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近年は弁膜症患者さんも多種多様な病気をお持ちの方が増え、総合的に治すことがより大切になりました。

患者さんは86歳男性です。

大動脈弁狭窄症と上行大動脈拡張、

そして冠動脈２枝病変のため心不全となり来院されました。

他に心房細動と腎機能障害をお持ちでした。

左室駆出率38％(正常は60％台)と心臓の力が落ち、

大動脈弁口面積0.66cm2(正常の5分の1以下)、

圧較差53mmで、左室肥大著明(壁厚13.3－14mm(正常は7－11mm))、

このままでは危険なため手術を行うことにしました。

全身麻酔のもとで、まず胸骨を正中切開し、

冠動脈バイパス手術に使う左内胸動脈と左大伏在静脈を採取しました。

心臓は拡張が強く、かつ上行大動脈には石灰化病変を多数触れしました。

また上行大動脈は直径が5ｃｍで大動脈弁置換術の際に上行大動脈置換術を行うべき水準ですが、

この患者さんの年齢・体力を考え、置換せず無理なく形成することにしました。

体への負担を減らすため、メイズ手術も含めて敢えて行わないことにしました。

体外循環・心拍動下に左内胸動脈を左冠動脈前下降枝に吻合しました

(写真左、グラフト先端部はわざと盲端にする吻合法です)。

上行大動脈を最も硬化の少ない部位で遮断し、これを横切開しました。

弁は3尖(弁の可動部分が３つある正常タイプ)で、

いずれも肥厚・硬化・石灰化が顕著でした(写真右)。

典型的な動脈硬化性の大動脈弁狭窄症の所見です。

弁を切除し、石灰を大動脈弁輪まで摘除しました。

サイズは21mmというこの患者さんには十分な生体弁が入ることがわかりました。

ここで右冠動脈の4PD枝に静脈グラフトを吻合しました

(写真左)。

これ以後、右冠動脈への心筋保護液はこのグラフト越しにも注入することにしました。

ここで再びAVR操作にもどり、ウシ心膜弁21mmを縫着しました(写真右)。

大動脈は当て布を用いて2層に閉鎖しました。

この時、長期予後を改善すべく上行大動脈を縫縮し、

直径を小さくするようにしました。

最後に静脈グラフトの中枢吻合を行い、

117分で大動脈遮断を解除しました。

入念なエア抜きののち、体外循環を離脱しました。離脱は容易でした。

写真上は完成図を示します。

術後経過はおおむね順調で術翌日朝、抜管しその翌日、一般病棟へ戻られました。

その後お元気に歩いて退院されました。

術後のMDCTで冠動脈バイパスは2本とも良好に流れ、

心エコーにて生体弁も良く作動していました。

左室の駆出率は59％まで改善し、

人工弁の圧較差も21mmHgまで良くなっていました。

高齢でかつ動脈硬化が強い患者さんの場合、

こうした大動脈弁狭窄症と冠動脈疾患はしばしば合併します。

その結果、突然死を含めた危険な状態が心配になる患者さんが増えました。

大動脈狭窄症そのものが、動脈硬化と同様に起こる、いわば弁硬化なのです。

いったんこうした状態で心不全が強くなると手術が必要になります。

動脈硬化が強いときは、脳梗塞などのリスクが上がることがありますが、

うまく工夫してそれらを切り抜けることが大切で、

いったん元気なれば心機能の改善も良好で、

その後の予後(見通し)は良くなります。

おまけにジーンと来た後日談があります。それはこちらに。

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患者さんは、85歳男性。

大動脈弁狭窄兼閉鎖不全症(圧較差109mmHg)、

三尖弁閉鎖不全症(高度)、僧帽弁閉鎖不全症(軽度)、心房細動、心不全、のため来院されました。

糖尿病、心筋梗塞後状態、睡眠時無呼吸症候群、呼吸機能障害などもお持ちでした。

現代の高齢化社会、西洋式生活の時代にはよくある状態です。

上記疾患とくに大動脈弁狭窄症による心不全のためハートセンター内科にて治療を行っていました。

心臓カテーテルにて肺動脈せつ入圧が30mmHgもあり（つまり強い肺うっ血、心不全）、

このままでは退院できず危険なためご家族とも相談の上、準緊急で手術を行いました。

全身麻酔下でも肺動脈圧は50mmHg台で肺高血圧・左心不全の所見でした。

胸骨正中切開、心膜切開を行いますと、心臓は強く拡張し張っていました。

