢や体力などを考慮して、必要なら一気に全部を人工血管で置き換えるなどして治したものですが、患者さんの体への負担は少なくありません。
とくに７９歳の比較的ご高齢の患者さんではその負担は無視できません。
そこでまず弓部大動脈全置換術を前からのアプローチで行いました。
これはすでに確立した安全な方法、選択的脳灌流という方法をもちいて、脳を守っている間に下行大動脈に人工血管をつなぎ、全身の血流再開ののち、上行大動脈を人工血管でつなぎ、最後に弓部大動脈３分枝を上記の人工血管と連結すれば完成です。
これによって２５℃程度の中等度の低体温で手術ができ、止血にもあまり時間がかからず、体への負担も小さくすみました。
もう少し体温を上げれば、さらにスピードアップが図れるのですが、選択的脳灌流の最中の脊髄保護を確実にするために、私たちはあまり温度を上げ過ぎないようにしています。
そのおかげか、手術で脊髄などがやられたことはありません。
術後経過は順調で、術後2週間を待たずに元気に退院されました。
術後3か月経って安定したところで、こんどはステントグラフトで下行大動脈から２つめの瘤、さらに上記の手術でつけた人工血管までをすべて内張りをつけるように治しました。
こうすることで創を一か所にとどめ、出血や苦痛もより少ない状態で手術が完成しました。
手術からまる2年がたち、お元気に暮らしておられます。
腹部にも大動脈瘤ができており、現在直径44mmのため経過観察しています。
将来必要が生じればそれもなるべくステントグラフトEVARで治したく思っています。
高齢化社会を迎えて、広範囲の胸部大動脈瘤も増える傾向にあります。
ステントグラフトのうまい活用で、こうした患者さんの心臓血管手術成功率を上げ、さらに体の負担を減らすことでより早い社会復帰を促すように工夫しています。
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執筆：米田 正始
福田総合病院心臓センター長 仁泉会病院心臓外科部長
医学博士 心臓血管外科専門医 心臓血管外科指導医
元・京都大学医学部教授
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