Pocket

最終更新日 2025年1月11日

.

◾️弁膜症を熟知していることが必須です

.

心臓弁膜症の名医とは？とよくご質問をお 受けします。

心臓病の名医や心臓手術の名医と共通するところも多いのですが、

以下の状況を熟知し、適切な治療(お薬か手術かなど)を適切なタイミングで行い、

ベストの寿命とQOL(生活の質)を取り戻してくれる医師、

ということになると思います。

したがって心臓弁膜症を深く理解していることが必要です。

.

◾️弁膜症の診断は心エコーが中心です

.

弁膜症の診断の多くは心エコーでつきます

。カテーテルでは弁の逆流はカテーテル先端の位置が必ずしも一定でなく、

かつ造影剤という血液とは異なる液体を急速注入するため不正確な情報になることがあります。

かつてはエコーが未発達でしたのでカテーテルによる造影検査がGold Standard(ゴールドスタンダード)つまり検査の主流を占めていましたが、現在はそうとは限りません。

エコーを専門とする内科の先生に心臓弁膜症の名医が多いのはそのためもあります。

さらにカテーテルによる情報は圧の情報(たとえば左室圧など)が主でこれは有用です。

その一方、カテーテルによる造影の情報は影絵だけですので、

科学的な心臓生理学の観点から必要な左心室の各部位での壁運動性、左室の収縮機能（血液を送り出すちから）と拡張機能（血液を吸い込むちから）、

左室壁の各部位の厚さやその変化、

乳頭筋や腱索の3次元位置や機能の情報、

左室壁の各部位のねじれやたわみといった詳細な科学情報はエコーが断然有利です。

それもあってカテーテル中心の冠動脈の専門家が必ずしも弁膜症に詳しくないというケースがよく指摘されています。

 .

◾️心不全など重症弁膜症がらみの場合も心エコーが必須

.

また心臓弁膜症によって左室や右室が

拡張(心室壁が薄くなり心室容積が大きくなります)したり

肥大(心室壁が厚くなります)して変化を来たします。

中には拡張型心筋症・心不全に進行するケースも多々あります。

これらの詳細な情報は上記のようにエコーが有利です。

冠動脈の検査とは異なる視点が必要となります。

MRI検査は、よりきれいな画像やエコーやカテーテルとは違う観点の情報も得られるため有用です。

ただし手術中やICUでは使えませんし、

町の診療所や地方などでは制約が大きく、

総合点ではエコーのほうが上と思います。

まして医療費節約を社会全体で求められている今日、高価なMRIの乱用を避けることが社会にやさしい医療です。

.

◾️虚血性の僧帽弁閉鎖不全症でも心エコーは重要

. 

近年、狭心症に対してカテーテル治療PCIを繰り返し行ったり、大きな心筋梗塞のあとは左室が大きくなり形も崩れて虚血性僧帽弁閉鎖不全症というある種の弁膜症になることがあります。

これは弁の病気の形をした心室の病気で、最近はこの病気が増えています。

これを治すには僧帽弁や左心室の各部位のジオメトリーを詳細まで理解していることが必須です。

それでリモデリングと呼ぶ心室の二次的変化をジオメトリー変化として良く理解している医師が名医になりやすいのです。

結果的にエコーに詳しい医師が虚血性僧帽弁閉鎖不全症を治せるということになります。

.

◾️内科と外科の協力に慣れていることも弁膜症では必須

.

弁膜症の治療そのものにつきましては循環器内科と心臓外科の両方の 視点が必要です。つまりハートチームですね。

弁そのものは薬では治しづらいため治療の中心は心臓手術つまり外科医の仕事になりますが、

その前後のキメ細かい調整はお薬で行うため、

内科と外科の両方が大切になるわけです。

.

◾️そこで、弁膜症の名医とは、、

.

