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最終更新日　2022年2月4日

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◾️大動脈弁形成術のメリット

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大動脈弁形成術は若い患者さんたちにとって大きなメリットがあります。

というのは手術のあと、ワーファリンが不要ですし、生体弁よりも長持ちするからです。

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生体弁は70代なら20年近く持ちますが、10代なら10年も持たず、弁形成術に大きな有利さがあります。自己心膜による弁再建も10年を超えるようなデータの蓄積がなく、現時点では主流にはなり得ない状態です。

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◾️ミックス（ポートアクセス）での大動脈弁形成術

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しかし若い患者さんたちは将来があるため、なるべく創が小さく、痛みが少なく、仕事復帰も早いポートアクセス手術を希望されるものです。そこで僧帽弁形成術に対してはポートアクセスのミックス（小切開低侵襲手術）を積極的に活用し実績を上げて来ました。

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経験の蓄積により、大動脈弁形成術とポートアクセス法は必然的に合体することになり、この10年ほどは積極的に行うようになりました。患者さんの笑顔が二倍になると言ったらちょっと言い過ぎでしょうか。しかし大変喜んで戴いています。女性患者さんはもちろんのこと、男性患者さんの評判も上々です。

ちいさい傷跡のおかげで、心の傷跡も小さい、そう感じます。

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写真右上はポートアクセス法での大動脈弁形成術 後の創です。もちろん骨はまったく切っていません。真夏の日焼けのあとがどこか楽しそうですね。

当初は３０代までの若者を中心にこの方法を使って参りましたが、ノウハウの蓄積で現在は70代ぐらいまでの患者さんにも適宜活用しています。

ただし大動脈の硬化が強い方や、弁尖の破壊が進み弁形成が複雑な場合など安全に懸念がある場合はポートアクセスより一段通常切開に近い方法などを選ぶことがあります。やはり安全第一の原則は最重要ですから。

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◾️大動脈弁形成術のやり方は同じです

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ポートアクセス法で、、といっても大動脈弁形成術のやり方は同じです。

弁尖つまりひらひらと開閉する部分が垂れ下がっていればそれを正しい高さに調整し、

弁輪つまり弁の付け根の部分が拡張しておればこれを適正なサイズに直す、

もちろん弁尖に穴があくなどしておればそれは心膜パッチなどで修復する、

いずれもこれまでの大動脈弁形成術を踏まえた、正統派の方法です。

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この道の権威、ドイツのシェーファーズ先生の方法を活用して右図のような計測を行い、できるだけかみ合わせが深く、安定度が良いように工夫します。

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とくに右図でeH（effective height つまり有効弁尖高）と示す、いわば弁尖の高さをなるべく確保するようにしています。

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さらに二尖弁などで時々見られる弁尖が巻き込んで変化している、いわゆるenrollと呼ばれる状況のときにも、これをもとに戻して弁尖の高さを稼ぐようにしています。

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弁尖そのものの高さ・サイズ、右図でgH (geometric height　つまり弁尖そのものの背丈)が不足気味なときには図のAVJやSTJを調整し、その他の方法も適宜駆使して弁尖がしっかりと閉じ、かつ楽に開く、そのように弁を造り上げます。

趣味的な職人芸のように聞こえるかも知れませんが、なにしろ若い患者さんの、永い人生を支える弁を造る、つまり患者さんの人生がかかっているわけですから、本気で修復するのが患者さんへの礼儀と心得ています。

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◾️弁形成術が適応にならない場合は

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その一方、大動脈弁形成術が適応とならないような、弁がひどく肥厚硬化し、あるいは短縮や石灰化やちぎれるなどの変化を来した患者さんに対しては

１．自己心膜をもちいた大動脈弁再建（いわゆる尾崎法）か

２．ポートアクセスで生体弁をもちいた大動脈弁置換術を行っています。

もちろん生体弁の場合は将来再手術の必要が生じたらTAVIつまりカテーテルで入れる折りたたみ生体弁で再手術を回避できるように工夫しています。

こうしてさまざまな患者さんの多様なニーズにお応えできるように徐々に進化をしているわけです。

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■読み物

日記：アジア心臓血管胸部外科学会にてーー雑感とともに

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最終更新日　2022年2月4日

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ズバリ！追加出費はありません。

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◾️ポートアクセス法などのMICSは

ポートアクセス法に代表されるミックス（MICS)は創が小さく目立たず、社会復帰・仕事復帰も早いため喜ばれています。

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よく戴くご質問のなかに、ポートアクセス法（写真左は正面から見たものです、創はあまり見えません）やミックス手術では費用が余分にかかるのでは？というのがあります。