術前ＣＴにて上行大動脈に多数の石灰化が見られたため、

表面エコーにて最も動脈硬化が少ない部位を調べ、ここを大動脈遮断部位としました。

体外循環（つまり人工の心臓と肺）・遮断（心臓を一時止めることです）下に大動脈を横切開しました。

できる最良の部位で遮断しましたが、それでも硬化はあり、

遮断が不十分で血液が少しは流出するためそれを心膜腔へ逃がすように工夫し、弁操作へと進みました。

なお大動脈や基部の内側にも多数の硬化病変がありました。

弁は三尖で、

いずれも高度に肥厚・短縮・石灰化し、

弁口は真ん中のわずかな小穴だけになっていました(写真左)。

高度の大動脈弁狭窄症です。

弁と石灰化を大動脈壁付近まで十分に切除しました。

写真左は切除した弁尖で、

写真右は弁切除後・石灰摘除後の大動脈基部を示します。

ここでウシ心膜弁（代表的な生体弁です）21ｍｍのサイズを調べましたが、

患者さんの弁の土台が小さいため入りにくく、

この患者さんの術前状態からなるべく短時間で手術をまとめあげる必要から

あえて最適サイズをほぼ満たす19ｍｍサイズのものを選択しました。

そのおかげで基部や弁輪の硬化にもかかわらず、

人工弁の座りは良好でした(写真下左)。

上行大動脈を2層に閉じて

90分で遮断を解除しました。

心拍動下に右房を切開しました。

大動脈基部の拡張のため、視野展開に工夫を要しました(写真下左、拡張した三尖弁輪の一部が見えます)。

三尖弁は拡張著明で硬性リング28ｍｍを縫着し、

良好な弁の閉鎖とかみ合わせを確認しました

(写真下右、リングの左側は大動脈基部です)。

右房を縫縮しつつ2層に閉鎖しました。

エア抜きと止血ののち、168分で体外循環を離脱しました。

離脱には少量のカテコラミン(強心剤のことです)を要しましたがおおむね容易でした。

下右の写真は縫縮後の右房の姿を示します。

かなり正常サイズにもどりました。

経食エコーにて大動脈弁（生体弁）と三尖弁の機能良好を確認し、僧帽弁の逆流は術前より減少し良好、右房が小さくなったのを認めました。

術前の肝うっ血のため出血傾向は予想どおりあり、平素より時間をかけて止血をしました。

術後経過は予測よりは順調で、出血もまもなく治まり、

血行動態(心臓や血圧そして全身の血のめぐり)は良好で心配された呼吸機能もまずまずの回復ぶりでした。

術前から肝うっ血のために総ビリルビンが3以上に上昇していたため、慎重に治療しましたが、

大過なく軽快されました。お元気に退院されました。

近年はこうした生活習慣病のデパートのような患者さんが増えました。

心臓手術もそのあとの治療も大変で、リスクも高くなるのですが、

それぞれの問題に対して手を打っていけばほとんどの場合乗り切れるようになりました。

患者さんやご家族の理解と協力も大変力になりました（ありがとうございます）。

まさに関係者全員のチーム医療ですね。

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大切にされる患者道（ＭＫ式）

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心臓手術を専門として仕事をする中で、患者さんにこうして頂ければお互いに良い治療と良 い信頼関係ができると思うことがいくつかあります。もちろん私ども医療者にこうして欲しいというご意見もありがたいですので、二方向のコミュニケーションという意味です。

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ツイッターでこれを順次掲載して来ましたが、ツイッターを使っておられない方々にも見れるようにして下さいというご希望を戴きましたので、これまでのものを以下に再掲いたします。心臓手術をご検討中の患者さんはもとより、一般の患者さんにも役立つ内容を心がけています。

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ツイッターは140字という字数制限があるため、十分意を尽くせないところもありますが、いずれもう少し加筆し判り易く改訂する予定です。なおツイッターにつきましては、このホームページの右段をご覧ください。そこから入れます。解説は こちら にあります。

