僧帽弁交連切開術とは: 古くて新しい形成術です

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◾️僧帽弁交連切開術とは?

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僧帽弁狭窄症などに対して行う手術で、交連部つまり弁尖のヒンジ部分が癒合している時にこれを切開し、弁尖が良く開くようにするものです。

以下もう少し詳しく解説します。

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リウマチ性の僧帽弁疾患では弁が分厚くなりヒンジつまり蝶番のところが癒合して開かなくなります。
いわゆる僧帽弁狭窄症ですね。

これは昔から、人工弁がまだまだ不完全だったころから、手術の努力が続けられた病気です。

要するに開かなくなった僧帽弁が開けば良いからです。

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◾️交連部切開術の草創期は

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OMC数十年前には人工心肺を使わずに、はさみのような形をした道具で心臓の中で盲目的にぐいっと広げて弁をある程度修復したものです。これは心臓を開けずに、つまり閉鎖して行うため閉鎖式僧帽弁交連切開術(略称CMC)と呼びます。腱索や乳頭筋などの弁下組織があまり壊れていないときに役立ちました。

現在のカテーテルによる僧帽弁形成術と似ています。盲目的ですから期待とちがうところが開いて、つまり弁が裂けたり、血栓のようなものが隠れておればそれがはずれて飛んだり、合併症はかなりあったそうです。

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◾️僧帽弁交連切開術の進歩

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その後体外循環の技術が進歩して、心臓を止めて眼でしっかり見ながら弁を広げる、直視下僧帽弁交連切開術(OMC)がひろくつかわれました。1960-70年代ごろでしょうか。私自身はまだ医師になっていないころですので、読んだ話、聞いた話だけですが、これによって治療成績はかなり進歩しました。

すべての弁形成術がそうであるように、うまくやればの話で、ここがポイントです。

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僧帽弁狭窄症その後リウマチ性弁膜症が減り、この僧帽弁交連切開術OMCを行う機会は減りました。

しかし近年、またこれが弁膜症専門家の間で話題になっています。

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◾️交連部切開術のリバイバル?

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若いころにリウマチ熱にかかり、それ自体はまもなく薬で治るも、弁が少し傷み、それが何十年も経って、加齢性変化が加わり弁膜症になるというかたちです。これが増えています。

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また西日本とくに九州や沖縄、あるいは地方ではリウマチがやや多いと言われており、このエリアからリウマチ性僧帽弁狭窄症のため来院されることが増えました。

まだ40-50代の比較的お若い患者さんの場合は、機械弁での僧帽弁置換術MVRとなるのが一般的ですので、それを嫌ってのことのようです。

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こうした患者さんたちの僧帽弁はかつての交連切開のように弁尖だけを切り開くだけでは元通りのしなやかなきれいな弁には戻りにくいのです。左上の図のように弁も腱索も乳頭筋も一体化して硬くなり、そのままではとても弁とは言えない状態です。

僧帽弁形成術2そこでどうするか、です。

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◾️現代版、僧帽弁交連部切開術へ

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1.交連切開に加えて、

2.僧帽弁尖をピーリングあるいはスライシングと呼ばれる方法で薄く柔らかい、もとの状態に戻します。

3.また腱索がリウマチ変化のため一枚の板のようになっているため、これに窓をあけ、やわらかく動きやすいようにします。

4.必要があればこの板のような腱索を切除してゴアテックスの人工腱索をつけます。

5.さらに乳頭筋が硬く変化していることが多いため、これを切開して動きやすくします。

6.こうしたさまざまな合わせ技をしてもなお、弁が硬く、うまくフィットしない、つまり隙間から漏れるときには、心膜パッチで弁尖を形成してやわらかくフィットするようにします。

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健常な僧帽弁こうした40-50年間の僧帽弁形成術のノウハウを一堂に集めた手術をすることで、硬く石のようになった僧帽弁はしなやかな弁として蘇ります。

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◾️これからの展開

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もちろん時間との兼ね合いもあり、さらにこうした患者さんでは他の弁も壊れていたり、左房が巨大化してそれ自体の問題と、難治性心房細動も合併しています。

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そこでこれらもひとつひとつ治すことになり、時間の限界というもんだいが生じることがあります。できるだけ高い妥協点で、安全を確保しながら手術をまとめ上げることが大切と思います。

それによって、理想の姿、つまりワーファリンは不要または比較的少量で、ご自身の弁で、再手術の確率もひくく、血栓や脳梗塞・脳出血の心配も減り、普通にのびのびと永く楽しく暮らせる、こうした目標に大きく近づくことになります。

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昔の医学書では「リウマ Nurse_shockチ性弁膜症→人工弁(機械弁)これにて治療完成」のような記載を見たことがあります。

しかし現代の高いレベルから見れば、その治療の「完成」が患者さんの悩みの始まりとも言える一面があります。

できるだけワーファリン不要の自然な安全な生活を目指して頑張りたく思います。

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それと並行して、すでに機械弁の弁置換を受けておられる患者さんには、それを嘆くのではなく、ワーファリンの安全性を高めるコツなどをお知らせし、また災害時などの安全策などを勉強して戴くようにしています。

どこからでも立ち上がれる、良くできる、それが人間と思っています。

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僧帽弁膜症のリンク

原 因 

閉鎖不全症 

狭窄症

リウマチ性

弁形成術

◆ ミックスによるもの

◆ ポートアクセス手術のMICS中での位置づけ

◆ リング


虚血性僧帽弁閉鎖不全症に対する僧帽弁形成術

④ 弁置換術

◆ ミックス手術(MICS, 低侵襲小切開手術、ポートアクセス法)によるもの  


⑤ 人工弁

    ◆ 機械弁

生体弁 

       ◆ ステントレス僧帽弁: ブログ記事で紹介

心房細動

メイズ手術

心房縮小メイズ手術

ミックスによるもの:

心房縮小メ イズ手術 

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米田正始   医誠会病院スーパーバイザー 仁泉会病院心臓外科部長
医学博士 心臓血管外科専門医 心臓血管外科指導医
元・京都大学医学部教授
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