ミックス手術とは―小さい傷跡で患者さんにやさしい

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◾️ミックスつまり低侵襲心臓手術とは

ミックスとは minimally invasive cardiac surgery(MICS)の略称で、ポートアクセスでの手術がその代表格です。小さい傷跡で骨も切らずにできる心臓手術のことを指すことが多いです。

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心臓手術はその最中に心臓を止めるあるいは一部止める必要から、

他臓器のオペよりも危険性の高い、大掛かりなものつまり高侵襲が当然と、長い間認識されてきました。

 

心臓手術といえども低侵襲つまりやさしさが求められるようになりました しかしこの20年あまり、安全性の向上と、低侵襲化(患者さんの体への負担を減らすこと)の社会要請を受けて、

低侵襲心臓手術の開発も行われてきました。

一般に低侵襲化イコール傷(創)が小さい小切開という印象がありますが、

小切開のために、安全なオペが多少たりとも危険性あるものになるというのは絶対に困ります。

 

実際低侵襲手術の代表格ともいえる内視鏡・腹腔鏡手術で

普通なら起こらない悲劇が起こったこと

(ある医大病院泌尿器科や別の大学病院腹部外科)は記憶に新しいところです。

低侵襲手術にさいしては目的つまり何のために行うか、

ということと、方法つまり安全確保のためにどうすべきか、が大切と思います。

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◾️ミックス(低侵襲心臓手術)には大きく2つのタイプがあります

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体外循環(ポンプ)の実例です。これを使わない手術がオフポンプ手術です。1.体外循環を使わない、あるいは大動脈遮断をやらない(つまり心拍を止めない)方法。

たとえばオフポンプ冠動脈バイパスステントグラフトを使ったハイブリッド手術などですね。

体外循環そのものは偉大な発明だったのですが、自然の状態と比べるとさまざまな副作用、限界、問題点のあることが知られています。

これをより新しい技術で克服しようというわけです。

最近ではTAVI(別名TAVR、つまり折りたたんだ生体弁をカテーテル等で入れる方法です)などもこの体外循環を避ける努力と言えましょう。

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2.通常の心臓手術たとえば心臓弁膜症を小さい皮膚切開つまり小さい傷で行う、そしてなるべく胸骨も切らない方法

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◾️狭義のミックス手術について

上記2.の小切開手術を解説します

古典的右開胸 ミックス手術は昔からありました。

典型的なものは心房中隔欠損症ASDに対する右開胸によるASD閉鎖術でした。

これは小さな穴を閉じるだけのもので、短時間でできるため、

この特徴を活かして心臓を一時的心室細動状態として穴を閉じました。

もちろん体外循環に乗せて患者さんの全身を守りながらです。

さらに三尖弁単独のオペでも同様のアプローチをとることが多くありました。

とくに再手術などでこの意義は大きく、

時間がかかり出血が増えやすい剥離操作を最小限にできるという大きな利点があります。

弓部大動脈瘤に対する左開胸手術もそのひとつで、

上行大動脈などの操作が不要なケースなどで役に立っています。

これらは患者さんからの評判も上々です。

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胸骨部分切開によるMICS

◾️1回目のミックス・ブーム

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その後1980年代から胸骨を部分的に切断して行うタイプのミックス手術が流行しました。

個人的には以下の疑問点があり、あまり施行しませんでした。それは

 

1.視野がやや悪いため、僧帽弁手術などでは両心房上方切開という方法(下図)を用いる必要があり

、そのために洞結節動脈を切断し、

長期的にペースメーカーになる危険性が高いこと、そして Cosgrove biatrial approach

 

2.部分的に切開した胸骨でも完全治癒までは月単位の時間がかかり、

社会復帰を著明に促進するほどではないように見えたこと、さらに

 

3.美容上一番問題になる首の下の皮膚切開は通常の胸骨正中切開のときの皮膚切開とそれほど変わらないため、

実際の美容効果も大きくないこと、などがそのころの理由です。

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MICS3

◾️2回めのミックス・ブーム

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その後、2000年代に入って欧米を中心に右開胸によるミックス手術MICSが徐々に洗練され、

右開胸でも安全に大動脈遮断や脱血管挿入ができる方法が進歩したため、

導入の価値があると考えるようになりました。

胸骨部分切開にも進化がありましたし。

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◾️現在のミックスへ

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とくに僧帽弁形成術三尖弁形成術などであまり複雑でない患者さんで、

