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最終更新日　2023年1月7日

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最終更新日　2020年2月13日

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⬛️ 脳梗塞を何とかしたい

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心房細動の患者さんで一番心配なことは脳梗塞(のうこうそく)です。

昔の総理大臣・小渕さんや野球の長島さんなど、多数の方々がこの心房細動による脳梗塞のため仕事ができなくなったりいのちを落としたりしています。

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なにしろ心房細動そのものが国民病といっていいほどよくある病気なのです。

心房細動の中でも、ときどき心房細動になる発作性心房細動は軽症で怖くないと思われがちです。

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ところが！

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軽症のはずの発作性心房細動は、実は脳梗塞を起こしやすいのです。

というのは心房細動の際に左心房の中に血栓ができ、正常リズムに戻ったときに、左心房の動きが再開して、貯まっていた血栓が外れて脳や全身に流れていくからです。

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⬛️ではどうすれば脳梗塞のような悲劇を予防できるの？

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１。まず血液をサラサラにするお薬を飲みます。これでかなり脳梗塞は防げますが、血小板を抑える薬、いわゆる抗血小板剤（バイアスピリンなど）は動脈などの速い血流の中の血栓予防には効くのですが、左房内の遅い血流の中の血栓予防にはあまり効かないのです。そこで抗凝固療法と言われるワーファリンやDOAC（ドアックと呼びます。イグザレルトとかエリキュース、プラザキサ、リクシアナなどがあります）が使われるのです。

また可能ならお薬で心房細動を治したり、脈拍が速くなりすぎないようにします。

ただしお薬では予防できない脳梗塞があるのです。そこで以下の方法を考えることがあります。

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２。カテーテルで左心房の悪いところを電気で焼く、カテーテルアブレーションを施行します。それで治らない場合、外科手術（メイズ手術）を考慮する場合があります。

カテーテルアブレーションは胸の皮膚を切る必要がなく、侵襲つまり体への負担が少ないのが長所です。いっぽう、メイズ手術は効果が高く、同時に僧帽弁膜症などがある場合にそれも併せて治せるという利点があります。左心耳を閉じることもできます。しかし外科手術は胸を大きく切ったり、小さく切る場合でも人工心肺を使うため侵襲が大きくなります。

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３。これらで治らないとき、とくに脳梗塞をすでに発生したり、TIA（ティーアイーエー）と呼ばれる脳梗塞のまえぶれ症状が続くなどの場合には左心耳閉鎖が効くのです。

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⬛️ 左心耳閉鎖、どのようにする？

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左心耳閉鎖はウォッチマンというカテーテル装置で内側から閉じることが試みられていますが、不完全で再開通することが近年報告されています。

そこでミックスつまり小さい傷跡で左心耳を閉鎖する方法が注目を集めています。内視鏡を使うとより小さい傷跡になります。

この方法は米国のR. ウォルフ先生が始められ、それを東京の大塚先生が内視鏡でやるように改良しW-O手術と呼んでいます。W-O手術はメイズ手術も併せ行うため、左右の胸にそれぞれ数個の傷跡ができるという弱点があります。

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⬛️ 私たちの工夫

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そこで私たちは

(1) こうした手術の他に、

(2) 左心耳閉鎖とカテーテルアブレーション、

(3) 左心耳閉鎖単独

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という選択肢をもって臨機応変に治療しています。

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左心耳閉鎖には「AtriClip」という装置を使用し、確実で安心です。西日本初と言われました。写真左はAtriClip、写真右はこれをもちいて左心耳を閉鎖したところです.

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手術のあと数日で退院できます。

心房細動がらみの脳梗塞やTIA前触れ症状でお困りの方は、大事に至るまでにご相談ください。

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感染性心内膜炎（IE）にもさまざまな重症度のものがあります。Aさんは60代女性で、クルマで40-50分ほどのやや遠方の病院から搬送されて来ました。

Aさんの心臓は感染性心内膜炎（IE）それも大動脈弁と僧帽弁の両方がばい菌にやられ、その２つの弁のつなぎ目も壊れる、もっとも難しいタイプのものでした。

感染も心不全も進行し、このままでは危険な状態でした。ぜひとも救命すべく、緊急手術になりました。

手術ではまず大動脈弁と僧帽弁をまとめて切除し、左室の入口と出口がつながった大穴があく状態になりました。

ここでばい菌がついている場所、つまり膿（うみ）や組織破壊のある場所を徹底して取り去り、きれいな状態にしました。

そのうえでまず僧帽弁を再建し、僧帽弁と大動脈をつなぐ組織をパッチで創り、大動脈弁を再建してから大動脈をそのパッチで修復しました。左房の天井は別のパッチで再建しました。

大きな手術でしたが、Aさんはお元気に回復され、ばい菌も心不全もすっかり消えて、元気に退院して行かれました。

いまでも外来でお元気なお顔を拝見するたびによく頑張られましたねという気持ちになります。最重症の感染性心内膜炎（IE）を見事に乗り越えられたAさん、お元気で楽しくお暮しください。

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参考：　治療ガイドラインへ

③人工弁に起こったら？ へ進む

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Aさんは20代後半の男性です。こどものころ、感染性心内膜炎（IE）のため他病院で三尖弁置換術を受けておられます。その後その生体弁が壊れたため再手術で三尖弁置換術を受けられました。

