事例:大動脈炎にデービッド手術を施行

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大動脈炎症候群(大動脈炎)は今も油断ならない病気です。

放置すると大動脈だけでなくあちこちの動脈がやられてその結果、眼が見えなくなったりします。大動脈のどこかの部分が瘤つまりこぶのように広がると破れる心配がでてきます。大動脈基部が壊れて広がると破裂の恐れもありますし、大動脈弁閉鎖不全症となって弁膜症を合併してしまいます。

若い女性が多いだけに、弁膜症となると長持ちする機械弁をと短絡すると将来の妊娠や出産に大きな困難を残しますし、生体弁では長持ちしません。

ライフスタイルを含めた長期的なプランにしたがって治療戦略を立てる必要があり、とくに予防と二次予防つまり治療のあとの再発防止も大切です。

術前3DCT患者さんは20代前半の女性で近くの大学病院にて大動脈炎症候群の診断でステロイドによる治療を受けておられました。

しかし病気が進み、大動脈基部は拡張し(左写真)、その結果、大動脈弁は寸足らずとなり大動脈弁閉鎖不全症を合併していました(右図)。

労作時の息切れが強くなり、ときどき胸痛を覚えるようになって私の外来へ来られました。

ステロイド剤が一日 術前AR10mgを割ったタイミングで、手術することになりました。

ステロイドが多量に入った状態では創が治りにくくなったり、酷い時には人工弁や人工血管がはずれることもあり得るからです。

そもそもこの患者さんの将来設計とくに妊娠出産のためには自己弁(弁尖)を温存するデービッド手術が必須で、極力これを行う方向で準備しました。

弁尖は大動脈炎にはやられないというデータがあるからです。

Bavaria先生とこの準備に当たっては、

大動脈基部再建手術の世界的権威であるペンシルベニア大学のバーバリア先生(Prof. Joseph Bavaria)の御意見もいただき、

私の意見(弁尖はこの病気にやられないから温存する)を支持していただき、

勇気百倍で手術に臨みました。

手術Ao拡張と癒着手術ではさすがに大動脈基部の拡張と炎症のため、

周囲組織と癒着し(右図)、壁はもろく弱くなっていましたが、

大動脈弁の弁尖はきれいで温存すべき所見でした(左下図)。

手術大動脈基部展開そこでまず大動脈弁の弁輪部と弁尖および左右冠動脈入口部を残して大動脈基部を切除し、

これをダクロン人工血管の中に入れ込み、縫着しました。

ついで3つの弁尖が正しいレイアウトになるように3交連部の三次元位置を調整してから大動脈弁輪部付近の大動脈壁を縫着し、

手術右冠動脈吻合中最後に左右冠動脈入口部を人工血管に縫合しました(右図)。

人工血管を上行大動脈の遠位部に連結して手術を終えました。

手術吻合完成術後経過は良好で、

術翌日には集中治療室を退室して一般病棟へ戻られました。

大動脈炎のコントロールがたいせつなため、

しば 術後3DCTし入念にステロイドを調整し、CRPも1.9まで低下改善したため、

術後約2週間で元気に退院されました。

術後ARなしその後は膠原病の専門の先生と、私たちの外来の両面からフォローし、

お元気にかつ大動脈炎症候群も軽快安定した形で暮らしておられます。

今後は健康生活を楽しむとともに、

二次予防つまり大動脈炎を再燃させないように外来でしっかり見守って行く予定です。

 

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執筆:米田 正始
福田総合病院心臓センター長 仁泉会病院心臓外科部長
医学博士 心臓血管外科専門医 心臓血管外科指導医
元・京都大学医学部教授
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⑥c デービッド手術(David手術)―さらに磨きをかけて高いQOL生活の質へ 【2025年最新版】

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最終更新日 2025年9月15日

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◆ デービッド手術とは?(自己弁温存・大動脈基部再建

大動脈基部が拡張すると大動脈弁閉鎖不全症が発生します。あるいは大動脈壁が破れたり裂けたりすることもあります。(AllAboutから).

**デービッド手術(David手術/Reimplantation)**は、
大動脈基部拡張症で広がった根元(バルサルバ洞や弁輪)を人工血管で再建し、ご自身の大動脈弁(自己弁)を温存する根治手術です。

私の恩師・デービッド先生が開発されました。

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  • 大動脈基部が拡張すると

  • 弁尖が大きく壊れていない場合、人工弁を使わずに自己弁を守れるのが最大の特徴です。

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◆ 手術の流れとポイント(わかりやすく)

David-op.

