事例: 急性大動脈解離と大動脈弁閉鎖不全症

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急性大動脈解離はとつぜん、それもいのちにかかわる状態となる病気です。上行大動脈がやられるA型とやられないB型があり、A型では超緊急手術が患者さんを救います。心タンポナーデつまり血液が心臓の周りに貯まって圧迫したり、この方のように大動脈弁閉鎖不全症を合併すると一層急ぎます。

その病院の足腰の強さや基本姿勢が問われる病気ともいえます。

ハートセンターはまさにこうした病気の患者さんを救うために存在しているような病院で、社会にお役に立てればと念じています。

患者さんは79歳女性で、高血圧と高脂血症で近くの医院に通院しておられました。

とつぜんの胸痛で、当院へ搬送されて来ました。いそいで診断確定し、ただちに手術となりました。

手術室の準備ができ次第、患者さんを搬送し全身麻酔を導入しました。

図1血行動態は頻脈でプレショック状態でしたので、解離のためタンポナーデが発生しているものと考え、急遽オペ開始しました。

この時点でアニソコリア(左右の瞳孔サイズが違うこと)があり強い脳虚血の懸念がありました。早く手術しないと脳死になる恐れが迫っています。

図2
急いで心膜を切開しますと暗赤色の血液が噴出しタンポナーデ状態であることが確認されました。

左写真でソーセージのように赤く見えているのが上行大動脈です。

突然高血圧になって大動脈が破裂しないよう、血圧が徐々に上がるよう血液とクロット(血の塊り)を心のうからゆっくり吸引し血行動態は安定しました。

写真上右は上行大動脈の解離を、写真左は解離した上行大動脈―近位弓部大動脈の外観を示します。

 

左大腿動脈送血、上下大静脈脱血管にて体外循環を開始しました。

図3全身を約20℃まで冷却しつつ、頭部は氷嚢で追加冷却し、かつバルビタール等で脳保護に努めました。

体温が20℃になったところで循環停止し、上行大動脈を横切開しました。

最近は28℃程度でより迅速に自然に治すことが増えましたが、この患者さんのように脳保護が大切なときには有用な方法かも知れません。

解離腔には暗赤色のクロットが見られ、これを摘除しました。

内膜は上行大動脈遠位部の内側(主肺動脈側)に亀裂があり、これがエントリーと考えました(写真上左、ハサミの先端やや左側の部位が亀裂です)。
図4

上行大動脈を切除し近位弓部大動脈を露出したところで、GRFグルーをもちいて、近位弓部大動脈の断端を補強しました(写真右)。

図5ダクロンフェルトストリップを用いて

ヘマシールド人工血管1分枝付き26mmを近位弓部大動脈に縫合しました(写真左)。

現在はさらに高性能の人工血管で一段と出血が減っています。

十分なエア抜きののち、24分で体外循 図6環を再開し、復温に入りました(写真下右)。
縫合部の止血を確認・補強後、上行大動脈基部をトリミングし、

図7大動脈基部には弁のなかほどのレベルまで解離があったため、

GRFグルーで内膜と外膜を固定しました(写真左)。

さらに 図83つの交連部を内外のフェルト付き糸でリベットを打つように固定し、

再解離しにくく、またARの発生を抑えるようにしました(写真右)。
上記人工血管の反対側を大動脈基部と縫合しました。

110分で大動脈遮断を解除しました。入念な止血とエア抜きののち、体外循環を離脱しました。

図9離脱は容易でした。

写真左は近位弓部大動脈人工血管置換術後の外観を示します。
経食エコーにてA弁と左室の機能良好を確認しました。

入念な止血ののち手術を完了しました。

麻酔導入のころに見られた瞳孔不同は体外循環再開後は正常化し安定しました。

術後経過はまずまず順調で、出血も治まり、術翌日朝に抜管いたしました。

神経学的にも明からな異常はありません。

術後経過は良好で、年齢とリハビリをじっくり行い、手術後3週間で元気に退院されました。

その1年半後、息切れのため米田の外来へこられ、右冠動脈の狭窄が判明、カテーテルによるPCI治療で軽快しました。

大動脈の術後4年が経ちますが、お元気にしておられます。かつての緊急手術の甲斐があったと喜んでいます。もはや急性大動脈解離でいのちを落としてはもったいないと思います。

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執筆:米田 正始
福田総合病院心臓センター長 仁泉会病院心臓外科部長
医学博士 心臓血管外科専門医 心臓血管外科指導医
元・京都大学医学部教授
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大動脈弁閉鎖不全症の治療ガイドライン―症状が軽いのに状態悪化する場合も

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アメリカACCとAHA学会のガイドラインが2014年に改訂されました。

