冠動脈疾患にたいするハイブリッド治療とは

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冠動脈疾患の治療法にはまず食事や運動による予防、軽症例にはお薬や生活指導、重症例になるとカテーテルによる冠動脈形成術(PCI)、さらに冠動脈バイパス術CABGなどがあります。最重症は補助循環(人工心臓)さらに心移植になってしまいます。

 

冠動脈バイパス手術の一例です

冠動脈バイパス手術の一例です

とくに重症例でカテーテル治療PCIと冠動脈バイパス術CABGのうまい使い分けが議論の対象になっています。

かつては重症例とくに左主幹部病変にはバイパス術という考えたが主流でしたが、その後PCIの進歩で一部の積極的な先生方は何でもPCIという時代もありました。

その後シンタックス研究(Syntax Trial)で冠動脈3枝病変の多くや左主幹部のある種のタイプにはバイパス手術が有利つまり長生きできることが証明され、時代は変わりました。ちょうどそのころ天皇陛下バイパス手術を受けられて、医療者でない一般の方々にもそのことは知られるようになりました。

この2つの治療法の長所短所をよく吟味してみますと次のようなことになります。

1.内胸動脈をLAD左冠動脈前下降枝にバイパスすることは絶対的な意義がある。これはPCIの追随をゆるさない世界である

 

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ステントの一例です。これが冠動脈の中に入ります

2.他の枝つまり右冠動脈や左冠動脈回旋枝の通常の病変ならPCIは有用。そしてPCIは侵襲の低さでは絶対優位。

これらを考慮すると、バイパス手術とPCIの良いところだけを選んで使う、いわばいいとこ取り治療が浮かび上がってきます。それが冠動脈病変におけるハイブリッド治療なのです。

ハイブリッド治療の代表例としては次のものがあります。

MIDCABミッドキャブ手術つまり左ミニ開胸で左内胸動脈を左前下降枝にオフポンプでつける。そののち他の枝はPCIで治療する。

その後、さまざまなケースに対して内科と外科で協力するようになり、いわゆるハートチームですね、さまざまな応用例が出てきました。

たとえばバイパス手術のあと弁膜症手術が必要となったとき、冠動脈はPCIで済ましておいて、外科は弁を治すとか(お便り86などをご参照ください)、

患者さんの仕事や生活の都合上、どうしてもポートアクセス手術を希望されるとき、弁膜症だけならそれはできますが、バイパス手術も同時に必要な場合、正中切開が必要となります。そんなときにPCIで冠動脈を治しておけば、ポートアクセスで弁を治すことに専念でき、患者さんも速やかに仕事復帰できます。

その他さまざまな応用があります。

冠動脈疾患以外でも、ハイブリッド治療は大動脈疾患における外科手術(人工血管置換術)とステントグラフトEVAR)の組み合わせなどの形も増えました。

あるいは拡張型心筋症に対して左室形成術僧帽弁形成術などの外科手術に加えてCRTやCRTDなどのカテーテル+ペースメーカー治療などですね。

これからはバイパス手術のあと何年も経って大動脈疾患が発生したときのTAVIなども役立つことでしょう。そもそも生体弁による弁置換のあと、10-20年経って弁が壊れたときにバルブインバルブというTAVIをやれば再手術が回避できます。

要は英知を結集して患者目線で最高の結果をもとめる、内科が偉いとか外科が立派だなどという偏狭な考え方をすてて、皆で頑張る、当然といえば当然の治療、それがハイブリッド治療です。

こうした考え方がこれからさらに進化していくと、さらに治療成績が上がり患者さんのハッピーライフにつながることでしょう。

 

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