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下行大動脈瘤の治療にはステントグラフト、略称EVAR（エーバー）をもちいて、なるべく切らずに治すようにしています。

その場合、足の付け根の動脈などから折りたたんだ人工血管を入れて、下行大動脈瘤まで進め、そこで瘤に内張りをつける形ですべて内側から直してしまいます。

そのため胸にはまったく創がつきません。

それによって痛みを減らし、より早い社会復帰や仕事復帰を図ることができます。

しかし、足の血管などが動脈硬化で壊れているなど、状況によってはその方法が使えないこともあります。

この患者さんは下行大動脈瘤の治療のため来院されました。

なるべくステントグラフトをと検討しましたが、血管が悪いため、外部の識者の先生にも検討していただき、通常の手術を行うほうが良いという判断となりました。

通常の手術では左胸を切って中へ入り、下行大動脈を人工血管で取り換えます。

その場合、ときおり脊髄神経がやられ、下半身がマヒになることが報告されています。

そこでさまざまな工夫を凝らし、脊髄保護にとくに力を入れて手術を行いました。

その結果、何も問題なく、順調に回復され、まもなくお元気に退院されました。

つぎのお手紙はその患者さんの奥様からのものです。

病院の御意見箱に入れて下さいました。

お役に立てて大変うれしく思います。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊患者さんからのお便り＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

他院で受診した時、医師から「あなたは手術しても車いすの生活になるよ」と言われ、主人と私はあまりのショックに目の前が真っ暗になりました。

そんな時、貴院を知り親切に対応して頂き藁をもすがる思いでやって参りました。

そして８／３０、最善の方法で手術をしていただき、心配していたマヒもなく、今日退院を迎えることができました。

米田先生をはじめ、北村先生、深谷先生、木村先生、手術に携わったすべての皆様に感謝の気持ちでいっぱいです。

そして明るく心が和むお世話をして下さった看護師さん、介護師さん、スタッフの皆様、本当にありがとうございました。皆さま優秀な方達ばかりです。

名古屋ハートセンターに出会えて本当に良かったです。

御意見箱へのご回答：　この度は退院、本当におめでとうございます。

そして、このような御意見が頂けて、ハートセンタースタッフにとって

これ以上嬉しいことはございません。お言葉を胸に、今後とも日々の業務に励んで参ります。

この度は、お褒めのお言葉、ありがとうございました。

米田、スタッフ一同

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胸部大動脈瘤の中には単純な一か所の瘤から、複数のあるいは広範囲の瘤もあり、その患者さんに応じたベストな治療法、手術法が大切です。

心臓血管手術のなかでもやや大きめのものになりますので、十分な考察と戦略が求められます。

近年のステントグラフト（略称EVAR、胸部の場合はTEVAR）はこうした治療にも役立つことが多くあります。

ステントグラフト単独で、あるいは心臓血管手術と併用（いわゆるハイブリッド治療）で、あるいは手術単独で、などの中からその患者さんにとってベストのものを選ぶ時代になりました。

患者さんは７９歳男性で、高血圧症をはじめ、さまざまな生活習慣病をお持ちでした。

弓部大動脈瘤と下行大動脈瘤のため手術が必要という判断になりましたが、近くの病院の小さいチームでは不安と私の外来へ来られました。

たしかに弓部大動脈瘤が大きくなり、瘤が二段になって危険な所見でしたし、下行大動脈瘤も長くは無視できない状態でした。さらに腹部にも小さい大動脈瘤がありました。

かつてはこうした瘤は、患者さんの年齢や体力などを考慮して、必要なら一気に全部を人工血管で置き換えるなどして治したものですが、患者さんの体への負担は少なくありません。

とくに７９歳の比較的ご高齢の患者さんではその負担は無視できません。

そこでまず弓部大動脈全置換術を前からのアプローチで行いました。

これはすでに確立した安全な方法、選択的脳灌流という方法をもちいて、脳を守っている間に下行大動脈に人工血管をつなぎ、全身の血流再開ののち、上行大動脈を人工血管でつなぎ、最後に弓部大動脈３分枝を上記の人工血管と連結すれば完成です。

これによって２５℃程度の中等度の低体温で手術ができ、止血にもあまり時間がかからず、体への負担も小さくすみました。

もう少し体温を上げれば、さらにスピードアップが図れるのですが、選択的脳灌流の最中の脊髄保護を確実にするために、私たちはあまり温度を上げ過ぎないようにしています。

そのおかげか、手術で脊髄などがやられたことはありません。

術後経過は順調で、術後2週間を待たずに元気に退院されました。

術後3か月経って安定したところで、こんどはステントグラフトで下行大動脈から２つめの瘤、さらに上記の手術でつけた人工血管までをすべて内張りをつけるように治しました。