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＊＊＊＊＊＊＊＊（２０１０年６月２８日掲載分までです）＊＊＊＊＊＊＊

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大切にされる患者道

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１．遠慮なく、簡潔に、やさしく聞こう
その１：疑問点や納得行かないことは質問
遠慮して質問しないのは後で問題を大きくしたり誤解を生む元。ただし糾弾調ではなく共に問題を解決しようという姿勢で。質問を嫌がる医師は良くないかも。

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１．遠慮なく、簡潔に、やさしく聞こう
その２：ポイントを整理して聞く
丁寧なお話はうれしいのですが、「うちの近所の犬がこの前、、、」から始まるような長いお話は、多数の患者さんを待たせて診察している医師、特に聴く耳ある医師にとってはつらい事です。

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１．遠慮なく、簡潔に、やさしく聞こう
その３：お互い、質問には答える
医師は診断に必要なことを聴き出すために質問をします。笑顔で横道ばかりそれて答えてくれない患者さんには苦労します。患者さんも同じかも知れませんが。協力してお互いから情報を引き出しましょう。

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１．遠慮なく、簡潔に、やさしく聞こう
その４：問題点はどしどし指摘
病院の職員の対応からトイレの詰まりに至るまで、問題点があれば教えて戴くと助かります。中には現在の医療制度・保険制度では難しい事もありますが、指摘することでそれなりの納得や対策ができるものです

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２．医療の仕組みをある程度は知って下さい
その１：現行保険制度では夜中に看護師は２(－３)人しかいない
夜中に心配つのって話し込み看護師を独占すると、残る一人の看護師で他の数十名の患者さんを診なければならなくなります。お気持ちはわかりますが。この解決のためには？

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２．医療の仕組みをある程度は知って下さい
その２：高額医療の保険制度はありがたい
大手術は多数の人手と高価な材料が必要で、たとえば心臓手術では300万円前後かかりますが、患者さんの負担は7－8万円程度＋諸費です。この制度を皆で 努力し、ぜひ守りたいものです。

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２．医療の仕組みをある程度は知って下さい
その３：医師が夜中や週末に出てきても手当はない ちょっと相談がと夜中や週末に医師をご指名で呼び出す患者さんがおられます。信頼はうれしいのですが、不急の用件で週末が日常的に潰れれば医師の家庭は破壊され医療も崩壊します。

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２．医療の仕組みをある程度は知って下さい
その４：患者さんから見た病診連携
たとえば心臓手術後の患者さんが手術の病院と自宅近くの診療所の両方にかかれば便利さと安全の両立が図れます。病院と診療所の連携で、薬も一括でき、がん早期健診や生活指導なども穴が開きにくい

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３．患者さんには選ぶ権利がある
その１：手術や治療の術者は選べる。堂々と希望をだそう。
手術は一生に数少ない大ごとです。患者さんが医師を指定するのは権利です。そこで遠慮は要りません。ただそこまでに世話になった方々に感謝の心を言葉で示しておくのは人間として大切と思います。

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３．患者さんには選ぶ権利がある
その２：セカンドオピニオンは遠慮なく希望できる
セカンドオピニオンは他の病院の医師に治療法を聞くことです。それによって今までの治療法に納得したり、もっと適した治療法に出会うことも。権利とはいえ、そのための紹介状をもらうときには人として丁重にお願いしましょう。

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３．患者さんには選ぶ権利がある
その３：データも必要ならもらえる
セカンドオピニオンに限らず、データが必要な時には担当医にお願いしましょう。画像は病気によって必要ならCDROMなどで情報豊かに。この時も、遠慮なく、しかし礼節の中で依頼すれば医師は気持ち良く応えてくれるでしょう。

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３．患者さんには選ぶ権利がある
その４：複数の病院・医院にかかるとき
複数の病気がある時に複数の外来が必要になります。その時には飲んでいるお薬のまとめ書きか、薬の現物を持参すると役立ちます。それによりそれぞれの医師が薬の全貌を把握でき重複や欠落が予防できます