こうした状況から心臓弁膜症の名医とはステントやPCIなどの冠動脈のそれとは必ずしも同じでなく、

弁膜症に独特な科学的視点をもった、かつエコーなどの画像診断に詳しい内科医と外科医ということになるわけです。

実際、冠動脈の優秀な専門家が、症状が少ないからと大動脈弁閉鎖不全症の患者さんをそのままにして弁形成術のタイミングを逸したとか、

僧帽弁閉鎖不全症の患者さんを左室がかなり壊れてから外科医に紹介して弁形成術後も心機能低下が残った、

長生きできないなどのケースが知られています。

 .

そのため患者さんのみならず開業医の先生や一般内科の先生方におかれましても、

弁膜症の治療方針を決めるときに弁膜症に詳しい循環器内科や心臓外科あるいはその両方の意見を参考にして戴くのも一法かと思います。

これによって日米のガイドラインが活かせるというものです。

 .

質問１：今後の心臓弁膜症の名医の方向は？

回答１：弁膜症の領域でも今後は内科と外科が一体化した診療が増え、名医も内科外科の融合型になるかも知れません。

胸骨を切らずに早い社会復帰・仕事復帰を図る 小切開低侵襲手術（ミックス手術、MICS） あるいはポートアクセス法とか、

カテーテルをもちいた弁置換手術たとえば ＴＡＶＩ（経カテーテル大動脈弁植え込み術） などは一体化診療の一例です。

それにも足の血管からカテーテルを入れる方法と左胸を小さく開けてそこから心臓の先端部経由で直接カテーテルを入れる方法があります。

現時点ではカテーテルの弁はまだまだですが、

将来、選択肢が増えれば、個々の患者さんに最も適した方法を吟味して選ぶ時代になることでしょう。

.

トップページ へ戻る

お問い合わせはこちらへ

 .