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幸いなことにポートアクセス法MICSでの僧帽弁形成術や大動脈弁形成術、あるいは僧帽弁置換術や大動脈弁置換術はいずれも完全に保険適応で、通常の心臓手術とくらべて患者さんの負担が増えることは一切ありません。

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都道府県によって多少の差はありますが、通常７万５千円＋食費などの負担だけで、実質３００－５００万円の医療費のほとんどは保険から支払われます。今後も守るべき、世界に誇る日本の保険制度の良き一面です。

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心房中隔欠損症や左房粘液腫などの心臓手術も同様で、負担はまったく増えません。

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◾️正中で切開するタイプのMICSでも？

ポートアクセス法MICSが適応にならない、つまり心臓の真ん中から左側などを治す手術では胸骨部分切開のミックス手術や皮膚を小さく切るミックス手術を行いますが、この場合も 患者さんの負担はまったく増えません。

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たとえば２弁手術、３弁手術、デービッド手術、ベントール手術、さまざまな成人先天性心疾患の手術たとえば心室中隔欠損症、右室二腔症、バルサルバ洞破裂、動脈管開存症その他の手術でもミックス手術を行っていますが、通常の保険診療と負担は変わりません。

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ミックス手術やポートアクセス法（右写真は斜め方向から見たものです）で創がきれいだからといって患者さんの負担が増えることはありません。

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◾️ロボット手術との違いは

ロボット手術は２００万円ー３００万円の自己負担が必要でしたが、現在は保険適応となりました。しかしロボットの腕の部分などの高価な部品は定期交換が必要なのに保険は効かず、結局は部屋代その他の形で患者さんの負担になっていると言われています。

ミックスは仕上がりではどちらが上かわからないほどきれいです。ロボット手術では副次創と呼ばれる小さい穴がいくつもでき、創の面積では大きくなるからです。
私たちが行っているMICSはスピードが高いため安全性でもそん色ありません。

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ということで、患者さんにおかれましてはお金の負担増の心配なく、安全にきれいに病気を治すことに専念して戴ければ幸いです。

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参考ページのIndex：

ＭＩＣＳ（ミックス手術）とは

とくにポートアクセス手術とは
ハートポートとは
ポートアクセスの位置づけは
それが前向きに安全な場合
美しいLSH法とは？
ミックスは危険なの？
術後の痛み軽減について
社会復帰が早いわけは？
美容について
胸骨「下部」部分切開法とは
ビデオ　ポートアクセス法による僧帽弁形成術
ビデオ　連合弁膜症のご高齢患者さんへのミックス法・3弁手術

