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最終更新日　2020年2月28日

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◾️複雑な三尖弁形成術が必要なときには

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三尖弁形成術はふつうは弁の付け根にリングを取り付ける、三尖弁輪（弁輪）形成術で事足ります。これは心臓外科手術の中でも比較的簡単な手術に入ります。

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しかし三尖弁閉鎖不全症の中にはリングだけでは治せない、重症例が少なからずあります。

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その時に三尖弁置換術つまり人工弁を入れてしまうと後が結構大変です。三尖弁への機械弁は僧帽弁のそれより血栓ができやすく、かといって生体弁は長持ちしない傾向が報告されています。

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やはり三尖弁形成術が良いのです。このことは特に、将来が長い若い患者さんに当てはまります。中でも若い女性患者さんにはより重要です。というのは妊娠出産を安全に行うために弁形成は絶対有利だからです。若い男性患者さんの場合もスポーツや仕事に打ち込む時に弁形成は随分有利です。

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三尖弁は右図のように弁尖つまりひらひらと開閉する部分だけでなく腱索つまり弁尖を支える部分と乳頭筋つまり腱索と心室を繋ぐ心筋そして弁輪さらに右室壁までが構成要素で、これらのうちどれが壊れても逆流が起こりやすくなります。逆にこれらのどれも治せることが複雑三尖弁形成術では必要なのです。

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◾️複雑三尖弁形成術で用いるテクニックは

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私たちは一般的なリングを付ける手術以外に、以下のテクニックを駆使して弁形成を完遂するように努力しています。

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１。ゴアテックス糸（体に馴染みます）を用いた人工腱索　弁尖の逸脱はほとんど直せるだけの威力があります。このノウハウを蓄積している施設は希です

２。弁尖のパッチ拡大　弁尖が不足する時に役立ちます。自己心膜やゴアテックスシートなどを用います。

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３。クレフトの修復　これは弁尖の隙間が異常に大きい時などに役立ちます。２。などと併用することもあります

４。乳頭筋の形成　位置を変えたり長さを変えたりして、乳頭筋が良く作動できるようにします。右室拡大が強いケースなどで役立ちます。

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５。その他　エプシュタイン病に対するコーン手術やペースメーカー三尖弁閉鎖不全症などの場合にはそれらにぴったりした方法を用います

これらを使い分けたり併用したりして、ベストの結果を目指すわけです。

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◾️三尖弁形成術で頑張らねばならない時

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三尖弁閉鎖不全症は中等度なら手術なしで経過を見られることもありますが、本物の重症になると、心不全や肝不全、腎不全などが起こり命に関わることさえあります。あるいは運動ですぐ息切れがし、疲れやすく、下肢もむくみやすく、生活の質が低下したり仕事や学業に支障を来たすことがあります。

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弁形成が必要、でもできないから弁置換つまり人工弁と言われた方は広く調べ、相談質問し、弁形成の可能性を探ることをお勧めします。参考：お便り130　大学病院でも三尖弁形成術は無理と言われ、弁置換術しかないと言われた15歳少年からのお便り

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さらにこうした三尖弁形成術の経験の蓄積から、私たちはほとんどの場合、これを傷跡の見えにくい、骨も切らないMICSで行なっています。若い患者さんたちには体の傷だけでなく心の傷まで軽くなると喜ばれています。

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三尖弁形成術は通常は形成用のリングをつけるだけの、心臓手術の中では比較的簡単な部類に入るものですが、弁のあちこちが壊れるとまだまだ形成困難な難しい手術となります。

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しかしお若い患者さんや今後妊娠出産をご希望の方々を始め、弁形成術がこれからの人生に絶対必要、人工弁では困る、という状況は少なくありません。

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私たちはこれまでの複雑な三尖弁形成術で幾多の修羅場を超えてきた経験から様々な方法を駆使して患者さんたちのご要望にお応えしています。

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こうした技術は恩師デービッド先生直伝のものから、その後難しい状況たとえばペースメーカー三尖弁閉鎖不全症や大怪我の時に発生する外傷性三尖弁閉鎖不全症あるいは感染性やリウマチ性三尖弁閉鎖不全症での三尖弁形成術を行う中で培うことができました。

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以下は九州から来られた10代の患者さんのお母さんからのお便りです。

