Pocket

二尖弁大動脈弁は年齢とともに壊れやすく、弁尖（弁のひらひらと開閉する部分）が硬く狭くなって大動脈弁狭窄症になったり、弁尖が落ち込んで逆流が発生し大動脈弁閉鎖不全症になることが少なくありません。

さらに逆流をそのままにしておくと次第に心臓の筋肉が変性し、拡張型心筋症になりかねません。

二尖弁の場合は上行大動脈や大動脈基部が構造的に弱く、拡張して瘤になることがあります。

これらを考えて短期的かつ長期的な計画のもとで、手術や治療を組み立てる必要があります。

患者さんは39歳男性、二尖弁による大動脈弁狭窄症兼閉鎖不全症（ASR）そして上行大動脈瘤のため米田正始の外来へ遠方から来られました。

長い間のASR（左図、弁が硬く分厚くなりあまり開きません）のためか、左室の直径(LVDｄ)73mmと高度に拡張し、駆出率も30%と低下していました。

心不全のため僧帽弁閉鎖不全症も中等度まで合併していました（下右図）。

つまり二次的 に拡張型心筋症にまで悪化していたわけです。

患者さんのお母様がエホバの証人の信者さんで、母親の気持ちに沿いたいという希望を出されましたので、極力無輸血という方向で手術と治療を進めました。

胸骨正中切開・心膜切開でアプローチしました。(術中写真工事中)

体外循環・大動脈遮断下に上行大動脈を横切開しました。

大動脈弁は左冠尖LCCと右冠尖RCCが一体化した二尖弁でした。肥厚硬化が顕著で、石灰化も中等度みられました。

現在でしたら自己心膜による大動脈弁再建を行うところですが、当時はまだ検討中であったため、この患者さんには人工弁を入れることにしました。

弁および石灰をすべて切除しました。

ここで機械弁（On-X弁）縫着しました。この弁は機械弁ですが、背丈を高くすることで血流速を上げ、血栓ができにくい構造になっており、将来ワーファリンが不要または減量できる可能性があります。

上行大動脈を2層に閉鎖し、大動脈遮断を解除しました。

体外循環からの離脱はカテコラミン（強心剤）なしで容易でした。

上行大動脈は50mmに達するほど拡張し、事実上の動脈瘤でした。

通常は上行大動脈置換術を行うのですが、上記のように患者さんのたっての希望で無輸血を確実に達成するためにラッピングを行うことにしました。ラッピングでしたら針穴出血もありませんし、ポンプ時間を短縮することで出血傾向も軽くなります。

上行大動脈を周囲組織から剥離し、ヘマシールド人工血管でラッピングし、軽く締め付ける形で径を35mm程度まで小さくし、人工血管を固定しました。上行大動脈のほぼ全域を覆うことができました。

経食エコーに良好な大動脈弁機能と心機能を確認しました。

入念な止血ののち、余裕をもって無輸血で心臓手術を完了しました。

術後経過は順調で、血行動態安定し出血も少なく、術当夜、抜管し、術翌朝一般病棟へ戻られました。

術後10日目に元気に退院されました。

すでに心臓は格段に小さくきれいな姿になっています。（下右図）

手術前は心機能の低下が著明でしたが、

術後1年で左室の直径(LVDｄ)49.5mm、駆出率42%まで回復しておられます。

僧帽弁閉鎖不全症もほぼ消えるほとに改善していました。

ラッピングした上行大動脈も直径45mmで安定しています。

これからお元気に親孝行に励んで頂ければと思います。

心臓手術のご相談はこちら

患者さんからのお便りはこちら

Pocket

Pocket

急性大動脈解離はとつぜん、それもいのちにかかわる状態となる病気です。上行大動脈がやられるA型とやられないB型があり、A型では超緊急手術が患者さんを救います。心タンポナーデつまり血液が心臓の周りに貯まって圧迫したり、この方のように大動脈弁閉鎖不全症を合併すると一層急ぎます。