  1. 拡張した大動脈基部を切除

  2. 自己の大動脈弁(弁尖)を人工血管内へ“移植”するように固定(再植)

  3. 左右の冠動脈の入口(ボタン)を人工血管へ縫合

  4. 人工血管と上行大動脈を吻合して再建完了 (事例1を参照してください)

  • 人工血管のサイズ設定縫い付け位置が逆流防止のカギ。(参考記事はこちら

  • 今後は3つのバルサルバ洞付き人工血管を用い、生理的な流れと耐久性を追求する方向が予想されます。

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◆ どんな人に向いている?(適応の目安)

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  • 大動脈基部拡張症+大動脈弁閉鎖不全症で、弁尖の破壊が少ない方 (事例2

  • マルファン症候群など結合組織疾患(事例)、大動脈二尖弁(BAV)、慢性解離(事例)、炎症性大動脈疾患(大動脈炎など)(事例・大動脈炎にデービッド手術)で弁尖が保たれている

  • 妊娠を希望する方、スポーツや仕事を続けたい若年~中年の方(抗凝固薬(ワーファリン)を避けられる可能性があるためQOL面で有利)

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手術タイミング(径の目安)

  • 多くの施設:50mm前後で検討(従来55mm→近年は早め推奨)

  • 結合組織疾患(マルファンなど):45mm程度から早期手術を検討
    ※個別の体格、増大速度、家族歴なども加味します。

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◆ デービッド手術のメリット(自己弁温存の価値)

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  • 人工弁を使わない

    • 機械弁のワーファリン生涯内服を回避

    • 生体弁の耐久性低下・再置換の懸念を回避

  • 心臓の自然な動きを守りやすく、長期安定が期待できる

  • 若年者のQOL(妊娠・出産、スポーツ、仕事)で利点が大きい

→→もっと見る

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◆ リスク・限界と、よくある疑問

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  • 初回AVR(大動脈弁置換術)より手技が複雑:熟練チームでの実施が必要

  • 高圧系の再建で出血リスクがやや高い

  • 弁尖損傷が高度な場合は追加の弁形成が必要/人工弁置換へ切り替えの可能性も

  • MICS(低侵襲):症例により小切開・部分胸骨切開の工夫が可能(完全MICSは適応を吟味)

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FAQ
Q. ベントール(ベンタール)手術との違いは?David & Bentall
A. ベンタールは基部+人工弁で置換、デービッドは基部再建+自己弁温存。弁尖が保たれるならデービッドで抗凝固回避が期待できます。


Q. 長持ちしますか?
A. 適切な症例選択と正確な幾何学再建で長期安定の報告が多数あります。早めの時期に受けるほど有利です。

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◆ 当院の工夫(安全性と自然さの両立)

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  • 針孔出血の少ない人工血管バルサルバ洞付きグラフトで流れを自然に

  • 弁輪・ST接合部の幾何学最適化(Brussels height・各種フォーミュラの活用)

  • 弁尖補強(自己心膜の最小限パッチ等)や併用弁形成再発リスクを低減

  • 肝機能・出血管理まで含めた周術期プロトコル(無輸血希望にも個別対応)

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◆ ベストな時期に、ベストの術式を

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  • **自己弁が保たれている「今」**が、**将来の自由(QOL)**を左右します。

  • 待ちすぎて弁尖が壊れる前に――自己弁温存の選択肢を検討しましょう。

  • 画像所見・体格・併存疾患・生活設計(妊娠、競技、仕事)を踏まえ、ハートチームで最適解をご提案します。

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◆ まとめ

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  • デービッド手術は、自己弁温存で大動脈基部を再建する根治術

  • 抗凝固回避・自然な心機能・長期安定が期待でき、若年~中年でQOL向上に直結

  • 適応とタイミングが重要(結合組織疾患は早めの判断)

  • 熟練チームで安全性と耐久性を両立し、必要に応じて追加弁形成小切開も併用

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「人工弁以外の道はない」と言われた方も、一度はご相談ください。
生活の目標(仕事・スポーツ・妊娠)に沿って、自己弁を守る治療を一緒に検討します。

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執筆:米田 正始
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⑦大動脈炎症候群では?―土台が壊れないように注意が必要【2020年最新版】

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最終更新日 2020年2月23日

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◾️大動脈炎症候群(高安病)で大動脈弁閉鎖不全症等になっているときも手術できるのですか?