これまでよりさらに詳しく、臨床現場の実感に近いものになりました。

以下にそれをご紹介します。

2014AHA-ACC_GL AR

原本は英語ですが、一般の方々にわかりづらそうなところは日本語訳にしました。

今回の改訂の特徴は以下のようなところでしょうか。

まずARを高度なものと高度ではなくても進行性のものにわけてわかりやすく論じています。

高度なARで症状があれば手術になるのは当然としても、症状がなくても左室が障害されている場合やリスクが高くない場合には心臓手術が適応になり得ることも示されました。

ARが進行性なら他の心臓手術と一緒にAVRすることもクラスIIaとして認められました。以前のガイドラインでは左室拡張末期径75mmまで手術適応にならなかったのはちょっと待ちすぎと思っていましたが、今回は65mmで検討対象となり現実に即した形になって来ています。

心エコーのより詳細なデータが重症度の判定に使われるようになったのもエコーの貢献が認められたものとして評価できるでしょう。

ここでクラスIは手術が必要、クラスIIaは手術する意義がある、クラスIIbは手術を考慮しても良いことがある、クラスIIIは手術にメリットがない、あるいは有害なことがある、という意味です。

なおご参考までに過去のガイドライン解説を以下に記載します。


******過去のガイドライン記事 ******


重症の大動脈弁閉鎖不全症(AR)の治療ガイドライン抜粋(アメリカACCとAHA学会2006)

手術(弁置換)が勧められるのは:

■自覚症状があるとき


■自覚症状がなくても運動負荷テストで症状がでるとき


■自覚症状がなくても左室駆出率が50%未満になったとき


■症状がなく駆出率が50%以上でも左室が大きいとき(LVDd>75mm、LVDs>55mm)

 

などの場合です。それ以外の状態でも慎重なフォロー(経過観察)が勧められています。

大動脈弁閉鎖不全症も突然死などの緊急事態が起こることがあります。

 

なお日本のガイドライン(日本循環器学会)はこちら(12ページ)にあります。

共通点が多いですがよりきめ細かくなっています。以下にそのガイドラインを引用します

なお大動脈弁閉鎖不全症の手術は比較的シンプルなものが多いため、

手術するほうが安全で長生きできることが多いのです。

 


表28 大動脈弁閉鎖不全症に対する手術の推奨


クラスⅠ
(著者註:有効性が証明済み)

1 胸痛や心不全症状のある患者(但し,LVEF >25%)

2 冠動脈疾患,上行大動脈疾患または他の弁膜症の手
術が必要な患者

3 感染性心内膜炎,大動脈解離,外傷などによる急性
AR

4 無症状あるいは症状が軽微の患者で左室機能障害
(LVEF 25 ~49%)があり,高度の左室拡大を示す


クラスⅡa
(著者註:有効である可能性が高い)

無症状あるいは症状が軽微の患者で

1 左室機能障害(LVEF 25 ~49%)があり,中等度の
左室拡大を示す

2 左室機能正常(LVEF≧50%)であるが,高度の左
室拡大を示す

3 左室機能正常(LVEF≧50%)であるが,定期的な
経過観察で進行的に,収縮機能の低下/中等度以上
の左室拡大/運動耐容能の低下を認める


クラスⅡb
(著者註:有効性がそれほど確立されていない)

1 左室機能正常(LVEF>50%)であるが,軽度以下

の左室拡大を示す

2 高度の左室機能障害(LVEF <25%)のある患者

クラスⅢ
(著者註:有用でなく有害)

1 全く無症状で,かつ左室機能も正常で左室拡大も有

意でない

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元・京都大学医学部教授
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事例 心室中隔欠損症と大動脈弁閉鎖不全症

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患者さんは30台後半の男性。

健診で心室中隔欠損症VSD大動脈弁閉鎖不全症を指摘されハートセンターへ来院されました。

1心室中隔欠損症は I 型と呼ばれる心室中隔の高い部位に発生したもので、

その欠損(穴)に大動脈弁が落ち込んで次第に大動脈弁閉鎖不全症が発生してきていたため手術になりました。

体外循環・大動脈遮断下に主肺動脈を切開し、

肺動脈弁ごしに心室中隔欠損症にアプローチしました(写真左)。

2_vsd予想どおり、大動脈弁の一部が穴を覆い、

一見心室中隔欠 4_2損症の穴は小さくなっているように見えましたが、

実際には大動脈弁が徐々に壊れ始めているという所見でした

(写真左と右)。

そこで穴の周囲の筋肉組織や肺動脈弁の付け根のしっかりした組織を活用して糸をかけ、

ゴアテックスのパッチを縫いつけ、穴を閉じるとともに、

大動脈弁を守るようにしました(写真上右と下)。5_vsd

実際手術前には心エコーにて大動脈弁の一部が少し穴に落ち込み、

軽 い大動脈弁閉鎖不全症が発生していたのが見えていました。

それらが手術の後には治っていました。

もし必要なら大動脈弁の形成手術も準備してはいましたが、そうするまでもなく、きれいに治りました。

手術後、心室中隔欠損症は消え、大動脈弁も肺動脈弁も正常でした。

 