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３．患者さんには選ぶ権利がある
その５：質問の窓口はお互い絞る
重症患者さんの治療等でご家族がばらばらでいろんな医師に質問されることがあります。同じ内容をお話してもしゃべる人や聞く人が違えばニュアンスは違います。その違いに一喜一憂するのは無用なマイナス。お互い窓口を絞りましょう。

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３．患者さんには選ぶ権利がある
その６：かかりつけ医(開業医)はレベルが低い？

時々そう質問されます。心臓専門医の立場でみても、ハイレベル開業医さんは多数おられます。一流病院の部長等を経ている先生も多いですし。開業医でできない検査は大病院に下請けに出せば良いことです。大切なのは人であり建物や器械ではありません

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３．患者さんには選ぶ権利がある

その７：総合病院にかかればすべて安心？

総合病院にかかれば自動的に全身すべてを診てもらえるわけではありません。複数の病気にはご自身または良いかかりつけ医でコオディネートするのが安全で す。かかりつけ医＋専門科(専門病院か総合病院の)の二段構えが勧められます。

（つづく）

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患者さんは50歳男性で

難治性心不全のため大阪から名古屋ハートセンターまで来院されました。

ことの起こりは次のようなお手紙（①）を患者さんのお母様から頂いたことでした。

心筋炎後の心筋症のため心不全に陥っておられるものと拝察し

早速名古屋まで来て戴きました。

その段階では場合によって僧帽弁形成術や左室形成術などが必要かも知れないと考えていました。

検査の結果、重度の収縮性心膜炎であることが判明し、

まもなく手術を行いました。

心膜は厚さが1ｃｍにもなるほど肥厚しており、

それも心臓の前後左右ともで、収縮性心膜炎の中でもかなり重い状態でした。

患者さんはほとんど動けないほどになっておられました。

手術ではオフポンプ冠動脈バイパスの方法を用いて体外循環を使わず、

肥厚した心膜を徹底して剥離・切除しました。

横隔膜面の心膜も病変著明だっためこれも切除しました。

その結果、収縮性心膜炎はほぼ解消され、心臓の性能は大きく改善しほぼ正常レベルにまで回復しました。

患者さんの症状が軽快しお元気になられたのは言うまでもありません。

術前の硬いご表情が柔らかな笑顔に変わったのが印象的でした。

退院後に患者さんのお母さんからまたお手紙を頂いたのが②です。

簡潔なお手紙のなかに心のこもったものを感じ、うれしく思いました。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

お手紙①

前略　突然のお手紙お許し下さいませ。

昭和35年生まれの長男が平成20年1月、急性心筋障害の為3ヶ月の入院、その時心臓の働きは健常者の2分の1ですと云われ多量の薬を服用して現在に至って居ります。

ダラダラ歩きは良いのですが、普通の速度ですと5分もしないうちに胸が苦しくなり顔は黒くなります。又、目の前が暗くなり座り込む事も有ります。

米田先生の事を知りまして、すがる思いでペンを取りました。私母74歳、母ひとり子ひとりですので私の元気なうちになんとか手術をして軽い仕事にでもつかせたいと願うばかりです。本人も強く望んで居り、希望が見えてきたように明るくなっています。

どうぞよろしくお願い申し上げましてペンをおきます。

米田先生御手許へ

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

お手紙②

前略　退院の日はオペ室に入られたとのこと仕方なく帰って参りました。
本当に有難うございました。

帰路桜散る名古屋城の桜並木を歩いておりまして、気がつけば長男が先を歩いて居りまして、声をかけると本人も後ろを歩いている親を見て驚き感激して植込みに散り積もった桜の花びらを両手いっぱいにして頭からふりかぶって居りました。