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十分できます。

ただし大動脈炎症候群の患者さんでは大動脈だけでなく、大動脈弁の弁輪(べんりん、もとの弁の付け根のところです)も炎症によって壊れる傾向が大動脈炎の手術では大動脈壁の組織が弱いため、補強しながら再建する必要がありますあります。

家に例えれば土台が壊れてしまったらその上の建物が何であっても全体が崩れてしまう、そういう状態です。

弁置換手術ひとつを例にとっても、通常どおりの形で人工弁を弁輪に縫いつけるだけでは、後日、手術で縫った場所がちぎれるなどの可能性があります。

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(参考ー文献46.米田正始、他。大動脈弁の再弁置換術と左冠状動脈入口部拡大術を要した大動脈炎の一例。日本胸部外科学会雑誌 1987;35:118-123)

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◾️大動脈炎、様々な対策

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そこでさまざまな補強法が内外で報告されてきました。

たとえば人工弁を縫い付けるときに、通常のように大動脈弁輪に糸をかけるのではなく、大動脈の外から内側へ糸をかけ、それだけ強度が保たれるようにするなどがあります。

私たちもこの問題に取り組み、こうしたケースでは人工弁を二重に縫いつけたり、人工弁と患者さんの弁輪の間に心膜フェルトを介在させています。

こうすることでたとえ大動脈炎症候群で弁輪が少々壊れても、心膜が全体の崩壊を防ぐようにしているのです。

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david-opまた炎症を起こしている大動脈をなるべく残さないように、ベンタール手術のような大動脈基部置換術や、場合によっては大動脈弁輪再建術なども加えます。

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大動脈炎症候群は大動脈やその枝の動脈を襲いますが、弁尖は襲わないというデータが多くあります。

そこで手術中に弁尖がきれいなケースでは、とくに弁形成が大きなメリットとなる状況のときには、自己弁温存式の大動脈基部置換術(デービッド手術)を考慮することもあります(事例:大動脈炎へのデービッド手術)。左図はデービッド手術の様子です。

デービッド手術では通常の弁置換やベントール手術よりも、広い面で人工血管と大動脈壁が圧着されるため、強度では有利と考えます。

また炎症がおこらない心膜な どを活用し、組織を補強することもあります。

(大動脈炎症候群 事例1)

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◾️冠動脈バイパスでも

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このことは大動脈炎症候群に冠動脈バイパス手術などを行うときも同様です。
つまり上行大動脈に直径1-2cmの穴を開けてそこへ自己心膜パッチを縫い付け、そこへバイパスグラフトを縫着するのです。

これによって大動脈炎はバイパスグラフトに悪い影響は与えなくなります。

末梢吻合つまり冠動脈との吻合は通常どおりで問題ありません。そこまで炎症が及んでいないからです。

 .

さらに頸動脈その他の血管の病変があるときには、その状態に応じて内科と相談して治療方針を立てるようにしています。

弁尖が二次的に壊れているときには大動脈基部置換手術つまりベントール手術を行います。

(事例:大動脈炎へのベントール手術)

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◾️大動脈炎症候群ではアフターケアも大切

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Bousai08こうした手術のくふうは大切ですが、同時に大動脈炎症候群つまり血管の炎症を長期間抑えることは極めて重要です。

火事になるまでにきちんと火を消すようなものです。

そうすることで、手術で縫った部位を守ることができ、大動脈の他部分を瘤化から守りやすくなります。

 .

なお術直前まで大動脈炎を抑えるためにステロイドを服用しておられる患者さんでは感染に弱く治りも遅いため、術後元気になるまでは一層の注意が必要です。

私たちはかかりつけ医の先生はじめ、内科、循環器内科、そして膠原病内科の先生方とも協力してこうした全身管理の一翼をになっています。

心臓や血管しか診ないというのでは患者さんはいくら手術がうまく行っても長期的には救われないからです。
 

大動脈炎があっても慎重にかつ全身的に治療計画を立てれば有効な手術は可能です。関連科の専門家の協力を得てバランスをとるようにします。

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◾️Q: 大動脈炎症候群の患者さんの大動脈は縫うことができるのですか?

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できます。

ただし縫った大動脈部分が通常より弱いことを 念頭においたアプローチが必要です。

補強をしたり通常より強度を高めた縫い方をします。

私たちは大動脈炎のときの大動脈には通常以上に強度を持たせるべく、テフロンフェルトを全周性にもちいて、2層の連続縫合を行い、必要に応じて外から補強を加えます。

さらに上述の工夫を加えて、少々のことでは縫合線が壊れないようにしています。

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◾️アフターケアは?

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とくにステ A315_049ロイドのお薬を、中でも一日10mgを超えるほど多量に服用中の患者さんの場合は、組織の治りがゆっくりですので、それに対応できる手術をする必要がありますし、できればステロイドの量をうまく減らしてから手術するなどの工夫も有用です。

 .