このタイプの心室中隔欠損症は時間とともに大動脈弁の閉鎖不全(逆流)という新たな病気が発生してくるため、通常はこどもの間に手術することが多いのですが、何らかの理由でその時期を逸し、大人になって手術を受けるケースが現在もちょくちょくあります。

 

健診などで心雑音を指摘されたら一度は心臓専門医に念のための診察を受けられるのが安全上、勧められます。

大動脈弁の破壊が高度になりますと人工弁が必要となり、その場合はワーファリンを一生飲む必要が生じるなどのリスクが出てきます。

やはり予防や早期治療が有利です。

なお当時は普通の創で手術しましたが、現在はミックス法にて約10cmの小さい創で手術することが多くなりました。患者さんの心の傷もより小さくなればと思います。

 

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③大動脈弁閉鎖不全症では?―重症では危険。知らない間に重症化も。【2025年最新版】

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最終更新日 2025年9月23日

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◆大動脈弁閉鎖不全症とは

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大動脈弁閉鎖不全症(AR, Aortic Regurgitation)とは、心臓から全身へ血液を送り出す「大動脈弁」が拡張期に完全に閉じず、本来大動脈に流れるはずの血液が左心室へ逆流してしまう病気です。

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この逆流により左心室に過大な負担がかかり、心臓は徐々に拡大し、筋肉が弱り、放置すると心不全や突然死のリスクにつながります。

右上図は正常の大動脈弁の開閉を示します。心臓の出口にある弁です。

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◆大動脈弁閉鎖不全症の原因

大動脈弁.

大動脈弁閉鎖不全症は以下のような原因で発生します。

  1. 弁そのものの異常

    • リウマチ熱などで弁が変形・短縮し閉じなくなる

    • 感染性心内膜炎(IE)(弁に穴があく)

  2. 弁を支える構造の異常

    • 心室中隔欠損症VSDや大動脈解離

    • 生まれつきの二尖大動脈弁(通常3枚の弁が2枚しかない)

  3. 大動脈の異常

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◆症状と診断

失神発作や胸痛がでれば要注意です.

症状

  • 息切れ(運動時 → 安静時へ進行)

  • 動悸・ふらつき

  • 胸痛、胸の圧迫感

  • 失神発作(危険信号、突然死のリスクあり)

病気の進行がゆっくりな場合はかなり進行するまで無症状のこともあるため注意が必要です。

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A308_034診断

  • 聴診(逆流音の有無を確認)

  • 胸部X線(心臓の拡大を確認)

  • 心エコー検査(必須):逆流の程度、左心室の拡大・収縮力を評価

  • CTや心カテーテル検査(必要に応じて)

血圧は「上が高く、下が極端に低い(例:150/50)」という特徴的な所見を示すことがあります。

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◆大動脈弁閉鎖不全症の治療

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薬物療法

  • 症状が軽度のときに一時的に行われますが、根本治療は外科手術です。

 

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外科治療

  1. 弁形成術(リペア)

    • 弁を温存する方法。若年者や弁の損傷が少ない場合に有効。

    • 血液サラサラの薬(ワーファリン)を避けたい方に有利。

  2. 弁置換術(リプレイスメント)

    • 弁が壊れている場合に人工弁で置き換える。

    • 手術リスクは全国平均で約2%以下。実績のある病院ではさらに低い。

  3. 低侵襲手術(MICS, ポートアクセス法)

    • 小さな切開で行うため、痛みや回復の負担が軽く、早期の社会復帰が可能。

  4. 特殊な症例

    • 左心室が極端に拡大した場合には**左室形成術(バチスタ手術など)**を併用。

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◆私たちの経験から

ラジオ体操health_0031.

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A306_086◆大動脈弁閉鎖不全症の注意点

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  • 無症状でも心臓が拡大している段階で手術が必要になることがある

  • 息切れ・胸痛・失神などは「危険信号」

  • 放置は突然死につながる可能性あり

  • セカンドオピニオンの活用は患者さんの権利

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◆まとめ

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大動脈弁閉鎖不全症は、初期には症状が少なく進行に気づきにくい病気ですが、重症化すると命に関わります
心エコーで早期診断を行い、適切なタイミングで手術を受けることで、多くの患者さんが元気な生活を取り戻せます。

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参考: 手術ガイドライン   ガイドラインは患者さんにもっとも有利な治療をするために役立ちます。

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