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感染性心内膜炎（略称IE）のため三尖弁が複雑に壊れ、地元の大学病院でもこれは形成不可能つまり人工弁が必要、でもまだこども年齢で人工弁はこれから幾多の危険と苦労が避けられない、だから当面手術は見合わせようという方針でした。その中で、心不全が悪化し、学校での運動もしづらい状況となり、東京などの病院でも断られて私の外来へ来られました。

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弁形成は私の持つ技術を幾つも駆使して無事完遂できました。またまだ高校生で骨を切るのはかわいそうなのでMICSで痛みも少ない形でできました。傷跡もあまり見えません。すでに学校でスポーツが息切れなくこなせるようになっておられます。

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以下はその患者さんのお母様からの礼状です。複雑弁形成を成功させることが、お母さんたちにとって親子の愛情と信頼をかけた闘いであったことがよくわかります。そしてその闘いに勝ったことはその愛情と信頼が本物であった証と思います。感動してしまいました。こんな素晴らしいことのお手伝いができたことに私は感謝しています。

患者さんがこれから元気な青春を送られることを楽しみにしています。また外来でお会いしましょう。

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＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊　お便り　＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

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米田　正始　先生

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14日に退院いたしました、＊＊＊＊の母です。

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この度の入院・手術に際しまして、米田先生はじめスタッフの皆様には大変お世話になり、
ありがとうございました。
退院翌日に、リハビリと頑張ったご褒美を兼ねてのＵＳＪを満喫し、台風が接近するなか
16日に＊＊に戻って参りました。

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3月に感染性心内膜炎を発症し、2か月程かかって治癒したものの、三尖弁の破壊と逆流が
ひどいため手術が必要であることが分かった時には、息子もひどく動揺し葛藤の日々でした。

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しかし本人なりにいろいろと考え、とまどい、悩んで、ようやく手術を受け入れた息子は、
びっくりするほど前向きで、早く手術を受けて元気になりたいと言うまでになりました。

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しかし大学病院では予定していた手術はキャンセル、症状が出るまで未定となり、手術は
人工弁しかないと言われ、いつまで待てばよいのか、15歳で人工弁でよいのかと、親子で
心配な毎日を過ごしておりました。

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病気や手術のこと、弁置換についても色々と調べ、15歳であれば弁形成がいいのではと
思い始めました。本人も絶対に弁形成がいいとの希望があったのですが、地元にいても
医療の地域差を感じておりましたので、県外の病院も検討し始めました。

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都会にいれば普通に受けられる医療も、地方だからといって諦めていいのだろうか。
親である私たちには、ここで妥協しようとは思えませんでした。
〝大切な我が子を守れるのは親しかいない！〟その思いだけだったように思います。

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インターネットで調べた東京の有名な先生や、他の先生にも相談しましたが、全て断られ
てしまいくじけそうになった時期もありました。

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そんな時に米田先生の心臓外科手術情報ＷＥＢを見つけ、隅から隅まで読ませていただき
藁にもすがる思いで相談させていただきました。
お忙しい先生だし今回も断られるかもしれない・・・と思っていた私たちに、米田先生は
「一度、私の外来にお越しください。」
と言ってくださいました。その時の私たち家族の喜びといったら、大変なものでした。

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縁あって米田先生とお会いすることができ、
「15歳であれば弁形成にこだわるべき。難しい形成になると思うができると思います。」
と言っていただけた時には、来てよかったと心から思いました。

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そして、この難しい弁形成を完遂していただけたことは、息子にとって人生の大きな転機と
なりました。

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「大変な手術を乗り越えられたから、これからいろんな事があっても大丈夫だと思う！」
という息子の言葉は本心だと思います。
米田先生に助けていただいた命を大切に、夢に向かって頑張ってくれるはずです。

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米田先生もお忙しいにも関わらず病室に来て下さり、お会いするだけで何故だか私の
方が元気をいただいておりました。今後もたくさんの患者さんや家族の方を元気にして
あげてくださいね。

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お忙しい毎日をお過ごしのことと思いますので、先生もどうぞご自愛ください。
また外来でお会いできるのを、親子共々楽しみにしております。
どうぞ氏家先生、内山先生、楠瀬先生にもよろしくお伝えください。

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ありがとうございました。

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左室形成術はかつて一世を風靡するほどの勢いがありましたが、スティッチ（STICH）トライアルという欧米の研究以後はアメリカなどでは下火となりました。その理由は、この欠陥トライアル研究では左室形成術が不要な軽症の患者さんに左室形成術を行って、明らかな利点がなかったからです。当然の結果ですね。左室形成術が必要な、もっと左室の大きい重症患者さんでデータをとってほしかったですね。