手術のあとも大動脈炎症候群そのものの進行を長期間抑えるよう、お薬でコントロールする必要があります。

プレドニンなどのステロイド剤では不十分なときには免疫抑制剤を使ってでも炎症を抑えます。もちろん落ち着き次第、これらのお薬は減量して行きます。

この点でも内科、循環器内科、膠原病内科の先生方とのチームプレーを大切にします。

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メモ: 大動脈炎は日本はじめアジアで多い病気です。

Ilm01_bb02033-s診断は大動脈造影で大動脈やその枝に拡張や狭窄があり、かつ炎症反応があればほぼ確定します。

また若い女性によく起こる傾向があり、治療に際してさまざまな注意が必要となります

.

たとえば将来、妊娠出産できるような手術法を選ぶなどですね。

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炎症はCRPや白血球、血沈などを指標とし、ステロイドをもちいて抑えます。

それで不十分あるいはステロイドが使えないときにはサイクロスポリン、サイクロフォスファマイド、メソトレキセートなどの免疫抑制剤をもちいます。

.

大動脈の枝が細くなっているときには抗血小板剤や血管拡張剤を使い、血流を改善します。

高血圧が合併するときには降圧剤を併用して血圧を正常化します。

弁膜症や心不全、高血圧やそこから合併する脳出血などを予防することが大切です。

(弁膜症の 大動脈弁のページ をご参照ください)

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患者さんの想い出はこちら: 

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9) 大動脈炎症候群の患者さんでは手術できるのですか?―組織が弱い!

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薬bn7-36bでも手術できます。

ただし縫った大動脈部分が通常より弱いことを 念頭においたアプローチが必要です。

補強をしたり通常より強度を高めた縫い方をします。

私たちは大動脈炎のときの大動脈には通常以上に強度を持たせるべく、テフロンフェルトを全周性にもちいて、2層の連続縫合を行い、必要に応じて外から補強を加えます。

少々のことでは縫合線が壊れないようにしています。

 

とくにステロイドのお薬を、中でも一日10mgを超えるほど多量に服用中の患者さんの場合は、組織の治りがゆっくりですので、それに対応できる手術をする必要がありますし、できればステロイドの量をうまく減らしてから手術するなどの工夫も有用です。

 

手術のあとも大動脈炎症候群その A316_010ものの進行を長期間抑えるよう、お薬でコントロールする必要があります。

プレドニンなどのステロイド剤では不十分なときには免疫抑制剤を使ってでも炎症を抑えます。もちろん落ち着き次第、これらのお薬は減量して行きます。

この点でも内科の先生方とのチームプレーを大切にします。

 

手術法につきまして、弁膜症とくに大動脈弁膜症を合併するときは 大動脈弁置換 大動脈基部置換(ベンタール手術など) を行います。

A313_003また弁形成がぜひ必要で、かつ弁尖が病変にやられていないケースでは大動脈弁形成・自己弁温存式基部再建、別名 reimplantation リインプランテーション(デービッド手術)を行うこともあります。

その際に、縫合線をしっかりと補強した縫い方や工夫をしています。

デービッド手術では通常の弁置換やベントール手術よりも、広い面で人工血管と大動脈壁が圧着されるため、強度では有利と考えます(手術事例:大動脈炎へのデービッド手術)。

また炎症がおこらない心膜な どを活用し、組織を補強することもあります。

(大動脈炎症候群 手術事例1)  

このことは大動脈炎症候群に冠動脈バイパス手術などを行うときも同様です。

つまり上行大動脈に直径1-2cmの穴を開けてそこへ自己心膜パッチを縫い付け、そこへバイパスグラフトを縫着するのです。

これによって大動脈炎はバイパスグラフトに悪い影響は与えなくなります。

末梢吻合つまり冠動脈との吻合は通常どおりで問題ありません。そこまで炎症が及んでいないからです。

 

さらに頸動脈その他の血管の病変があるときには、その状態に応じて内科と相談して治療方針を立てるようにしています。手術後の長期フォローでも同様にチーム医療を行っています。

 

メモ: 大動脈炎は日本はじめアジアで多い病気です。

日本地図b診断は大動脈造影で大動脈やその枝に拡張や狭窄があり、かつ炎症反応があればほぼ確定します。

また若い女性によく起こる傾向があり、治療に際してさまざまな注意が必要となります。

たとえば将来、妊娠出産できるような手術法を選ぶなどですね。

炎症はCRPや白血球、血沈などを指標とし、ステロイドをもちいて抑えます。

それで不十分あるいはステロイドが使えないときにはサイクロスポリン、サイクロフォスファマイド、メソトレキセートなどの免疫抑制剤をもちいます。

大動脈の枝が細くなっているときには抗血小板剤や血管拡張剤を使い、血流を改善します。

高血圧が合併するときには降圧剤を併用して血圧を正常化します。

弁膜症や心不全、高血圧やそこから合併する脳出血などを予防することが大切です。

 

(弁膜症の 大動脈弁のページ をご参照ください)

 

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