僧帽弁

ミックスによる弁形成

　　同、弁置換

ポートアクセスによる弁形成術

同メイズ手術

大動脈弁

ミックスによる弁置換

ポートアクセス法による弁置換術

ミックスによる弁形成

ミックスでのデービッド手術

三尖弁

ミックス法による弁形成術
患者さんやご家族からのお便り

お便り４３　がんの手術後に心臓腫瘍がみつかった患者さん

お便り４６　遠方からご自分の信念で来院下さった患者さん

お便り４８： ミックスですみやかに社会復帰された患者さん
お便り５０： 大動脈二尖弁と上行大動脈瘤の患者さん

お便り５４： ポートアクセス法で弁形成術を受けた若者患者さん

お便り５９： 被災地支援へ！同法の弁形成術を受けられた患者さん

お便り６１： ミックスのデービッド手術のため三重県からお越し下さった患者さん

お便り６２： 同、弁形成術と冠動脈バイパス手術を受けた患者さん

お便り６３： ポートアクセスの複雑弁形成術を受けられた患者さん

お便り６５： 同法による弁形成術で元気になられた患者さん

お便り６６： バルサルバ洞破裂と心室中隔欠損症などを克服した患者さん

お便り６７： ミックスで右室二腔症の手術を受けられた患者さん

お便り６８： ポートアクセス法の弁形成術を受けたバーロー症候群患者さん

お便り７０： 自己心膜で大動脈弁形成術(再建術)をミックス法で受けた患者さん

お便り７１： ミックス手術で大動脈二尖弁形成を受けた15歳の患者さん

お便り７２： 二弁置換とメイズ手術をミックス法で受けた患者さん

お便り７３： リウマチ性連合弁膜症と心房細動をミックス法手術で克服

お便り７４： ポートアクセス法で僧帽弁形成術とメイズ手術を受けた患者さん

お便り７８： ベントール手術をミックスで受けられた患者さん

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大動脈弁狭窄症は心臓の出口が狭くなるため、重症になれば突然出口がふさがった形となり心臓が止まることがある病気です。つまり突然死の恐れがあるのです。

しかし普段、休憩などしているときにはそう苦しいわけではありません。あまり無理をしなければ症状がないことが多いのです。だから患者さんは油断しがちで、突然何か驚くとかびっくりするとか、無理をすると心臓が止まるのです。

下記の患者さんはかなり進んだ大動脈弁狭窄症のためまえもってメールで相談され、まもなく私の外来へ来られました。

大事な発表会が終わってから手術を受けたいと言われましたが、発表会の緊張する場面や、その練習の段階で突然死などが起こる恐れがあったことと、すぐ手術すればゆうゆうと安全に発表会に臨めるタイミングでもあったため、手術をお勧めしました。

私たちがちからを入れているポートアクセス法という、ある種のMICS(ミックス)手術なら、一般の病院で行う心臓手術と違って、創も小さく見えにくく、かつ骨（胸骨）を全然切らずにすむため、回復が速く、発表会に間に合ううえに、安心して発表できるというおまけまでつくと判断したのです。

弁そのものは硬く変性していたため人工弁に代えるか、ご希望があれば自己心膜で弁を再建するかの選択枝がありましたが、患者さんのご希望にてポートアクセス法での人工弁（生体弁）手術つまり大動脈弁置換術に決定しました。

手術はスムースに進み、翌日から歩行や運動を開始され、まもなくお元気に退院されました。創は外からあまり見えず、まさか心臓手術を受けたとはだれも思えないほどでした。

以下はその患者さんからの感謝状です。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊　患者さんからのお便り　＊＊＊＊＊＊＊＊

米田正始先生

手術をしていただいてから一ヶ月がたちました。
お蔭様で、順調に回復し、７月２１日のフラの発表会に向けて練習を始める事ができるようになりました。
初めて先生の外来でお会いして、発表会が終わってから手術をお願いしたいと申し上げた私に、先生は突然死の不安を抱えながらそれでいいの？早く手術をして、何の不安もなく、せいせいおどった方がいいでしょ、とおっしゃって、お忙しいスケジュールの中、５月１３日の手術日を決めて下さいました。

私が大動脈弁狭窄症と診断されてから９年たちます。

六カ月ごとに市立病院で、心エコー、心電図、レントゲン、血液検査をしていただき、今年の２月の検診の時、そろそろ手術適応の範囲内に入ってきたので、４月にカテーテルをやる日を決めて、手術しましょうと言われました。

以前から、ネットで米田先生のウェブを見て、弁手術にはカテーテル検査は必要ないと書いてあったのが頭に残っていましたし、手術していただく時は、自分の身は自分で守りたいので、自分の納得する先生に手術をして頂きたいと思っていました。

思いきって、４月の検診日に主治医に名古屋ハートセンターの米田先生に紹介状を書いていただきたいとお願いしました。

紹介状をいただいたものの、スーパードクターにどのようにお伝えしたらいいのか？悩んだ末、思いきってメールをしました。たぶんお返事を頂けたにしても、何日もたってからだろうと思っていました。

その２～３時間後に、先生からメールをいただき、外来へいらっしゃいとの事。
あまりにも速く対応していただき、おどろきと嬉しさで涙があふれてきました。

４月１７日、初めて病院へ行き、明るく、清潔で、病院とは思えない雰囲気で、先生、看護師さん、スタッフの皆さんが笑顔で優しく接して下さりほっとしました。

診察室に入り、米田先生にお会いして、丁寧な説明をしていただき、すべて、先生にお任せしようと決心しました。
それから手術日まで、不思議な位手術の不安はありませんでした。

