ポートアクセスによる僧帽弁形成術

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ポートアクセスによる僧帽弁形成術は

患者さんに優しい心臓手術として好評をいただいていますが、

ミックス手術(MICS)のなかでどういう位置づけにあるのでしょうか。

 

MedianSternotomy◆従来の胸骨正中切IMG_0168b開による僧帽弁形成術

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もっとも心臓全体が見やすく安心感はあります。

 

しかしこと僧帽弁そのものはまずまず程度の視野しかなく、

それは前方から見下ろす角度となるからです。

体外循環では上行大動脈から送血するため安全性も高いです。

長い歴史と多くのノウハウの蓄積がある、

標準的なアプローチ法と言えましょう。

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◆胸骨Hemisternotomy正中部分切開では:

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かつてアメリカのクリーブランドクリニック(Cosgrove先生ら)などで多数行われた方法です。

創の長さが従来の胸骨正中切開より半分以下となり、

胸骨も半分あまりしか切らないため、

術後の安定度も良く、低侵襲という印象はあります。

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ただし視野を確保するために、両心房上方アプローチにすることが多く、

この場合、洞房結節動脈を切断するため、

長期的には洞結節不全となりペースメーカーが必要となるケースも少なくありません。

そのため真の低侵襲といえるかどうか疑問が残り、

私たちは僧帽弁手術には現在使用していません。

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◆正中皮MiniSkinI膚部分切開では:

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我が恩師・トロント大学のDavid先生が好んで使用しておられる方法で、

胸骨は慎重に通常どおり切開しますが、

皮膚切開を通常の半分以下に抑えます。

そのメリットは主に美容上のそれに限られますが、

必要に応じて、いつでも通常のフル切開に切り替えられるという利点はあります。

そのため重症例や複雑手術例には有効な方法です。

 

◆ポートアクセス法による僧帽弁形成術、その1:

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右開胸それも皮膚切開が長さ6㎝程度のちいさいものとなり、

胸骨をまったく切らないため、術後の治りも早く、IMG_0163MVPb

痛みも軽くかつ短期間ですみます。PostAccess1

僧帽弁もほぼ真正面から見えるため、

うまく術野を調整できるチームなら質的にもメリットが生じます。

ただし小さい皮膚切開の場合、大腿動脈から送血する必要があり、

術前の大動脈の正確な把握が必要です。

逆にそれによってこれまで無事故で実績を積んでいます。

ポートアクセスによる僧帽弁形成術の標準的な手術事例をしめします。

ちょっと視野出しが難しいポートアクセスの僧帽弁形成術の事例はこちらです。

ポートアクセス法で行うやや複雑な僧帽弁形成術の事例はこちらへどうぞ。

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PostAccess2◆ポートアクセスその2:

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その1と同様の方法ですが、

大動脈や大腿動脈に動脈硬化などの所見があるときには

送血管を術野ごしに上行大動脈に入れることもあります。

大動脈遮断かん子も術野から入れることがあります。

そうした場合は皮膚切開がやや大きくなりがちで、

ミックス手術としての良さが多少とも割引になることもあります。

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PostAccess3◆ポートアクセスその3:

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その1をさらに進化させた内容です。

皮膚切開は5cm以下とし、

内視鏡(胸腔鏡)を入れて、それを見ながら手術を進めます。

内視鏡の位置や使い方がより重要性をもちます。

肉眼よりも解像力が落ちる内視鏡を、

どのように使いこなすかが大切です。

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◆ポートアクセスその4:

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さらにそれを進化させ、ダビンチロボットをもちいて、

内視鏡を見ながら手術を進めます。

皮膚切開はさらに少し小さくなる可能性はありますが、

ロボットのアームなどを入れる穴を皮膚にあらたに数個も開ける、傷跡の面積がかえって大きくなるという問題点もあります。

よりすぐれたロボットや部品の開発が待たれます。
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◾️まとめ

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このように僧帽弁形成術におけるポートアクセス

ミックス手術の中でユニークな位置づけにあります。

こうした特徴を十分見極めてベストの選択を行うことが患者さんの安全や利点につながることでしょう。

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171910892わたしたちはこうしたミックス手術の歴史を踏まえて、

安全性を重視し、早い社会復帰を確保し、かつある程度以上複雑な僧帽弁形成術も比較的迅速にこなし、

周囲の創の数をうんと減らし美しい仕上がりを得て、その範囲内でできるだけ患者さんの経済的負担を軽くし、

という諸条件を満たす方法を研究推進しています。

現時点でそれにもっとも合致すると考えているのはLSH法によるポートアクセス手術です。保険診療内での治療のため追加の自己負担はありません。もちろん今後のテクノロジーの進歩によって、さらに改良を続けていくつもりです。

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メモ: ポートアクセス法では肋間 C0300081神経のエリアを切るため、かえって痛みが強いのではないかと心配される方が医師の中にもおられます。

私たちは肋間神経ブロックを手術中に行うため、術後当分の間は創の部位での感覚がなくなるか鈍感になるため、患者さんの痛みは大きく減るのです。

 

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参考ページのIndex:

MICS(ミックス手術)とは 

  とくにポートアクセス手術とは
   
  その位置づけ
  
  前向きに安全な場合
  
  美しいLSH法とは
  
  かかる費用は?
  
  ハートポートとは

  危険なの
  
  その術後の痛み軽減について
  
  社会復帰が早いわけは?
  
  美容について
  
  胸骨「下部」部分切開法とは
  
ビデオ 心臓手術:ポートアクセス法による弁形成術
  

  
僧帽弁

  ミックスによる弁形成

  同、弁置換

  同、メイズ手術

患者さんやご家族からのお便り

お便り54: ポートアクセス法で弁形成術を受けた若者患者さん

お便り59: 被災地支援へ!同法の弁形成を受けられた患者さん

お便り63: ポートアクセスの複雑僧帽弁形成術を受けられた患者さん

お便り65: 同法による弁形成で元気になられた患者さん

お便り68: 同、弁形成術を受けたバーロー症候群患者さん

お便り74: 同、弁形成術とメイズ手術を受けた患者さん

 

 

 

 

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米田正始   医誠会病院スーパーバイザー 仁泉会病院心臓外科部長
医学博士 心臓血管外科専門医 心臓血管外科指導医
元・京都大学医学部教授
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