Pocket

Pocket

日本マルファン協会は「マルファンネットワークジャパン（MNJ）」の発起人である古藤雅代さんが亡くなられた際に、

ご遺族の希望で造られた「古藤雅代マルファン基金」がそのルーツです。

その目的はＭＮＪの情報収集や周知活動 を支援することです。2004年3月のことでした。

日本マルファン協会は「情報は命を救う」「情報は生きる支え」を基本理念とし、

全てのマル ファン団体・関連組織との協調・連携を重視し、

社会に開かれた誰もが参加できる活動によって、

マルファン症候群を取り巻く環境改善を行なう事を目指しているということです。

大変重要なことと思います。

日本マルファン協会のHPによりますと、医療問題として以下の事柄が挙げられています。

・日本人における診断基準、類似疾患との鑑別が確立されていない

・人によって症状の差が大きく、その理由が解明されていない

・マルファンの中でも早期に解離する人がいるが、その原因および特定方法が定まっていない。

・ロサルタン等内科的治療の確立

・根本治療の確立

・治療リスク、負担の低減

・患者のための総合的な医療的、生活的管理ガイドラインが出来ていない

・医療における情報格差・地域格差の問題

・地域医療ネットワーク

・専門クリニックの拡充

・救急医療の問題

これらの諸問題のうち、私たちは心臓血管専門施設としてとくに地域医療や救急医療を中心に力を入れています。

たとえば同じ大動脈瘤でも現在のEBM（証拠に立脚した医療）にもとづき安全第一の方針で、過剰治療は避けつつ、

いざという時にはいつでも受け容れる方針を患者さんとまえもって相談し、その時に備えるようにしています。

実際それによって急性大動脈解離(解離性大動脈瘤)を発症しても患者さんは冷静に対処され、

協力して病気を迎え撃つ形で直ちに対応して事なきを得たという経験もあります。

小さな専門病院ですので専門クリニックという形でアクセスを限定せず、

心配時はいつでも対応という形をとっています。

ロサルタンも使える患者さんには使用し、

他科・他病院との連携を進め、できることはするようにしています。

同様に眼科や整形外科などとも連携を取るようにしています。

心臓や血管だけでなく患者さんの全身を守ることが大切だからです。

また日本マルファン協会のHPによりますと社会問題として以下のものが未解決です

・疾患が知られていない問題

・疾患への偏見

・家族や周囲の疾患自体への理解不足の問題

・学校生活での問題

・社会生活の問題

・患者にとって有益な地域情報が得にくい問題

・患者本人や家族の疾患自体への理解不足の問題

・運動の問題

これらも心臓血管専門病院としてできることが一つでも多くなるように努めています。

なかでも疾患への偏見をなくすことは医療者として大切と思います。

マルファン症候群は遺伝しないタイプ（つまり突然変異型）が多数あることが知られており、

国民全員の問題なのです。こうしたことも機会を見つけては啓蒙するようにしています。

将来的には手術も不要、薬さえ不要、遺伝子治療や再生医学的治療で未然に問題が解決され、

最終的には発生そのものが予防されるべき疾患と思います。

その日が来るまでの間、ハートセンター心臓血管外科は常時スタンバイ状態でマルファン症候群の患者さんや日本マルファン協会を守り支援する役割を果たしたく思います。

＊今年８月８日、日本マルファン協会で講演させて戴きました。学ぶところが多く、楽しく有意義なひとときでした。

日本マルファン協会　ニュース

5b) マルファン症候群について へ戻る

血管手術や心臓手術のお問い合わせはこちらへ

患者さんからのお便りのページへ

Pocket

Pocket

このご質問をちょくちょく頂きます。お答えは次のとおりです。

 .

「心臓手術の前準備としての経食道エコー（略して経食エコー）は不要なことが多々あります。」

もちろん患者さんの状態・病態によりますし、情報は多いほうが良いのです。

とくにその道のスペシャリストがいる病院では、苦痛少なく精密な経食エコーができるところもあり、有意義な検査となります。

しかしそうでない施設では以下のように工夫できるという意味もあります。

.

手術の適応つまりその患者さんにとって手術が必要かどうかは殆どの場合、症状や身体所見、通常の心エコーとドップラー、心電図、胸部レントゲン、CTなどで判定できます。

冠動脈の病気等では心臓カテーテルも活用します。

そして手術することがその患者さんにとって、手術しない場合よりも安全上有利と判断できれば手術適応として手術を前向きに検討することになります。

経食エコーをやるまでもなく、手術適応が判断できることは多いです。

 .

いまひとつの理由は経食エコーが患者さんにとって比較的苦しい検査であることです。スペシャリストがいない病院での話ですが。

普通の胃カメラでも吐き気がして苦しいのにそれより太い経食エコーの管を起きている患者さんの口の中に入れるというのにはつらいものがあります。

.

それでは経食エコーは不要かというと決してそうではありません。

通常の経胸壁エコーとは異なる角度つまり後ろ側から心臓を見るため、経胸壁エコーでは得られない弁の性状や逆流・狭窄などの所見が判ることがあります。

とくに肺が膨張気味の患者さんのばあい、通常の経胸壁エコーはあまりきれいに見えないため、経食エコーの価値は大きくなります。

 .

そこで私たちはこれまで、通常エコーその他の検査で手術適応があると確実に判断できれば、

手術のときに、麻酔をかけて眠って頂いてから、苦しみなく経食エコーを行い、

より詳細な情報を得て、そのまま手術へと進むようにして来ました。

こうすることで、患者さんには苦痛なく正確な手術が可能となるわけです。

手術の完了までに再度経食エコーにて心臓が良くなっているのを確認し、

患者さんが眠っておられる間に経食エコーを抜いてしまいます。

 .

もちろんどうしても経食エコーが必要ということもあります。

その時は上記の心エコー専門家に患者さんにその必要性をお話し、麻酔剤などをうまく使って眠っておられる間に検査することにしています。

 .

どんな検査にも長所だけでなく短所があります。

経食エコーの長所と短所をしっかり把握し、

患者さんに苦痛が少ない形で長所をうまく活かす、これが良いと考えます。

 .

お問い合わせはこちらへどうぞ

患者さんからのお便りのページへ

「はじめての方に」 のページにもどる

.