無事に手術をしていただき、すばらしい先生、スタッフのみな様にお世話になって、普通なら一日も早く退院したいと思うでしょうが、そんな気持ちには全然なりませんでした。

そして、こんなに早くフラに復帰出来、家族の為に働けるのは、米田先生始め、すばらしいスタッフのみな様の愛ある医療のお陰と感謝しております。

先生、毎日御多忙だと存じますが、くれぐれもお身体ご自愛くださいませ。

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◾️ポートアクセス法のミックス

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ミックス手術（MICS手術、低侵襲小切開手術）が心臓外科の領域でも注目を集めています。なかでもポートアクセス法による心臓手術は小さな創で骨も切らないため、苦痛が少なく、社会復帰も早く、患者さんに喜ばれています。

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これまでポートアクセスMICSといえば僧帽弁形成術や僧帽弁置換術、三尖弁形成術、心房中隔欠損症ASD、さらに左房粘液腫や右房粘液腫などに用いて参りました。

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図の左図の赤い点線が通常の胸骨正中切開での創で、右図の赤い点線がMICSでの創です。

患者さんにかなりやさしい手術になったことがお分かり頂けるかと思います。

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◾️ポートアクセス法のミックス、大動脈弁置換術でも

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一方、大動脈弁置換術については、これまでの右前胸を小さく切るタイプのポートアクセス法MICSが一部の施設で試みられているだけで、それほど普及していません。

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右下図の真ん中の図でお示しします。

それは視野が限られ、熟練した心臓外科医でないと手術が安全にこなせないからです。

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個人的には右の前の創は比較的目立ち、それも乳腺より上のため僧帽弁形成術のときのポートアクセスMICSほどきれいな仕上がりとは思えないからです。

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そこでこれまでは胸骨の下半分を切って行うミックス手術を大動脈弁手術には主に使ってきました。右上図の右端でお示しする方法です。胸骨下部部分切開（英語でLower Hemisternotomy）と呼ぶこの方法は「夏服が着れる」つまり夏服でも創が目立たないこと、そして通常の胸骨正中切開より痛みが軽く仕事復帰もやや早いため喜ばれて来ました。

しかしこの方法では胸骨を部分的とはいえ、切開しますので、やはりポートアクセス法MICSの良さには及びません。

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◾️腋窩下部アプローチのミックス大動脈弁置換

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そこで登場したのが右側の腋窩（えきか、つまりわきの下です）で小さく切開する新型ポートアクセスMICSです。

左図の赤い点線が創を示します。ちょうど筋肉（大胸筋）の後ろ側で、筋肉をうまく避ける形で、陰に隠れるような位置に創があります。右腕をまっすぐ下せば腕で隠れるほどの位置です。女性では乳腺を避けることができ、乳腺の下・外側になります。

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これによって骨をまったく切らず、痛みも少なく、かつ仕事復帰も早い心臓手術が大動脈弁にもできるようになりました。

小さい「窓」（ポート）越しに手術しますので、視野が限られます。そこでいっそう、熟練した心臓外科医が行うことが重要です。

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右写真はこの新しいポートアクセス法 MICS
で大動脈弁置換術を受けられた患者さんの創部を示します。術後１か月ですが、正面からはあまり創が見えませんし、痛みも少なく、心臓リハビリも進み合併症の予防にも役立っています。

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現在のところ、安全優先のため、おもに時間的に余裕のある大動脈弁置換術をこの方法で行っています。

患者さんの体型や太り具合、大動脈弁の位置や方向によってはこの腋窩アプローチは不利なこともあり、その場合は上図真ん中の右前小開胸を行うこともあります。

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◾️今後の展開

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大動脈弁形成術や自己心膜による大動脈弁再建術(形成術)はかつては上記の夏服が着れるMICSで行ってきましたが、熟練度がさらに上がりこの４年ほどは時間的に余裕が見込める大動脈弁形成術をポートアクセスMICSとくに副次創が少ないLSH法にて行い、ルーチン手術になりつつあります。

日々進化する心臓手術の恩恵が、安全に、患者さんに届くよう、これからも努力を続けます。

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参考ページのIndex：

ＭＩＣＳ（ミックス手術）とは　

　　とくにポートアクセス手術とは
　　
　　ハートポートとは
　　
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　　かかる費用は？
　　
　　ミックスは危険なの？
　　
　　術後の痛み軽減について
　　
　　社会復帰が早いわけは？
　　
　　美容について
　　
　　胸骨「下部」部分切開法とは
　　
ビデオ　ポートアクセス法による僧帽弁形成術
　　
ビデオ　連合弁膜症のご高齢患者さんへのミックス法・3弁手術
　　

