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胸部大動脈瘤の中には単純な一か所の瘤から、複数のあるいは広範囲の瘤もあり、その患者さんに応じたベストな治療法、手術法が大切です。

心臓血管手術のなかでもやや大きめのものになりますので、十分な考察と戦略が求められます。

近年のステントグラフト（略称EVAR、胸部の場合はTEVAR）はこうした治療にも役立つことが多くあります。

ステントグラフト単独で、あるいは心臓血管手術と併用（いわゆるハイブリッド治療）で、あるいは手術単独で、などの中からその患者さんにとってベストのものを選ぶ時代になりました。

患者さんは７９歳男性で、高血圧症をはじめ、さまざまな生活習慣病をお持ちでした。

弓部大動脈瘤と下行大動脈瘤のため手術が必要という判断になりましたが、近くの病院の小さいチームでは不安と私の外来へ来られました。

たしかに弓部大動脈瘤が大きくなり、瘤が二段になって危険な所見でしたし、下行大動脈瘤も長くは無視できない状態でした。さらに腹部にも小さい大動脈瘤がありました。

かつてはこうした瘤は、患者さんの年齢や体力などを考慮して、必要なら一気に全部を人工血管で置き換えるなどして治したものですが、患者さんの体への負担は少なくありません。

とくに７９歳の比較的ご高齢の患者さんではその負担は無視できません。

そこでまず弓部大動脈全置換術を前からのアプローチで行いました。

これはすでに確立した安全な方法、選択的脳灌流という方法をもちいて、脳を守っている間に下行大動脈に人工血管をつなぎ、全身の血流再開ののち、上行大動脈を人工血管でつなぎ、最後に弓部大動脈３分枝を上記の人工血管と連結すれば完成です。

これによって２５℃程度の中等度の低体温で手術ができ、止血にもあまり時間がかからず、体への負担も小さくすみました。

もう少し体温を上げれば、さらにスピードアップが図れるのですが、選択的脳灌流の最中の脊髄保護を確実にするために、私たちはあまり温度を上げ過ぎないようにしています。

そのおかげか、手術で脊髄などがやられたことはありません。

術後経過は順調で、術後2週間を待たずに元気に退院されました。

術後3か月経って安定したところで、こんどはステントグラフトで下行大動脈から２つめの瘤、さらに上記の手術でつけた人工血管までをすべて内張りをつけるように治しました。

こうすることで創を一か所にとどめ、出血や苦痛もより少ない状態で手術が完成しました。

手術からまる2年がたち、お元気に暮らしておられます。

腹部にも大動脈瘤ができており、現在直径44mmのため経過観察しています。

将来必要が生じればそれもなるべくステントグラフトEVARで治したく思っています。

高齢化社会を迎えて、広範囲の胸部大動脈瘤も増える傾向にあります。

ステントグラフトのうまい活用で、こうした患者さんの心臓血管手術成功率を上げ、さらに体の負担を減らすことでより早い社会復帰を促すように工夫しています。

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ステントグラフト（略称EVAR、TEVAR)は比較的あたらしい治療法ですが、近年さまざまな展開があります。

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たとえば手術単独でもステントグラフト単独でも治せない、

あるい は危険性が高すぎる末期重症患者さんとくに胸腹部大動脈瘤 なかでも破裂性のものに対して、

外科手術とステントグラフ ト（EVAR）を組み合わせたハイブリッド治療 を開始しました。前任地にて2004年から開始しています。

当時はあまりにも斬新すぎて学会で発表しても皆さん唖然としておられ、質問も反論さえもでなかったのを覚えています。

認められなくても良い、患者さんが元気になればそれでよいと開き直っていました。

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京大病院時代には６人の絶体絶命、超重症の患者さんをいずれも生還させています。

今後の強力な救命手段になるで しょう（手術事例 ３）。

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またハイブリッド治療は胸部大動脈瘤でも活躍することが増え、

たとえば上記のようにエレファントトランクの安定化に活用することもありますし、

胸部大動脈を全部取り替える必要がある患者さんでは体の前からアプ ローチし、

上行大動脈と弓部大動脈を人工血管で治し、

下行大動脈以下はステントグラフト（TEVAR）で治すことで

手術侵襲つまり体への負担を軽くし、安全性を高めることができます。

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左図は大動脈基部拡張に対してデービッド手術（自己弁温存式基部再建）を施行したときに、併せて弓部大動脈の３本の枝にバイパスをつけた（デブランチと呼びます）ものです。

マルファン症候群の患者さんなどにこうした方法を用いることで、将来弓部大動脈が悪くなっても簡単にステントグラフト（TEVAR)が追加でき、胸の正中切開が不要となるのです。患者さんのリスクや苦痛を減らし、精神的ストレスを減らすのに役立っています。

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将来のステントグラフトは右図のような形で追加でき、それによって弓部大動脈あるいはそれ以遠の大動脈も守りやすくなります。

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このようにハイブリッド治療では外科手術とステントグラフトの特長を活かすようにしています。

弓部大動脈と下行大動脈さらに胸腹部大動脈、腹部大動脈との間にも同様の工夫ができるようになりました。

何度も手術したり、２つ３つ分の大きな手術をするといくらうまくやっても死亡率が多少とも上がります。

あるいは死亡しなくても、脊髄マヒなどの合併症が起こることもあります。

そうしたことをできるだけ避けるため、ハイブリッド治療を進化させているのです。

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ステントグラフト（EVAR）を活用したハイブリッド治療はハートチーム時代にふさわしい優れた方法です。

うまく活用すれば患者さんにとってはメリットが多く、 喜ばれています。

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＜手術前＞ 77歳女性、胸腹部大動脈瘤の破裂で重篤な状態で他病院からのご紹介で来院されました

全身の衰弱で状態が悪く、通常の手術は難しいということでステントグラフト（EVAR）と従来型手術を組み合わせたハイブリッド治療を選択しました。

つまり腹部大動脈の重要な枝たとえば腎臓へ行く動脈や胃腸・肝臓へ行く動脈をバイパスし温存したうえで、大動脈にステントグラフトEVARを入れて瘤をつぶすようにしたわけです。

腹部血管のバイパス手術は腹部大動脈瘤手術に準じたリスク、つまりかなり低いリスクで安全に行えますし、

その後であればステントグラフトEVARで大動脈瘤を細くしてもそう危険ではありません。

手術もステントグラフトEVARも順調に行えました。

＜手術後＞

超重症の患者さんでしたが、

ハイブリッド手術の低侵襲性つまり体への負担が軽かったおかげで、元気に退院されました。

胸腹部大動脈瘤へのステントグラフト（EVAR）治療に先立ち、

 腹部動脈にバイパスをつけて内臓が守られるようにしたのが画像にて見ることができます（矢印１）。

これでステントグラフトEVARが遠慮なく力を発揮できます（矢印２）。

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