その病院の足腰の強さや基本姿勢が問われる病気ともいえます。

ハートセンターはまさにこうした病気の患者さんを救うために存在しているような病院で、社会にお役に立てればと念じています。

患者さんは79歳女性で、高血圧と高脂血症で近くの医院に通院しておられました。

とつぜんの胸痛で、当院へ搬送されて来ました。いそいで診断確定し、ただちに手術となりました。

手術室の準備ができ次第、患者さんを搬送し全身麻酔を導入しました。

血行動態は頻脈でプレショック状態でしたので、解離のためタンポナーデが発生しているものと考え、急遽オペ開始しました。

この時点でアニソコリア（左右の瞳孔サイズが違うこと）があり強い脳虚血の懸念がありました。早く手術しないと脳死になる恐れが迫っています。

急いで心膜を切開しますと暗赤色の血液が噴出しタンポナーデ状態であることが確認されました。

左写真でソーセージのように赤く見えているのが上行大動脈です。

突然高血圧になって大動脈が破裂しないよう、血圧が徐々に上がるよう血液とクロット（血の塊り）を心のうからゆっくり吸引し血行動態は安定しました。

写真上右は上行大動脈の解離を、写真左は解離した上行大動脈―近位弓部大動脈の外観を示します。

左大腿動脈送血、上下大静脈脱血管にて体外循環を開始しました。

全身を約20℃まで冷却しつつ、頭部は氷嚢で追加冷却し、かつバルビタール等で脳保護に努めました。

体温が20℃になったところで循環停止し、上行大動脈を横切開しました。

最近は28℃程度でより迅速に自然に治すことが増えましたが、この患者さんのように脳保護が大切なときには有用な方法かも知れません。

解離腔には暗赤色のクロットが見られ、これを摘除しました。

内膜は上行大動脈遠位部の内側(主肺動脈側)に亀裂があり、これがエントリーと考えました(写真上左、ハサミの先端やや左側の部位が亀裂です)。

上行大動脈を切除し近位弓部大動脈を露出したところで、GRFグルーをもちいて、近位弓部大動脈の断端を補強しました(写真右)。

ダクロンフェルトストリップを用いて

ヘマシールド人工血管１分枝付き26ｍｍを近位弓部大動脈に縫合しました(写真左)。

現在はさらに高性能の人工血管で一段と出血が減っています。

十分なエア抜きののち、２４分で体外循 環を再開し、復温に入りました(写真下右)。
縫合部の止血を確認・補強後、上行大動脈基部をトリミングし、

大動脈基部には弁のなかほどのレベルまで解離があったため、

GRFグルーで内膜と外膜を固定しました(写真左)。

さらに ３つの交連部を内外のフェルト付き糸でリベットを打つように固定し、

再解離しにくく、またＡＲの発生を抑えるようにしました(写真右)。
上記人工血管の反対側を大動脈基部と縫合しました。

110分で大動脈遮断を解除しました。入念な止血とエア抜きののち、体外循環を離脱しました。

離脱は容易でした。

写真左は近位弓部大動脈人工血管置換術後の外観を示します。
経食エコーにてＡ弁と左室の機能良好を確認しました。

入念な止血ののち手術を完了しました。

麻酔導入のころに見られた瞳孔不同は体外循環再開後は正常化し安定しました。

術後経過はまずまず順調で、出血も治まり、術翌日朝に抜管いたしました。

神経学的にも明からな異常はありません。

術後経過は良好で、年齢とリハビリをじっくり行い、手術後3週間で元気に退院されました。

その1年半後、息切れのため米田の外来へこられ、右冠動脈の狭窄が判明、カテーテルによるPCI治療で軽快しました。

大動脈の術後4年が経ちますが、お元気にしておられます。かつての緊急手術の甲斐があったと喜んでいます。もはや急性大動脈解離でいのちを落としてはもったいないと思います。