大動脈などに問題がないケースが良い適応と考えています。

近年は開発と熟練によって大動脈弁形成術や大動脈弁置換術、さらに複雑僧帽弁形成術にも安全に用いられるようになりました。

ミックス手術の代表格ともいえるポートアクセス法での僧帽弁形成術の標準的手術事例をしめします。視野出しがちょっと難しい事例や、やや複雑な弁形成の事例もご参照ください。

  Median MICS 右開胸のミックス手術でもいくつかのレベルがあり、

肉眼で心臓や弁を見ながら修復する方法と、

胸腔鏡で見ながらオペする方法があります。

 

 また、複数の心臓手術たとえば僧帽弁+大動脈弁の手術や、

複雑なことを行うときにも、

安全性をそこなわない範囲でミックス手術(MICS)を活用しています(左図)。 Ilm08_ad05007-s

 

これにより患者さんの精神的苦痛や負担を減らしよろこばれています。

私たちは数種類のミックス手術のラインアップをもち、その患者さんに最適のものを選ぶようにしています。

もちろん患者さんの年齢や状態、治療内容によっては

あえてミックス手術をやらないほうが患者さんのためになるという場合は、

相談の上、前向きに従来の切開法をもちいるようにしています。

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◾️ミックス、今後の流れ

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いずれにせよ、ミックス手術(MICS)は安全確保しつつ、IMG_0826

患者さんの早い社会復帰や仕事復帰を図ることが主目的で、

美容効果はその結果であり、目的ではないと考えます。

実例を右の写真で示します。

(術後半年の写真です。わたしたちの方法(LSH法)では実生活の中で傷跡はほとんど見えません。とくに女性の場合は乳腺の下のしわに隠れるようにしていっそう見えにくくなります)

ダビンチなどのロボットをもちいる術式はさらに進化した段階です。

優れた術者やチームによるロボット手術はその良さが十分発揮でき、

新しい医療としての意義があります。

ただし欧米で見られるように術者によっては課題があります。

たとえばロボットと慣れの問題から術者によっては時間がかかる傾向にあること、

つまり心臓を止める時間が長くなり低侵襲とは言えない場合があり危険性を高める恐れがあること、

そして保険が下りるようになった今でも、様々な形で患者さんの自己負担が多いこと、などです。

これからこうした課題を克服することでロボット手術の発展が期待されています。

 

CIMG2167b(左の写真はミックス手術による僧帽弁形成術後、7か月の患者さんです。

社会復帰も早く、創はこの時点ですでにあまり見えません。

右の乳腺(写真に向かって左側)の横に小さく見える線が創部です。

その他の線は普通の誰にでも見られる皮膚のしわです。

つまり目に見える創はあまりないわけです)

 

以上の諸点を考え、私たちは現時点では患者さ187382804んの安全を確保できる範囲で、

社会復帰とくに仕事復帰や高い生活の質QOLを早く回復させること、

そしてその範囲内で美容上のメリットが生じるようにできる、

もちろん保険が効き患者さんの負担が少ない、

そういうミックス手術を心掛けています。

その方法も4種類を持ちその患者さんの状況にあわせてベストのものを選ぶようにしています。

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◾️ミックスの注意点

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現在私たちのチームで何らかのミックス手術が使える心臓病は以下の通りです:

僧帽弁形成術同弁置換術大動脈弁形成術、同弁置換術

デービット手術ベントール手術

メイズ手術三尖弁形成術、同弁置換術

ASD心房中隔欠損症VSD心室中隔欠損症三心房心HOCM (肥大型閉塞性心筋症)

粘液腫などの心臓腫瘍の一部、その他です。

 

Ilm17_ca05007-sミックス手術(MICS)では通常の心臓手術以上に、術者やチームの力量の差がはっきりと出ます。

豊かな経験をもつ熟練外科医なら少々視野が狭くても工夫できるからです。

逆に普通の胸骨正中切開でも弁形成で冷や汗を流すレベルの外科医ではミックス手術は危険です。

患者さんにおかれましてはこうしたことも考慮に入れて調べられることが勧められます。

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執筆:米田 正始
医誠会病院スーパーバイザー 仁泉会病院心臓外科部長
医学博士 心臓血管外科専門医 心臓血管外科指導医
元・京都大学医学部教授
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