自己心膜をもちいた大動脈弁再建術、そのコンセプト

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◾️大動脈弁形成術の進歩と限界

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大動脈弁形成術は進化を遂げつつあります。

これまでの二尖弁のための大動脈弁閉鎖不全症や狭窄症、心室中隔欠損症に合併する大動脈三尖弁での大動脈弁閉鎖不全症での弁形成の限界点が上がったように感じます。

 

A弁形成と再建シェーマ2しかし弁尖そのものが弁逆流のジェットを受けて変形し短縮しますと、弁形成できれいなかみ合わせを実現しても、かみ合わせが浅いため逆流が起こりやすくなる傾向があります。

そこで短縮した弁尖を自己心膜などで延長する術式を適宜行ってきました。

その弁尖延長術にも限界があり、弁尖の縫い代部分が薄く弱くなっているときには縫合線の安定度に懸念を残すこともありますし、二尖弁に弁尖延長をする場合は弁の狭窄が起こる懸念もあります。

二尖弁はもともと狭窄の傾向がある弁だからです。

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◾️弁形成が成立しない時に心膜弁再建

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そこでこうした大動脈弁形成術に限界があるときに限って、自己心膜をもちいた大動脈弁形成術(大動脈弁再建術)をもちいるようになりました。

この方法は自然の弁構造を再建するため弁形成術と呼べる一面をもちますが、同時に弁尖を取り換えるため弁置換術といえる面も併せ持ちます。

どちらの用語でも誤解を招く恐れがあるため、弁再建術と呼ぶのが適切と思います。

日本と韓国のノウハウを集めて自己心膜による大動脈弁再建手術を進めています自己心膜による大動脈弁再建術を導入するにあたってはこの領域のパイオニアといえる日本の尾崎先生と韓国のSong先生のご指導を頂きました。

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正確にはSong先生の方法は自己心膜ではなくウシ心膜をもちいますが、その方法論やコンセプトには共通部分が多くあります。

 

Song先生の方法はより総括的で、弁の直上の部分を固定し、必要に応じて弁の直下も固定し、長期間の安定化を図ります。

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尾崎先生の方法は自己心膜にこだわり、そのベスト部分を弁尖サイズに合わせて選択して用いるもので、エンジニアのような方法です。

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◾️自己心膜による弁再建の位置付け

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私の外来には全国から二尖弁の大動脈弁閉鎖不全症あるいは大動脈弁狭窄症の患者さんが来られ、中には大動脈三尖弁の方も少なからずおられます。その多くが50歳以下、なかでも20代30代が多いため、この自己心膜による大動脈弁再建術は弁形成術が成り立たないときにバックアップとしてお役にたてるでしょう。

というのはこの年齢層では生体弁は10年ともたないことが多く、とくに20代なかでも10代の若者や、妊娠出産される若い女性の場合は数年しかもたないこともあるからです。

同じ理由で慢性腎不全・血液透析の患者さんにも役に立つかも知れません。

 

この自己心膜による大動脈弁形成術(大動脈弁再建術)はまだこれから完成度を上げていく手術法です。

私たちはこの領域ではかつてステントレス大動脈弁の開発に、トロント総合病院(指導:Tirone E David デービッド教授)で関与していたため、かなりのノウハウの蓄積があります。たとえば大動脈壁や大動脈弁輪をどう使うか、どうすれば弁が自然の開き方・閉じ方をして長持ちしやすくなるか、などの生理学的研究なかでも大動脈弁のメカニクスを研究して来ましたので、それが役に立っています。

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◾️総合戦略、弁形成がベスト

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大動脈二尖弁や心室中隔欠損症がらみの大動脈弁閉鎖不全症の患者さんを始め、多くの大動脈弁疾患の患者さんたちに、これまでの大動脈弁形成術ー大動脈弁置換術という枠組みのなかに、自己心膜による大動脈弁形成術(大動脈弁再建術)という方法が入ったことで、今後福音がもたらされるかも知れません。

大動脈弁形成そのものも年々進化し、国際交流のおかげもあって、5年前にはきれいに治せなかった弁も今ならできる、といったケースが増えました。弁形成がベストですが、それに難がある場合に使う自己心膜弁の進歩とともに、患者さんへの恩恵は大きいものがあります。

ワーファリンなしで、元気に、スポーツや妊娠出産も安全にでき、かつながもちする、これがこの新しい心臓手術と治療体系の目指すところです。かなり実現に近づいてきていると思います。

ただし将来弁尖が壊れた時に再手術を回避するためには生体弁が実績あり、有利です。二尖弁の患者さんでも生体弁のあとならTAVIのバルブ・イン・バルブ(壊れた弁の中に新しい弁をカテーテルで入れる)はすでに認可されているからです。生体弁の良さも考慮してその患者さんに合った総合戦略を考えています。

 

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