こうすることで創を一か所にとどめ、出血や苦痛もより少ない状態で手術が完成しました。

手術からまる2年がたち、お元気に暮らしておられます。

腹部にも大動脈瘤ができており、現在直径44mmのため経過観察しています。

将来必要が生じればそれもなるべくステントグラフトEVARで治したく思っています。

高齢化社会を迎えて、広範囲の胸部大動脈瘤も増える傾向にあります。

ステントグラフトのうまい活用で、こうした患者さんの心臓血管手術成功率を上げ、さらに体の負担を減らすことでより早い社会復帰を促すように工夫しています。

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腹部大動脈瘤は直径5㎝にまで大きくなるか、６か月で５ｍｍ以上拡大すると何らかの手術が必要となります。腹痛や圧痛、背部痛あるいは塞栓症状などの症状があるときも同様です。

しかし心臓血管手術の場合、得られるメリットとよく比較検討することが大切です。欧米での腹部大動脈瘤手術の死亡率は2.7－5.8%と報告されています。日本ではもう少し低く１％程度でしょうか。私たちの経験では１％未満で、待機手術ならほぼゼロです。

手術が緊急になったり、高齢、腎不全、肝硬変、心臓や肺の病気などがあると死亡率は高くなります。

その一方、手術のリスクを下げるため、EVAR(ステントグラフト)は開発されました。

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欧米の主要な学会からのガイドラインは患者の状態に合わせたオーダーメイドな治療を勧めています。たとえば患者さんの年齢、リスクファクター、瘤の構造やサイズ、手術する外科医の経験量などが大切です。

全体としていえることは

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１．従来型の外科手術は手術が安全に行える若い患者さんによく勧められています

２．EVAR(ステントグラフト)は外科手術が危険でEVARに適した大動脈や瘤の形があるときに勧められます

３．EVARはそれに適した大動脈や瘤をもち、外科手術はそれほど危険ではないが長期間安定できないときに勧められます

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私たちの経験では、腹部大動脈瘤は確実に治せる病気になりました。そこで手遅れになることだけは避けて頂きたく考えています。

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腹部大動脈瘤に対するEVAR（ステントグラフト内挿術）治療は患者さんにやさしい治療法として人気がありますが、EVARに適した腹部大動脈瘤とそうでないものがあります。

この点、その患者さんの瘤の特徴を把握し、もっとも適した治療法を選ぶことが患者さんの安全と安心につながります。

 .

EVARに適した腹部大動脈瘤の特徴とは次のものがあります。

 .

１．中枢側のネックの長さが15ｍｍ以上あること。

腎動脈より足側の、正常の腹部大動脈の長さがこれだけあれば、EVARの中枢側はしっかりと固定されるわけです。

このとき、ネック部の大動脈に血栓や強い石灰化がないことが重要です。

 .

２．瘤のサイズ。正しくサイズとくに直径を測定することが大切です。

EVARが小さすぎても大きすぎても問題が起こることがあります。

大きすぎると大動脈ネックが拡張してしまうこともあります。

 .

ここまでの報告では動脈瘤があまり大きすぎるとEVAR(ステントグラフト)の成功率は下がる傾向がみられます。

ヨーロッパのレジストリー（登録）データEUROSTAR registryでは瘤の直径が6.5㎝以上では治療後のさまざまな問題たとえば術後合併症や死亡率あるいは遠隔期の破裂などが増えると報告されています。

 .

３．角度：　身体の縦の線と大動脈のネックか動脈瘤がなす角度が60度以上あるとEVARは入りにくくなったり、折れ曲がったり、漏れたり、あとでグラフトがずれていく恐れがあります。

 .

４．腸骨動脈つまり遠位側の状態：　腹部大動脈瘤の多くは遠位側の大動脈が瘤となっているため腸骨動脈で固定する必要があります。

この腸骨動脈が拡張したり、良い部分が短かったするとEVARは入れづらくなります。

 .

ときに総腸骨動脈が使えず、外腸骨動脈を使う場合がありますが、リークが起こりやすく注意や工夫が必要となります。

 .

５．大腿動脈：EVARは大腿動脈から挿入するために、その直径は８ｍｍは必要です。

大腿動脈が全体的に細かったり石灰化が強いとかなり困難となります。

必要に応じて後腹膜に剥離して腸骨動脈から入れることもあります。

 .

６．アクセサリー腎動脈： 患者さんの30%にアクセサリー腎動脈が見られます。

もしEVARがこれを閉塞させると腎梗塞になります。

 .