外見とのギャップがありすぎて苦笑やら泣き笑いでございました。

18日はお伺い致しますが、お忙しい先生のこと必ずお遭い出来るとは限りませんのでお手紙致しました。
くれぐれもご自愛下さいますように。

米田先生御手許へ
母

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患者さんは40代の男性で、

以前に関東の大学病院で、

肺動脈弁狭窄症と心房中隔欠損症(ＡＳＤ)および心房細動への手術（いわゆるメイズ手術）を合計２度にわたって受けられました。

心房細動が難治性で手術でも治らず、

それを治して下さいと希望してハートセンターへはるばる来院されました。

このホームページの弁膜症のページなどでも論じていますように、

心房細動は近年、長期死 亡率の高い、予後の悪い疾患であることが認識されるようになりました。

それは心房細動が心房内に血栓を造りやすく、

それが壁から外れて血流に乗って脳に届くと脳梗塞になるからです。

たとえば野球の長嶋さんやサッカーのオシムさんらのように。

そこで心房細動の患者さんにはワーファリンという血栓予防のお薬を用いて対処するのですが、

ワーファリンは切れ味の鋭い薬で、

毎月病院へ通って血液検査を受け、薬の量を微調整することが安全上必要という、

患者さんにとって負担の大きい薬でもあります。

しかもワーファリンを飲んでいても、

時に脳梗塞や脳出血なども起こることがあるという困った状態なのです。

この患者さんは昔からよく勉強しておられ、

私たちが普通のメイズ手術では治せないような心房細動でも新しい術式や工夫で何とか治していることを知って、

心房細動をぜひ治してほしいと希望して遠方からお越し頂いたわけです。

外来で調べますと、上行大動脈が拡張して瘤になっていましたので、それだけでも手術が必要な状態でした。

一般に心房細動単独で手術することはほとんどないのですが、

他の心臓・大動脈の手術が必要ならそれを治すついでに心房細動も治すというのはガイドラインでも認められていることですので、

手術することになりました。

３度目の手術のため、いつもどおり丁寧に癒着(心臓と周囲組織が貼りつきます)をはがし、

それから上行大動脈を人工血管で置換し、

強化メイズ手術（心房縮小メイズ手術）を行いました。

術後経過はスムースでまもなくお元気に退院されました。

今回のメイズ手術は威力を発揮し、無事心房細動も正常リズムに戻りました。

以下はその患者さんからのお便りです。

特定の病院等の批判になってはいけませんし、

患者さんに迷惑がかかるのは避けたいものですから、

固有名詞は一部省略してあります。

表現は褒めすぎのところも多々あり、私はそれほどのものではありません。

ただ患者さんの苦悩を何とかしようと努力する執念が人一倍強いだけと思います。

より強力なメイズ手術もそうした気持ちから生まれたもので、発表して５年ほど経ちますが、

最近は欧米の学会等でも評価され始め、うれしく思っています。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