大動脈解離の手術のページへもどる

大動脈弁形成術のページへ

心臓手術のお問い合わせは こちらへ

患者さんからのお便りのページへ

Pocket

Pocket

急性大動脈解離は大動脈の壁が内外に裂けておこる病気です。

このなかでスタンフォード分類A型とよばれる上行大動脈が解離するタイプは緊急で手術しなければ発症2日間で患者さんの約半数が亡くなるという大変な病気です。

慣れたチームなら緊急手術することで 95%以上の確率で治すことができ、的確な治療がいかに大切かがわかる病気です。

以下の事例は57歳女性で、急性大動脈解離(スタンフォードA型)に大動脈弁閉鎖不全症を合併し、危険な状態になっていたため近くの病院から緊急搬送されました。

手術にて心膜を切開したところ、心のう内には血液はありませんでした（左図）。

上行大動脈が解離して太くなり、かつ表面が赤黒くなり破れる寸前の状態であることがわかります。

手術開始直前の血圧低下はおそらく解離した上行大動脈がSVCを圧迫していたためと推察しました。

解離は弓部大動脈から大動脈基部近くまで見られました。

体外循環を開始しました。体温が21℃まで低下したところで循環停止としました。

上行大動脈を横切開しました(右図)。

エントリーらしいものを切開部付近に認めた以外は末梢側・中枢側とも内膜は大丈夫でした。

上行大動脈遠位部を近位弓部大動脈まで切除し、

外膜と内膜をGRF糊（のり）で固めたあと（写真左）、

ダクロンヘマシールド人工血管24mmを吻合しました（写真下右）。 

エア抜きののち、22分で循環停止を完了し、通常の体外循環に復しました。

吻合部の止血確認・補強ののち、大動脈基部を剥離・トリミングしました。

大動脈基部は無冠尖NCCと右冠尖RCCを中心に解離していたため、GRF糊を用いて解離部を固定し、さらに各交連部をすべて吊り上げ固定して解離やARの進展を防ぐようにしました（写真左）。

その 上で上記のダクロン人工血管を縫合しました（写真下右）。

 63分で大動脈遮断を解除し、105分で体外循環を容易にカテコラミンなしで離脱しました。

十分な止 血ののち手術を明け方に終えました（写真左）。

術後経過は順調で、手術翌日には集中治療室を元気に退室され、10日後には退院されました。

手術から4年経つ現在も、ときどき定期健診のため外来へ来られます。

お元気なお顔を拝見するたびに、急性解離は患者さんが生きているうちに熟練チームでしっかり治すことが大切と実感します。

大動脈解離のページにもどる

心臓手術のお問い合わせはこちらへ

患者さんからのお便りのページへ

Pocket

Pocket

最終更新日 2020年2月25日

.

◼️上行大動脈の石灰化は危険信号

.

大動脈とくに上行大動脈の石灰化は心臓外科医にとって頭痛の種でした。

というのは心臓手術を行うときに、上行大動脈を遮断する必要があり、もし大動脈の石灰化がそこにあれば、石灰は割れて飛び散るおそれがあるからです。飛び散れば、もしそれが脳に流れていけば、脳卒中とくに脳梗塞になるのです。

そうなるとせっかく心臓をきれいに治しても手術は空しいものになってしまいます。

これまでそうした患者さんに対してはいくつかの対策を立てて、それなりに対処して来ました。しかしそれぞれ弱点があり、私たちは満足していませんでした。

.

◼️これまでの石灰化大動脈に対する対策は

.

１．大動脈を遮断せず、心臓をVFつまり心室細動の状態にして素早く手術を行う

２．およそ22度前後の低体温にして、短時間の循環停止のもと、上行大動脈を人工血管で置換し、それ以後はその人工血管を遮断する

の２つが主でした。

しかし１．は心臓の保護にやや弱く、とくに大動脈弁の手術には使えないという問題があります。

２．は本格的すぎて時間がややかかり過ぎ、患者さんのからだへの負担が大きいという問題がありました。

.

◼️上行大動脈石灰化に対する第三の対策は

.

これらの経験の中から、現在多用している方法は

３．体温を26－28℃程度まで下げておき、そこで一時循環を停止。ただちに大動脈を開けて内側にある内膜の硬いところをはぎとり、きれいに治してからすぐ大動脈を閉じて循環を再開する。

これなら１．や２．の欠点がかなり解消できます。

もちろん現在も、必要があり利点があれば１．や２．を活用することもあります。

さらに１．の発展型として、血液のカリウムを高くしてVFではなく心停止を誘導し、そこで心内操作を行うということもあります。これは主に僧帽弁操作と三尖弁操作に対してもちいます。１．と比べて心機能を守るというメリットが多いという印象です。

要はその患者さんにぴったりした方法を選んで活用するわけです。

上行大動脈の石灰化は基本的に治せる状態なのです。

.

弁膜症のトップページにもどる

大動脈疾患のトップページにもどる

お問い合わせはこちらへ

患者さんからのお便りのページへ

.

Pocket