.

Pocket

Pocket

最終更新日　2020年3月4日

.

◾️心臓病の名医とは？

.

「心臓病の名医」とはどういう医師でしょうか。さまざまな基準があるように思います。

患者さん本位、話をよく聴いてくれる、

診立てが良い、しっかり治療してくれる、

いつでも受け入れてくれる、

心が通じる、気があうタイプが合う、やさしい、

といった医師ですね。

.

とくに内科系について言えば冠動脈をカテーテルでしっかり治してくれる、

カテーテル検査が上手い、

外科系で言えば心臓手術が上手い、

その成績が良い、などなどが心臓病の名医として、とりあえず思い浮かぶことでしょう。

 .

◾️いろいろある名医の基準

.

医者の世界ではそうした患者さん目線の選び方だけでなく、

病気や薬のメカニズムの解明に功績があったひとを心臓病の名医と言うこともあります。

また新たな治療法や薬の開発も重視される傾向が見られます。

 .

大学や学会ではアカデミックな会の性質上、

どうしてもこう した研究領域で功績があったひとを名医あつかいする傾向がありますし理解できることです。

ただし現代の研究はネズミや細胞などを用いた分子生物学が主であり、

研究の実力は臨床の実力とはあまり関係がないのが残念です。

実際こうした研究は基礎医学も理学部も薬学部も大して変わらないという傾向があり、

臨床とは別世界であるという指摘は当たらずとも遠からずというのが現状です。

 .

医学も医療も細分化され、専門家が進んだ現在、

患者さんのニーズと必ずしも合致しない心臓病の名医が存在する傾向はある程度止むを得ないのかも知れません。

どれほど優秀な医師でも一人の人間がすべてを網羅するのは至難の技になっています。

それで心臓病の名医にもさまざまなタイプがある、と言えましょう。

 .

◾️患者さん目線での「心臓病の名医」

.

すると患者さんから見た心臓病の名医とは、

前者つまり研究ではない、純然たる臨床の名人ということになります。

しかしそれさえ、さらに細分化されているのが現状です。

 .

たとえばカテーテル治療の先生はどうしても冠動脈などの血管に情熱が注がれるあまり、

他の領域たとえば心不全の管理や弁膜症の治療には後ろ向きになるケースがあります。

医師の世界ではそうした優れたスペシャリストを「luminologist」つまり「土管屋さん」と呼んで尊敬とともに視野狭窄を指摘することがあります。

同様に不整脈の専門家を「電気屋さん」と揶揄する向きもあります。

心臓外科医などは「butcher」つまり「肉屋さん」などと冷やかされる始末ですが言い得て妙という意見もあります。

 .

しかしそれらの超スペシャリストのお蔭で難しい狭心症や不整脈や弁膜症・心不全その他が治るわけで、

批判するのは酷かも知れません。

.

◾️すると、なすべき事は

.

それほど細臨床医学は分化・高度化が進んでいるわけで、

要はチーム全体で広い視野を確保することが重要ではないかと思います。

 .

患者さんにおかれましてはそうした医師の現状を知って戴き、

必要ならセカンドオピニオンを他の医師や病院でもらい、

そこで得た知識をもとにご自分でもネットなどで勉強されるのも一法かと思います。

 .

◾️心臓手術の観点からは

.

外科つまり心臓手術の観点からは、

内科の先生とくに専門医の中には多忙のあまり心臓外科の最近の状況を必ずしもご存じない方もあることを踏まえて、

循環器内科のみならず外科の両方の意見を聞かれることを勧めます。

すでに欧米では冠動脈の治療で循環器内科と外科の両方からなるハートチームの意見を聴かないと治療法の決定ができない規則を実行しているところもあるほどです。

 .

私の経験でも他病院の内科と外科で心不全のため心臓手術は危険と判断され、

ただ死ぬのを待 つよりは生きるチャンスにかけようと私の外来へ来られ、

十分な検討の結果、実績と照らし合わせて「これは治せる」という判断のもとオペを受けて元気に回復された患者さんは少なくありません。

それは誰かが間違っていたとか、誰かが手を抜いたとかではなく、

その患者さんの病気の治療経験をたまたま私たちが豊富に持っていただけなのです。

 .