大動脈弁

　　ミックスによる弁置換

　　ミックスによる弁形成

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お便り５４： ポートアクセス法で弁形成術を受けた若者患者さん

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お便り７０： 自己心膜で大動脈弁形成術(再建術)をミックス法で受けた患者さん

お便り７１： 同法で大動脈二尖弁形成を受けた15歳の患者さん

お便り７２： 二弁置換とメイズ手術を同法で受けた患者さん

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お便り７８： ベントール手術をミックスで受けられた患者さん

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三尖弁閉鎖不全症（略称TR）は高度かつ長期間になると肝臓のうっ血から肝硬変を引き起こします。

こうなると心不全だけでなく肝不全となり命を落としてしまいます。

三尖弁閉鎖不全症だけだからと内科の先生が放置した結果、気が付いたときにはすでにDICという全身が危険な状態で出血のため手術もできなくなっていたという不幸なケースを聞いたこともあります。

油断してはならない病気なのです。

患者さんは大阪から来られた８０歳近い男性で、１０年前に近くの大学病院で高度の三尖弁閉鎖不全症と心房細動と診断され、薬などで治療されていました。

４か月前から急に息切れが強くなり、手術が必要だが危険だと言われて私の外来へ来られました。

高 度の三尖弁閉鎖不全症（TR）があり、その背景に左室の強い拡張機能障害つまり左室壁が硬くなって、血液を入れ込むべき拡張期に血液を取り込みにくくなる、吸い込みにくくなる状態がありました。そのために血圧と同じほどの、高度の肺高血圧症もありました。

心臓のホルモンであるProBNPは３１７０と極めて高くなり、重い心不全の所見でした。

さらに調べますとチャイルド分類Aの肝硬変を合併していました。コリンエステラーゼChEは１４８と低下し、内蔵うっ血のため血小板は9.3万、ヘマトクリットも25.5とかなり少なくなっていました。CTで肝臓は縮小気味でした。さらに悪いことにクレアチニンCr 1.45と腎臓も弱っている、いわゆるCKD状態でした。

そこで私たちの方法をもちいて、まず入院していただき、たっぷり時間と手間をかけて心臓や肝臓のうっ血を軽減するようにしました。

努力の結果、６週間後には肝臓も少し落ち着き、水分が取れて体重も軽くなり、上記の肺高血圧も血圧の半分ぐらいまで改善し、全身状態も改善したため、このベストタイミングで手術しました。

患者さんのからだへの負担を最小限とするため、ポートアクセス法という右胸に小さい創をひとつつけるだけの、患者さんにやさしい手術法でアプローチし、三尖弁形成術を行いました。

三尖弁だけの手術で、かつ安全性を高めるため、心臓を止めずに動かしたまま三尖弁形成術を行いました。

術後経過は順調で、翌朝には集中治療室ICUを出ることができました。心配された肝機能もまずまずよく持ちこたえ、総ビリルビンも４弱で治まり、あとは正常化して行きました。自然のペースメー カーが弱く、術後は心房細動は取れて正常リズムにはなりましたが、徐脈（脈拍が遅いこと）のため、術後２週間でペースメーカーを入れて改善安定しました。

遠方でかつ重症であることを考慮し、術後３週間入院治療を行い、それから元気に退院されました。

比較的ご高齢で肝臓も腎臓も弱っている状態でも心臓手術に耐えられることを示して下さったと思います。外来でお会いするのが楽しみです。

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三尖弁

　　ミックス法による三尖弁形成術

　　同、メイズ手術

患者さんやご家族からのお便り

お便り４８： すみやかに社会復帰された患者さん

お便り５４： 僧帽弁形成術を受けた若者患者さん

お便り５９： 被災地支援へ！ポートアクセス法の僧帽弁形成術を受けられた患者さん

お便り６３：　同、複雑僧帽弁形成術を受けられた患者さん

お便り６５： 同、僧帽弁形成術で元気になられた患者さん

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お便り７４： 同法で僧帽弁形成術とメイズ手術を受けた患者さん

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