弁膜症の中でリウマチ性は今なお少なくない病気です。
ご高齢の患者さんでは若いころにリウマチ熱にかかり、知らない間に治って、その際に弁が軽く壊れて、その後何十年の間に悪化するというパタンもありますし、地方ではまだ健診態勢が不十分なため見逃されることもあり、決して油断してはならない病気です。
患者さんは４０代半ばの女性です。沖縄から来て下さいました。
若いころにリウマチ熱の既往があります。
来院時は階段２階までは登れるもののそれ以上では息切れがしました。ときに下肢がむくむとのこと。
夜枕が低いときに息苦しくなり座ると楽になる、いわゆる起座呼吸が見られました。
心エコー図にて高度の僧帽弁閉鎖不全症と中等度の僧帽弁狭窄症がみとめられました。
僧帽弁は拡張期にドーム状の形を呈して開放制限があり、リウマチ性弁膜症の所見でした。
まだお若いご年齢からぜひ僧帽弁置換術ではなく 僧帽弁形成術を受けたいと希望して米田正始の外来へ来られました。
手術ではまず僧帽弁のヒンジの部分が癒合していて開かなくなっていたため、交連切開しました。右写真はその作業中のものです。
これで少し開きやすくなりました。
しかし後尖が硬くてあまり動きません（左写真）。弁として機能しないため、ここへ自己心膜パッチで十分なサイズになるように形成しました（右下写真）。
さらに後尖を支え る腱索という糸のような組織が硬く短くなっていたため、これらを切除しました。
後尖はかなり動くようになりましたので、
ここで弁形成用のリングを縫い付けました（左下写真）。
逆流試験をしますと、後尖の起き上がりがまだ不足しているため、硬い弁下組織をさらに切除し、徹底して弁機能を回復するようにしました。
その結果、後尖がきれいに起きて弁が正常に作動するようになりました。
ピオクタニン 色素をもちいたインクテストでも僧帽弁は十分なかみ合わせを持つことが示されました（右写真）。
術後経過は順調で術後10日目に元気に退院されました。
その後沖縄にて仕事を含めて普通に生活をしておられましたが、一度、感染性心内膜炎にかかられ、近くの病院で薬による治療を受け、全快されました。
術後１年経った外来でのエコー結果は良好でした。ごく軽い僧帽弁閉鎖不全症と同じく軽い狭窄症を認めますが、問題ない程度で、心機能も良好で左房の拡張も軽快していました。元気に暮らしておられます。
感染性心内膜炎は虫歯やけがなどでばい菌が体内に入ると起こることがあり、人工弁の場合はかなり治りにくいのですが、弁形成のあとなら人工弁の場合よりはかなり治しやすいことが知られています。
こうした意味でも弁形成ができて良かったと言えましょう。もちろんワーファリンは無しで行けますし。しかし今後のために感染の徹底予防策をさらにお話しし、安全を確保するようにしています。
学生時代に沖縄県立中部病院や沖縄徳洲会病院などで実習させていただき、沖縄好きの私としてはこうした形ででもお役に立ててうれしく思っています。
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執筆：米田 正始
福田総合病院心臓センター長 仁泉会病院心臓外科部長
医学博士 心臓血管外科専門医 心臓血管外科指導医
元・京都大学医学部教授
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