◾️要はハートチームの結集

.

そういう私も自分で判 断がしづらい病気や状態の時に内科や他病院の先生方の御意見を頂いたり、

超難度のケースでは海外の先生の御意見を戴くことさえあります。

要は総合力、友人も含めたチーム力の結集と思っています。

つまり心臓病の名医とは心臓病の名チームと言っても過言ではないのでしょう。

また熱い建設的議論を楽しく交わせる先生も心臓病の名医と呼びたくも思います。

 .

患者さんや開業医の先生方あるいは循環器内科の先生方におかれましては、

こうした現状をもとに、

方針が決めづらいケースをどしどしご質問ご照会頂ければ幸いです。

.

お問い合わせはこちらへどうぞ

患者さんからのお便りのページへ

10. よく戴くご質問

.

Pocket

Pocket

私は心臓血管外科医ですのでメタボリック症候群の治療そのものはこれまで内科の先生方にお願いして来ました。

それは今後も同じと思いますが、手術前後の患者さんの治療の中で、私たち心臓血管外科医も積極的にメタボリック対策を進めることが患者さんに益するところが大きいと思うようになりました。

名古屋ハートセンターがスタートした2008年10月から予想を大きく超える患者さんたちが手術のために来院下さり、

１年で約150例の心臓と大血管の手術ができました。

2年目は約200例、そして5年目には300例近くに達し、関係の先生方に深く感謝しております。（註：米田正始は2015年7月から仁泉会病院（外来や術後のリハビリ入院で）および医誠会病院（手術や治療）に異動いたしました）