７．下腸間膜動脈：　腹部大動脈瘤の患者さんでは下腸間膜動脈がよく閉塞しています。

この場合はEVARを挿入しても問題ありません。

しかし下腸間膜動脈が開存し、かつ上腸間膜動脈に狭窄があれば、EVAR(ステントグラフト)が下腸間膜動脈を閉塞すると腸虚血となり危険です。

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腹部大動脈瘤に対するEVAR(右図)は

従来のお腹を切る手術治療と比べて患者さんに優しいという特長があります。

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しかしEVAR（ステントグラフト）は万能ではなく、

従来の手術のほうが優れている場合もあります。

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そこでEVARの特長を活かすためには、

一般論ではなく、

その患者さんにとってベストの選択をすることが大切となります。

 .

◆内外の学会のガイドラインは、

個々の患者さんの年齢やリスクファクターや大動脈などの形や状態、

さらに執刀医の力量などを勘案してその患者さんにベストの選択をするよう勧めています。

 .

従来型の外科手術は、治療法としては瘤をより完璧に治せるため、

若い患者さんに向いています。

また同じ腹部大動脈瘤でも、石灰化が顕著なタイプとか、

慢性大動脈解離（大動脈の壁が内外に裂ける病気です）など

EVARが適しないかたちの腹部大動脈瘤にも外科手術を勧めます。

一方、EVARは外科手術のリスクが高い患者さんで、

かつEVARを入れやすい形や状態の大動脈に向いているのです。

高齢者の方にはなるべくお勧めするようにしています。

 .

◆こうした患者さんではステントグラフトで治療直後の生存率は高くなるのですが、

そのメリットは１－４年で消えます。

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つまりその時点で外科手術と同程度のメリットとなるのです。

これは２年間の追跡をしたDREAM試験や４年間の調査をしたEVAR1試験などで示されています。

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EVARが患者さんにやさしい治療であることと、

従来型の外科手術が安定した長期成績をもつことの両方を物語る結果です。

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これらを勘案してその患者さんにぴったりの治療法を選ぶことが大切なわけです。

 .

◆DREAM試験では345人の腹部大動脈瘤の患者さんを調べました。

皆、直径５ｃｍかそれ以上の瘤サイズのある患者さんでした。

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その結果、治療直後の死亡率はEVARでは1.2％、

外科手術では4.6%とEVARが優れていました。

それが２年経つとどうでしょうか。

 .

生存率はEVAR 89.7%、外科手術89.6％と差はありません。

大動脈瘤がらみのトラブルを回避する率でもEVAR 83.1％、

外科手術80.6％とすでに有意差はありません。

一方、再治療を要する率は治療後９か月の時点でEVAR 11%、

外科手術4%と外科手術のほうが優れています。

 .

総合的にはEVARの外科手術に対する優位性は１年で消えるともいえるわけです。

DREAM試験だけでなく、同様の２つの研究でも同じ結果が得られています。

 .

◆1252名の患者さんでEVARと外科手術を比較したEVAR-1試験でも

同様の結果が示されています。

治療後30日での死亡率はEVAR 1.8%に対して

外科手術では4.3%と、EVARが優れています。

 .

しかし治療５年後ではどうでしょうか。

両者の間に差はありません。

しかもEVARでは長期間の合併症や再治療率は12.6％と、

外科手術の2.5%より劣っています。

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そのため費用の点でも長期的には外科手術のほうが優れているつまり安いという結果となりました。

 .

◆米国のMedicareデータベースで２万2830名の患者さんのデータを見てみましょう。

2001年から2004年の間にEVARか外科手術を受けた患者さんです。

治療直後の死亡率ではやはりEVARが優れており1.2%で、

外科手術の4.8%より良好です。

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しかし3－4年後の死亡率では両群にもはや差は見られませんでした。

さらに、合併症や瘤の再治療の率はEVAR 9.0%、

外科手術1.7%とEVARが劣っていました。

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ただし外科手術では開腹つまりお腹を開けることによる合併症（たとえば腸閉塞など）は9.7%と、

EVARの4.1%より劣っていました。

 .

◆このようにEVAR（ステントグラフト）は外科手術と比較すると、

患者さんに優しい治療ですが、まだ不完全治療という一面が否定できません。

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そこで外科手術が安全に行える患者さんで、

とくに将来が長い若い方の場合は外科手術のほうが有利なことが多々あるわけです。

 .

こうしたことを実際のデータを患者さん・ご家族と一緒に検討しながら、

そしてもちろん医療チームの側では多角的に検討しながら、

一番ぴったりとした治療法を選ぶことが、誰よりも患者さんのためになるわけです。

 .