ともあれこのことは左室形成術で多数の重症患者さんをお助けしてきた心臓外科医には大変迷惑なことでした。心臓内科の先生の多くは「ああそうか、左室形成術は効果がないんだ」という誤解をされ、内科から患者さんのご紹介が減ったからです。

そうなると、心移植が受けられないご高齢や糖尿病、腎不全、膠原病その他多数の患者さんたちを守る術が消えたようになってしまいました。ホームページなどで私たち心臓外科医に到達した人だけが恩恵を受ける、左室形成術はそんな手術になってしまっています。

現在日本で本格的な左室形成術を行える病院はごくわずかです。

私たちはその数少ない病院として患者さんの救命に全力を上げています。また科学的データを蓄積し、内科の先生方や社会に発信していく所存です。

以下の患者さんも左室形成術の恩恵を受けられたお一人です。

若い頃から弁膜症のため何度も心臓手術を受けられ、心臓がほとんど動かなくなっていました。弁膜症手術をした病院ではもうこれ以上打つ手なし、心移植もだめと言われ、途方にくれて私の外来に来られたものです。まだ４０代の若さで何もできないほど心不全と全身の衰弱状態になっておられました。

２つの弁が人工弁で左室の直径１００mm（正常の２倍）、駆出率13％（正常の５分の1）は確かに大変な状態でした。

しかし左室を詳しく調べると、これは私たちの新しい左室形成術で改善するタイプであることがわかりました。

手術後、しばらくは全身の疲れが前に出て様々な治療を要しましたが、３週間ほどでかなりお元気になられ、間も無く退院していかれました。現在は外来で徐々に体力のパワーアップを図っているところです。

左室の直径は70mmに、駆出率は30％まで回復しています。

下記はその患者さんのお母様からのお手紙です。

永い間のご苦労が偲ばれます。本当にご苦労様でしたと申し上げたいです。しかし患者さんにはこれからもっと前向きに、もっと楽しく快活な新しい人生を送っていただきたく思います。良くなった心臓を外来でさらに磨きたく思います。一緒に楽しくねばり勝ちしましょう。

＊＊＊＊＊＊＊＊　患者さんのお母様からのお手紙　＊＊＊＊＊＊＊＊

米田先生、皆さん、子供を助けて下さってありがとうございました。

感謝します。

中学１年の時、子供が胸が苦しいと、旧＊＊病院で診ていただいたのですが、恋の悩みだと言われて、

３１歳の時、また胸が苦しいと言って＊＊医院で診ていただいたら、先生がこれはおかしいと言われ、＊＊中央病院を紹介して頂きました。そこでは（外来は）１週間に一回だけ、滋賀県の先生が診て下さるだけなので、すぐ入院をした方がいいと言って下さいました。滋賀県は遠いからと言って京都の病院を紹介して下さいました。

（息子は）トラックの運転手をしていましたので無理をしていたと思います。４回目になる今回の手術の時は私たちは諦めておりました。

元気に帰れるとは思いませんでした。

先生、皆さんのおかげです。

私が生きている間は忘れる事はないと思います。

本当にありがとうございました。感謝します。

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国立循環器病研究センターは厚生労働省のもと、日本の循環器疾患研究のメッカ的存在です。

心移植でも法律制定後、日本初の症例を行ったことで知られています。

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私たちは民間病院の立場からこの国立循環器病研究センターとコラボレーションしています。

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例えば重症心不全の患者さんで左室形成術を行いお元気になられた患者さんで、年月が経ち、ついに心臓の筋肉が疲れ果て、通常治療の限界に達した時にはこのセンターで補助循環つまり人工心臓さらには心移植をお願いしています。そうすることで患者さんのニーズにお応えし、かつ数少ないドナー心を有効活用できるからです。

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同じ意味で、まだ補助循環に乗るほど悪くない、あるいは患者さんのご希望で補助循環を受けたくない、そう言う時に、このセンターから私たちのところへ左室形成術や心不全外科治療を求めて来られることが少なくありません。そうして当分の間、できれば長期間、お元気に楽しみを持って暮らしていただくこと自体、意味がありますし、その間に、他に選択肢のない患者さんが補助循環や移植を受けられると言うメリットが生じます。

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心移植といえども世界的には10年間で60％がお亡くなりになる、まだまだこれからの医療です。日本ではキメ細かい術後管理で生存率はもう少し良いようですが、それでもこれからますます改善すべき領域であることに変わりはありません。