毎日の仕事のなかでたまたま春日井市の開業医・灰本クリニックの灰本元先生から新しいダイエット法を学ぶ機会を得ました。

それが低炭水化物・高脂肪食ダイエット法（ローカーボダイエット、糖質制限食）です。

灰本先生はこのダイエット法（糖質制限食）を7年前に開始され、

豊富な経験の中で、血糖値を改善し、中性脂肪や悪玉コレステロールを下げ、善玉を増やし、それと同時に体重をしっかり減らせることを証明されました。

アメリカの国際ジャーナルでもその成果を発信しておられます。

その理論と実データを知り、私もこの低炭水化物・高脂肪ダイエットは良いと確信するに至りました。

そこで患者さんにいろいろご指導する前に、私自身でこのダイエット法（糖質制限食）を実践してみました。

何しろ炭水化物を食べないときは脂肪はしっかり食べて良い、ということですから、

焼き肉やステーキ、ハンバーグ、魚は好きなように食べ、

天婦羅や唐揚げ、トンカツ・ヒレカツもしっかり食べ、

野菜にはドレッシングやマヨネーズ(！)をたっぷりかけて、

そこそこ運動はして半年間で8ｋｇ減量できました。

血液所見も、もともとすべて正常範囲でしたが、それがいっそう良くなりました。

中性脂肪や悪玉コレステロールがさらに減り、善玉は増えていました。

お腹にあった脂肪がぺしゃんこになり、体が軽いこと、比較的長時間の手術でも体が軽いため楽です。

灰本先生に感謝！しつつ、それを名古屋ハートセンター、かんさいハートセンターの心臓病患者さんや奈良の実家(米田医院)の患者さんに使うようになりました。

よろこびをおすそ分けするつもりでやっています。

真剣に取り組んで下さる患者さんでは効果は絶大です。

体重が５ｋｇ以上減った方は皆、上記の血液データや血圧などが明らかに改善していました。

中には１０年も切れなかったインシュリン注射が３か月で切れ、しかも血糖値も良好安定したとか、

何年もA1cHbが10を超えていたのが、薬を変えずにダイエットだけで数か月で7まで改善したという方もありました。

私の友人の中にこの方法（糖質制限食）が気に入り、１カ月で8ｋｇ減らしたひとがいます。

ちょっと凄すぎますが、それほど効くのです。

2－3ｋｇ減らした方はすでに多数おられます。

それでも血液のデータ、とくにA1CHb(１か月の平均血糖値)やTG(中性脂肪)、HDL(善玉コレステロール)などは大きく改善していました。

このダイエット法（糖質制限食）は自然の摂理に合ったところがすばらしいと思います。

昔、弥生時代に稲作 が始まるまでの何百万年の間、人類は木の実や動物昆虫などを食べて、低炭水化物・高脂肪食を普通に実践していたのです。

現在もエスキモーの方々は同じタイプの食事を摂り、糖尿病も高脂血症もありません。

つまり現代人は膵臓が耐えられないほどの多量の炭水化物を食べた結果、メタボリックになってしまったのです。

そのカギはインシュリンを体にあまり出させないというところにあります。

インシュリンとは別名肥満ホルモンですから食べたものを体に脂肪として取りこんでしまいます。

このダイエット法ではインシュリンを膵臓にあまり出させないため、膵臓にも良いですし、

あまったエネルギーは体に取り込まれることなく尿に溶けて体外へ出てしまうのです。

ケトン体という形で。なのであらゆるメタボに有用なのです。

なお動物性の油を摂りすぎるはよくない、なるべく植物性をと指導しています。

事実、最近のNEJM誌（世界でいちばん信頼されている臨床系雑誌です）でも動物油を摂りすぎるときの弊害が報告されました。

逆に、植物性の食べ物をしっかり食べているとその弊害がむしろ普通以上に減るとされています。

ということでこの新しいダイエット法（糖質制限食）は心臓血管手術の患者さんの中で肥満が気になる方に米田がお教えしています。

奈良県の患者さんには米田医院の私の外来(月2回)で指導致しております。

より高度なダイエット（糖質制限食）には愛知県春日井市の 灰本クリニック・灰本元先生にお問い合わせください。

また日本ローカーボ食研究会という研究会を灰本先生らと立ち上げ、ＨＰも公開致しております（日本ローカーボ食研究会ホームページ）。

ここで最近の欧米の論文やデータも得られるでしょう。医師、医療者とくに栄養士、看護師、薬剤師、製薬業界、食品業界、厚生労働省、農林水産省などの広範な支援で日本の国民健康増進に役立つでしょう。

ご期待下さい。

このダイエット（糖質制限食）では炭水化物（糖質）を食べないときに脂肪を摂ることを勧めていますが、

それが従来の食事栄養指導と正反対に見えて混乱する患者さんや医師が少なからずおられます。

しかし私の意見では、まったく矛盾しないのです。

というのは従来の食事栄養指導はご飯などの炭水化物を食べるという前提で脂肪制限やカロリー制限を行っていたのに対し、

ローカーボ食（糖質制限食）では炭水化物を食べないときに脂肪を食べて良い、と指導しているからです。

つまり炭水化物を同時に食べるかどうかという前提が違うだけなのです。

 事実、ローカーボ食（糖質制限食）でも炭水化物を同時に食べるときには脂肪はほどほどに、少な目にして下さいと指導しています。

つまり従来の食事栄養指導とローカーボ食は矛盾するのではなく、

その前提条件（炭水化物摂取）を変えたともいえるわけです。現

代のコロンブスの卵ともいえましょう。

そういうことでこれまでの食事療法で社会貢献して来られた糖尿病の先生方や管理栄養士の方々にもどしどし参加し、

より立派なものをいっしょに造って頂ければと願うのです。

お知らせ：平成２５年１１月に待望の教科書「正しく知る糖質制限食」が出版されました。単なるダイエット本ではなく医学書としても通用する内容をもった、医療者や患者さん向けの書です。ぜひご一読下さい。

メタボリック症候群のページへもどる

心臓手術のお問い合わせはこちらへ

患者さんからのお便りのページへ

Pocket