私は、4＊年前、先天的に心臓に奇形がある未熟児として、東京に生まれました。

当時から心臓の権威と言われていた、＊＊大学病院(以下大学病院)で診察を受け５才までの成長を待ち、

昭和44年に1回目の心臓外科手術が行なわれました。

病名は、肺動脈弁狭窄でした。

心房中隔欠損も認められましたが、成長に従って閉じるであろう。と言う判断から放置されました。

その後、母が心臓病で他界し、父が私を育ててくれました。

私は自分のハンディに負けまいと努力を重ね、美大のグラフィックデザイン科から最大手広告代理店に入社し第一線の現場で10年以上働きました。

その後一人息子と言う事情もあり実家に、

戻り鍼灸師と整体師の資格を取得して治療家の道を歩み始めました。

しかし長年の無理のせいか、私の心臓はとても悪い状態でした。

ついに平成20年6月私は急性心不全を起こし、大学病院に緊急入院しました。

検査の結果、慢性不脈脈があり、心房中隔欠損は1cm以上開き、

右心房と大動脈は拡大し、左心室は小さくなっていました。

経食道エコー検査では、左心耳のくぼみに血栓が見つかり、

血栓が完全に解けないと手術はできないと言うことで、

1年に渡るワァーファリンの治療が始まりました。

翌平成21年7月、2回目の胸部大手術が行われました。

目的は、中隔欠損の閉鎖と不整脈根治のためのメイズ手術でした。

東京ではこと心臓において同大学病院が日本一の病院であると、多くの人に信奉され、

実際多くの心臓病患者は同病院に頼るのが現実です。

私たち親子も、必ず手術は成功し、治ることを信じていました。

病院側も最大の努力はして頂いたと思います。

当初、手術は成功に見え、チアノーゼもなくなりました。

しかし、不整脈は残りました。

２度のDC(除細動)を行いましたが、治りませんでした。主治医は、私にワァーファリンを飲み続ける事、将来ペースメーカーを入れる事を進めました。

私は、将来を悲観し深く絶望してしまいました。

人はどんな境遇でも生きなければなりません。

しかし、なぜ自分だけがという無念の思いは、多くの心臓病患者に共通するものだと思います。

退院後、悩んでいた時、知人から名古屋に心臓外科専門の病院がある事を聞きました。

大学病院でも治らなかった、今の私の病気を本当に治して頂ける先生が居るのだろうかと、私は、藁をもすがる思いで、インターネットを検索していました。

そして、名古屋ハートセンターを見つけたのです。

そのホームページにあった米田正始先生の聡明なお顔を見て、私の胸は、不規則ながら高鳴りました。

先生のメイズ手術における論文や、輝かしい経歴を拝見しながら、

この先生なら私を助けてくれるかもしれないと思い、

父に相談すると早速、連絡する事を、承諾してくれました。

名古屋ハートセンターに電話すると、

担当の看護師さんが、米田先生の外来の日を速やかに決めて頂き、

先生にお会いすることができる事となりました。

私は茨城県に住んでいましたが、

先生に会うためにはどんな距離も厭わないと、名古屋行きを決めていました。

同センターの最新のCTなどの検査機器での検査後、初めて米田先生のお話を聞くことになりました。

先生は、私の画像データを見ながら、

一般に行なわれている簡易型メイズ手術と本物のメイズ手術では、その成績に差があると話され、

メイズ手術開発者のアメリカの先生と、この問題について議論されるそうです。

ですから名古屋ハートセンターでは、米田先生が本物のメイズ手術を行う事ができるので、

殆どの確率で心房細動を取る事かできる。とおっしゃっていました。

更に、先生は、わたしの拡張した上行大動脈瘤の将来の危険性を指摘され、

人工血管に置換する事を勧められました。

先生はこれらの話を、気さくにごく自然に話され、私は夢でも見ている心境でした。

同時にこの時、私の最後の救世主は、米田先生以外にいないと確信しました。

時期を見て、父との面談も経て、先生は心よく執刀を約束してくれました。

先生は、京都大学教授時代から日本を代表する心臓血管外科の名医として知られていた方で、

私は本当に幸運な患者の一人だと思います。

平成22年3月31日、私は三回目にして、

大学病院では治らなかった心房細動を治すための新メイズ術と、

最難関心臓血管外科手術と言われる大動脈瘤置換術を、

名古屋ハートセンターで、米田先生の執刀により受ける事となりました。

そして、集中治療室で、目を覚ました時、手術が成功した事を聞かされました。

 
米田先生からお父さんに電話してあげなさい。と言われ電話すると、

父は、嬉しさで号泣していました。

米田先生の優しさと偉大さには、心から感謝しています。

その後度々、先生が回診に来られ、私は順調に回復して行きました。

私は、大学病院と、米田先生の新メイズ術にどのような技術的な違いがあるのかわかりません。

しかし、はっきり自らわかる事は、拍動が以前より安定して、自分は助かったという実感につながったと言う事です。

あのままでは、一生薬を飲み続けなければならず、いつ脳梗塞になるかわからない、と言う状態から、

米田先生の手術で、健常者に近い状態にして頂いたという事です。

私は、幸運な偶然と皆様のお陰で、先生の手術を受ける事ができました。

しかし、全国の多くの心臓病患者は、先生の様なスーパードクターの存在をもっと知る必要があり、

心臓血管外科などの高度な専門医療おいては、

一般の社会通念では理解できない、技術に差がある現実を知る必要があると思います。

開かれた高度な日本の医療の発展と実現のために日々努力される先生方に対し、

我々患者も社会も国も深く理解を示し、敬意を持つ事が大切です。

米田先生も、日々後進のご指導にご尽力されている事と思いますが、

この分野において一人でも多くの経験豊かな先生の様な、名医が育つ事を、一患者として願ってやみません。

最後に私の治療のためにご尽力頂いた、米田先生はじめ若き先生方や、

ハートセンターのスタッフの皆様に心より感謝を表し、

私の手記とさせて頂きます。

本当にありがとうございました。

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