補助循環も同様に、近年新型ポンプの登場で長期生存率が改善の一途にあります。しかし患者さんのQOLつまり生活の質はまだまだ改善の余地がありますし、医療費の問題も現代の緊縮財政のもとでは大きな課題です。

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こうした現代的諸問題を考える時、先端的医療や研究を進める国立循環器病センターと小回りが効き患者さんのニーズに答えやすい私たち民間病院との間の積極的な協力・コラボレーションや役割分担は、患者さんや社会に大きなメリットをもたらすものと考えるのです。

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最終更新日 2020年2月12日

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◾️心房細動とは

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心房細動とは心臓が打つリズムが不規則になる、それも規則性のない不規則をもつ不整脈です。たとえば４回に１回抜けるとか、１回おきに大きく打つなどの規則性がない、バラバラなリズムですね。

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心房細動は心房のなかで電気信号がぐるぐる回るために起こります。多くの場合、肺静脈から左房へ入る付近が悪い電気信号を出すのに関係しているようです。

心房細動は一番多い不整脈の1つで、日本人では70代の5％、80代の10％が心房細動で苦しんでいるというデータもあります。国民病と言っても過言ではないと思います。

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また同じ理由で血液がよどんで血栓ができやすくなります。心房細動では毎年7％の患者さんが脳梗塞を起こします。すごい数ですね。しっかりと対策を立てるのが患者さん個人とご家族、ひいては社会のためです。脳梗塞のリスクファクターとして，リウマチ性弁膜症，甲状腺機能亢進症，高血圧症，糖尿病，左心不全，または脳梗塞などの既往が挙げられます

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◾️心房細動の原因 ——— どんな時に起こる？

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代表的なものとして高血圧症，心筋症，僧帽弁または三尖弁の弁膜症，大動脈弁の弁膜症、狭心症や心筋梗塞などの虚血性心疾患、甲状腺機能亢進症，飲酒が挙げられます。その他の原因としてさまざまな心疾患、肺塞栓症、心膜炎、COPD、などがあります。60歳未満の患者でとくにはっきりとした原因がない心房細動を孤立性心房細動と呼びます。

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◾️心房細動のタイプ　——— 時間経過から

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１）急性心房細動とは，48時間未満に終息する新規発症心房細動です。

２）発作性心房細動（PAF)とは，48時間未満に終息し，正常リズムに自然に戻る再発性心房細動です。

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３）持続性心房細動は1週間以上持続し，正常リズムに復帰するためには治療を必要とします。

４）慢性心房細動は正常リズムに復帰させることができません。心房細動の持続期間が長いほど自然復帰はしづらくなります。これは心房の拡張するためで、除細動はやりにくくなります。ただしカテーテル治療や外科治療では治せることがあります。

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◾️症状と徴候 ——— 知っておくと役立ちます

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心房細動そのものでは症状はありませんが、脈拍が速くなり140〜160/分に達すれば，動悸や胸部不快感、呼吸苦などが出ます。脳梗塞などを合併すればもちろんその症状が加わります。

脈拍は不規則で、心室拍動が速いときには脈拍欠損（つまり心臓が空打ちする）が見られます。

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◾️診断

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診断は心電図でつきます。不規則なばらばらの間隔でのリズムです。

心エコー検査と甲状腺機能検査が重要です。

心疾患たとえば左房拡大、左室の動き方の異常、弁膜症、心筋症の評価や，脳卒中の他の危険因子たとえば心房うっ血や血栓など）の診断に役立ちます。心房血栓は心耳に好発し経食道心エコー検査によって診断がつきます。

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◾️治療　——— 重要ポイントを押さえることが大切

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心房細動の治療では、その原因が治療されれば，以下の３つが治療の中心となります。

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１）心拍数のコントロールは通常安静時で80/分未満が目標です。

頻脈たとえば140〜160拍/分の急性発作に対してはβ遮断薬（例，メトプロロール，エスモロールなど）が望ましく、カルシウムチャネル拮抗薬（例，ベラパミル，ジルチアゼムなど）も有効です。これらは経口で長期の心拍数コントロールに使用できます。これらが無効のときには，アミオダロンが必要となります。

心拍数コントロール用の薬物に反応しない患者には，完全房室ブロックを惹起するためにカテーテル治療（房室結節の高周波アブレーション）を行うことがあります。

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２）リズムコントロール:

心不全患者などでは，心拍出量を改善するために正常リズムの回復が必要となります。ただし正常リズムにもどっても長期抗凝固療法が必要な場合があります。

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除細動には，同期式DC（電気ショック）またはお薬が使用できます。心房細動が48時間を超えている場合は抗凝固療法を行います。 ワーファリンを用いた抗凝固療法は，可能な場合，除細動3週間前以前から維持し，心房細動が再発しうるため，無期限に継続します。

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同期式DCは，患者の75〜90％で心房細動を正常洞調律に復帰させますが，再発率は高いです。DCは，持続期間の短い心房細動，孤立性心房細動，または可逆的な原因を伴う心房細動の患者で良く効きます。その一方、左房が拡張しているとき（径50mm超），心房心耳の血流が遅いとき，または顕著な構造的心疾患が基礎にあるときにはあまり効果はありません。

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洞調律に変換するための薬物には，クラスⅠa（ジソピラミドなど），Ⅰc（プロパフェノンなど），およびⅢ（アミオダロン、ソタロールなど）の抗不整脈薬があります。

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３）ほとんどの患者の長期治療中には，血栓塞栓症の予防対策が必須です。

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血栓塞栓症のおそれがある場合、発作性心房細動を繰り返す時や，持続性または永続性心房細動を呈する患者には抗凝固薬を継続すべきです。

アスピリンはワーファリンよりも効果は低いのですが，血栓塞栓症のおそれが少ない患者またはワーファリンが禁忌の患者さんに用います。ワーファリンが使いづらいときにはDOAC（プラザキサ、エリキュースなど）を使う事が増えました。ワーファリンおよび抗血小板薬が絶対禁忌の場合などに左心耳を外科的に結紮やクリップするか，経カテーテル装置を用いて縫合します。

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◾️最後に

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心房細動の治療は、要するに薬でダメならカテーテルアブレーション、それでだめなら心臓手術があるわけです。

カテーテルや手術を恐れて脳梗塞になり、いのちを落としたり半身不随になる（死ぬよりつらいと言われたことがあります）というのは是非とも避けたいことですね。

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愛称「国循」あるいは「循セン」と呼ばれるこの国立施設は1970年代に設立されました。

当時国立がんセンターががん対策で成果を上げ、厚生行政で戦後最大のヒットと言われた経験から、心臓病や血管病でも同様に日本の医療や医学を展開させようという趣旨で設立されたと聞きました。

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著者は学生時代に小児循環器の神谷部長（当時）のもとで見学と実習をさせて戴いたのが国立循環器病研究センターとの出会いでした。

級友と一緒に参加し、その建物から設備雰囲気まで進歩的なことに感心したのを覚えています。カンファランスで心臓外科の曲直部先生の存在感の大きさに学生ながら感嘆したものです。

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いちどこの施設で心臓外科や血管外科の研修を受けたいという気持ちはあったのですが、その後長らく海外で修練することになり、その機会はありませんでした。

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その代わりにその後、循環器センターの先生方には臨床でも研究でも交流をいただき、良くして頂いたことを今でも感謝しています。

たとえば心機能で世界的権威であられる菅先生が当時、センター研究所長を務めておられ、何度もセミナーで呼んでいただき、多くを学ぶことができました。

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あるいは盛先生、永谷先生ら、循環器の再生医療や分子生物学で活躍しておられた先生方と共同研究をやらせていただき、当時の大学院生諸君ともども楽しく充実した時間を過ごすことができました。

北村惣一郎総長（当時）に班研究で大変お世話になったのも懐かしい想い出です。

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当時の京大病院では補助循環（いわゆる人工心臓ですね）が十分ではなかったため、循環器センターの中谷先生にご指導いただいて補助循環を京大でも安全に装着開始できたという想い出もあります。京都大学心臓血管外科同門会関係では大北先生（現、神戸大学）や湊谷先生（現、京都大学）がセンター在籍中に活躍され、交流を持てたのは幸いでした。

当時はまだ医局意識のようなものが全国にあり、妙な緊張感があった時期もあり、もっとざっくばらんに一緒に遊べば良かったという反省をしたこともあります。

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大学を離れ、民間のハートセンターで仕事をするようになってからは、補助循環や心移植の相談でお世話になっています。民間病院でできる貢献を考え、役割分担というスタンスでセンターを盛り上げて行ければうれしいことです。

また移植センターというバックアップがあってこそ、民間の第一線病院は積極的な前向き医療を展開し世の中のお役に立てるとも思います。

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今後も楽しく中身のあるコラボレーションをお願いできればと思います。

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