なお今後の治療法の進歩により、このデータは年々変化して行くことも考えられます。

そこでつねに最新のデータを加味して勘案することも大切です。

 .

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腹部大動脈瘤に対するステントグラフト（略称EVAR）は

データの蓄積がある程度でき、

確立した治療法となりました。

といってもまだまだ未知の部分もあり、

これは従来型の手術が有利と判断できるものも少なくありません。

何でも手術とか何でもステントグラフトというのではなく、

内科とも相談してその患者さんに最適のものを選択するようにしています。

患者さんは５７歳男性です。

以前から胃潰瘍のため近くの病院に通っておられ、

半年前にフォローアップのＣＴにて

腹部大動脈瘤（ＡＡＡ）を指摘されました。

そこで手術の相談のため私たちのハートセンターへ来られました。

なお２０歳のころに虫垂炎の手術、

そして半年余り前に膀胱がんの手術を受けておられます。

ＣＴなどによる精密検査の結果、ステントグラフトの適応と判断しました。

そこで腹部大動脈の一部と

左右の腸骨動脈の一部を置換する形で

ステントグラフトを取り付けました。

術後経過は良好で

すぐ元気に歩行、

食事等ができるようになり、まもなく軽快退院されました。

術後2年が経ち、腹部大動脈瘤は徐々に縮小傾向にあり、良い傾向です。

お元気にしておられます。

ステントグラフトの予後は一般に良好と言われていますが、

中には瘤が小さくならないとか、

ときには瘤がまた拡大を始めたなどの報告が見られます。

注意深いフォローアップが大切と考えます。

なおこの患者さんの場合は瘤の血液は完全に閉ざされた形ですので、

予後は良いと考えられます。

ステントグラフト（EVAR）はこのように患者さんに優しい治療法です。

とくに腹部大動脈瘤や胸部では下行大動脈瘤（TEVAR）がベストの適応になりやすいです。

皮膚もほとんど切らずに治療ができ、

治療後まもなく食事も運動もできます。

今後さらに応用範囲が広がり発展することが期待されています。

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ステントグラフト（略称EVAR、TEVAR)は比較的あたらしい治療法ですが、近年さまざまな展開があります。

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たとえば手術単独でもステントグラフト単独でも治せない、

あるい は危険性が高すぎる末期重症患者さんとくに胸腹部大動脈瘤 なかでも破裂性のものに対して、

外科手術とステントグラフ ト（EVAR）を組み合わせたハイブリッド治療 を開始しました。前任地にて2004年から開始しています。

当時はあまりにも斬新すぎて学会で発表しても皆さん唖然としておられ、質問も反論さえもでなかったのを覚えています。

認められなくても良い、患者さんが元気になればそれでよいと開き直っていました。

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京大病院時代には６人の絶体絶命、超重症の患者さんをいずれも生還させています。

今後の強力な救命手段になるで しょう（手術事例 ３）。

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またハイブリッド治療は胸部大動脈瘤でも活躍することが増え、

たとえば上記のようにエレファントトランクの安定化に活用することもありますし、

胸部大動脈を全部取り替える必要がある患者さんでは体の前からアプ ローチし、

上行大動脈と弓部大動脈を人工血管で治し、

下行大動脈以下はステントグラフト（TEVAR）で治すことで

手術侵襲つまり体への負担を軽くし、安全性を高めることができます。

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左図は大動脈基部拡張に対してデービッド手術（自己弁温存式基部再建）を施行したときに、併せて弓部大動脈の３本の枝にバイパスをつけた（デブランチと呼びます）ものです。

マルファン症候群の患者さんなどにこうした方法を用いることで、将来弓部大動脈が悪くなっても簡単にステントグラフト（TEVAR)が追加でき、胸の正中切開が不要となるのです。患者さんのリスクや苦痛を減らし、精神的ストレスを減らすのに役立っています。

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将来のステントグラフトは右図のような形で追加でき、それによって弓部大動脈あるいはそれ以遠の大動脈も守りやすくなります。

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このようにハイブリッド治療では外科手術とステントグラフトの特長を活かすようにしています。

弓部大動脈と下行大動脈さらに胸腹部大動脈、腹部大動脈との間にも同様の工夫ができるようになりました。

何度も手術したり、２つ３つ分の大きな手術をするといくらうまくやっても死亡率が多少とも上がります。

あるいは死亡しなくても、脊髄マヒなどの合併症が起こることもあります。

そうしたことをできるだけ避けるため、ハイブリッド治療を進化させているのです。

 .

ステントグラフト（EVAR）を活用したハイブリッド治療はハートチーム時代にふさわしい優れた方法です。

うまく活用すれば患者さんにとってはメリットが多く、 喜ばれています。

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