その後また弁は壊れたのですが、Aさんはもう心臓手術は嫌だとお薬で無理をして何とかだましだましで生活して来られました。

しかしいよいよそれも限界に達し、肝臓も弱りだしたころに私の外来へ来られました。
さすがに20年も経っているため人工弁（生体弁）はもう全然作動せず、思い切り逆流していました。

手術では古い人工弁を切除し、新型の生体弁を縫い付けました。

せっかく生体弁を入れる、しかも20代の若い患者さんですから、ぜひ心房細動は取ってあげたいと考えました。そこで左房も開けて右房ともども完全メイズ手術を行いました。

巨大化していた右房は私たちの心房縮小メイズ手術の方法でうんと小さく形成しました。

3度目の三尖弁置換術でしたが、術後経過は順調で、正常リズムで元気に退院して行かれました。

外来でご家族とともにお話しする機会が何度かあり、ここまでの患者さんへのサポートに感謝するとともに、明るさを取り戻された患者さんの笑顔を大変うれしく思います。

Aさん、次のオペはたぶんTAVIのカテーテルで入れて、切らずにできるようになるでしょう。乞うご期待です。

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③ペースメーカーケーブルによる三尖弁膜症とは？へ行く

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Aさんは80代の男性です。三尖弁閉鎖不全症のため大学病院から紹介されて私の外来へ来られました。

以前に除脈のためペースメーカーを入れ、それから上記の三尖弁閉鎖不全症が発生し、肝臓のうっ血のため肝機能障害にいたり、このままでは肝硬変になって命にかかわる状態でした。

ペースメーカーのケーブルは三尖弁を通過して右室に到達するのですが、ときに三尖弁を圧迫し、弁が閉じなくなって逆流（閉鎖不全）が発生するのです。その場合、逆流は通常高度です。この場合の弁形成は難しく、かといって人工弁は良くないため難題と考えられています。そのため大学病院から紹介されたわけです。

私たちは良い方法を持っているため手術を行いました。私たちのルーチン通り、人工心肺を用いて、心臓は動かしたまま、弁をケーブルからはがしてからそのケーブルを弁輪に埋め込み、弁がきれいに作動するのを確認してからリングで弁輪を形成しました。

逆流はほぼ消え、肝臓の腫れも急速に治りました。肝機能障害も徐々に正常化し、患者さんはお元気に退院して行かれました。

日本ペースメーカー友の会には同じような三尖弁閉鎖不全症で困っている仲間がいる、先生ぜひそういう人たちを助けてやって下さいとのことでした。

今後も啓蒙活動を地道に行って、ペースメーカー三尖弁閉鎖不全症は治せる病気であることをお知らせしながら患者さんの治療に努めたく思います。Aさん、また外来で雑談しましょう。

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Aさんは70代男性で遠方の紀伊半島から来られました。

心房中隔欠損症のため三尖弁閉鎖不全症、肺高血圧症、心房細動を合併し心不全になって私の外来へ来られました。

術後の痛みを減らし、早く回復していただけるよう、ミックス手術を選びました。

胸骨を下半分切り、心房中隔を再建し、三尖弁形成術とメイズ手術を行いました。この方法なら胸骨の上半分がもとの状態のまま残るため、安定度が良く、痛みも少なく、切った部分の治りも早いのです。

術後経過は良好で痛みも少なく、まもなく元気に退院されました。

三尖弁形成術は有効で、三尖弁の逆流は解消しました。

ミックス手術は応用範囲がひろがり、より多くの患者さんに役立つようになりました。

なおAさんの場合、現在ならポートアクセス法でもできるかも知れません。より低侵襲な方法が使えるように努力しています。

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Aさんは40代の女性で、大動脈弁閉鎖不全症と上行大動脈瘤のため来院されました。近所に米田正始の心臓手術を受けた知人がおられ、その創があまりにきれいだったので、自分もそのようにしてほしいと相談して来られました。

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診察と検査の結果、頸動脈の状態から大動脈炎症候群の疑いが上記の診断に加わりました。検査上、炎症はごく軽度であったためまず手術を先行させることになりました。

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手術では大動脈炎症候群の所見が著明で、上行大動脈の壁が内膜でうんと肥厚し、周囲組織にまで炎症（刺激状態）がおよんでいました。

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上行大動脈を周囲の組織からはがし、切除しました。これを人工血管で置き換えました。大動脈弁はもしもの炎症再燃時にも人工弁がはずれないような工夫をしてから生体弁を縫い付けました。手術は簡単ではなかったのですが、再手術のノウハウで問題なく完了しました。これらを小さい創で行いました。

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術後経過は順調でまもなくお元気に退院されました。膠原病内科の専門家がおられる大学病院へご紹介し、現在は大動脈炎症候群のコントロールに力を入れて頂いています。

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その後私の外来にも定期健診に来ておられますが、創の長さを測ったら長さ58mmで感心しましたとのことでした。喜んで戴いて何よりです。早く大動脈炎を鎮めて安定させましょう。それからのびのびとやって頂けるでしょう。

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