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最近、巷でツイッターなるものが流行しつつあり、皆さんの中にもすでにそれをやって楽しんでいる方もおられるかも知れませんし、関心をお持ちの方もあるかも知れません。

ツイッターとは「つぶやく」という意味で、ネット上で短く発言するのです。

それをフォロー(聞いてくれる、読んでくれる)する人たちがいてくれて、お互いコミュニケーショ ンが出来上がります。さまざまな人たちの意見が、さまざまなテーマで聞けて、学ぶことが多く、ニュースなどは迅速で話題豊富にもなります。

医療や医学の問題を真面目に論じることもあり、役立ちますし、そこからさらに調べ物をすればかなりの情報となります。話が心臓外科手術にも及ぶことがあります。

皆が自由に発言できるという意味ではネットの掲示板に似ていますが、その方をフォローする方にしか見えないため、掲示板よりは仲間内での発言となります。また多くは実名かそれに近い自己紹介をしているため、発言もそれだけ責任のある真面目なものが多く、根拠ない誹謗中傷は稀で、社会悪も生まれにくい構造になっています。

ツイッターの発言は、140文字以内で書き込むのですが、それだけに手軽に、思ったことや感じたことを言えるのです。140字は読むのにちょうど便利で、慣れれば結構多くの情報が入ります。

最初はフォローしてくれる人がゼロから始まりますので、誰も見てくれないということからつまらなく思えるかも知れません。お伝え頂ければ私もフォローさせて戴きますので、そこから徐々に増えて行き、面白くなるでしょう。

やってみようと思われる方は以下のようにしてみて下さい。

１．まず私のＨＰ、心臓外科手術情報ＷＥＢ（旧、心臓血管外科情報WEB）のトップページ右段中ほどにある「Twitter」をクリックして下さい。それでTwitterのページに入れます

２．そこで登録をして下さい。画面の指示に沿えばできます。
それから上段の「友達検索」をクリックして下さい。そこでたとえば「米田正始」と入力すればツイッターの私のページへ行けます。

３．そこではこれまで私がつぶやいた事や、他の方々のつぶやきで面白いものを別の方々に披露するリツイートした内容が並んでいます。私なりに皆さまにお役に立つものをと考えて出しています。

４．そこで「フォローする」というボタンを押せば、それ以後は私のつぶやきが画面に自動的に出るようになります。見つけ次第、なるべく早く、私からもフォローします。これをりフォローと言います。それでお互いのつぶやきが見えるようになりますし、ダイレクトメッセージのところをクリックすれば直接言葉のやりとりもできます。

今後は仕事の合間を使ってホームページＨＰ、メルマガ、ツイッターなどを有機的に組み合わせ、情報や交流の幅を広げたく思っております。

ＴｗｉｔｔｅｒはこれまでのＨＰやブログ、メルマガ、掲示板の良さを取り入れ、弱点を補った新しいＩＴツールです。共に楽しみませんか。

米田正始 拝

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「はてなブックマークニュース」に次のような興味深い記事が載っていました。抜粋を示しますと、

フィンランドは教育先進国で、学習到達度調査（PISA）において、毎回上位にランクインし「学力世界一」と言われる国です。そのフィンランドの小学生が考えた「ルール」が、今話題になっているそうです。

『図解 フィンランド・メソッド入門』という本があります。この中でフィンランドの小学5年生が 作ったとされる10個の「議論のルール」が紹介されているそうです。

1. 他人の発言をさえぎらない

2. 話すときは、だらだらとしゃべらない  

3. 話すときに、怒ったり泣いたりしない

4. わからないことがあったら、すぐに質問する  

5. 話を聞くときは、話している人の目を見る

6. 話を聞くときは、他のことをしない

7. 最後まで、きちんと話を聞く

8. 議論が台無しになるようなことを言わない

9. どのような意見であっても、間違いと決めつけない

10. 議論が終わったら、議論の内容の話はしない

これらのルールに背くと、「ルール違反しているよ」と注意されるそうです。

このルールを拝見し、私は反省することしきりでした。周囲の人たちにも是非参考にして頂きたく、このブログにも掲載しました。

私の乏しい経験の中では、大学教授とくに功なり名を遂げた名誉教授レベルの先生方は、含蓄ある話をして下さる方が多い半面、7．ができない方が散見されるように思います。こうした方々はある意味、優秀すぎて凡人の話は結論まで予知できていて、ゆっくり聴くのが苦痛なのでしょうか。

実力派で腕に覚えのあるインテリは１．の問題が見られることがあります。賢い女性で２．のお付き合いをさせられ苦しかった覚えがあります。例外だとよいのですが。

５．はシャイな日本人ではありがちではないでしょうか。恋愛ドラマでも大事な話をお互い反対方向を見ながら真剣に論じているシーンは欧米人には奇異に感じるのではと思ったことがあります。

熱血漢で自力で何でも切り拓いて来た創業者タイプの方では9．逸脱のパタンが時にあったように思います。議論内容があまりに乏しく欲求不満が貯まりがちな官公庁タイプの会議ではついつい８．のパタンが頭をよぎったものです。

私などは頭の切り替えが遅く、いつまでも考え込んで10．のパタンに陥ったことがちょくちょくあったことを猛反省しています。心臓手術のときは十分な考察だけでなく頭の切り替えととっさの的確な判断が大切ですから、議論でも同様にすべきと思いました。

小学校の時からこうした議論の正しい方法を学び磨けば、その後の人生の中でずいぶんお互いの理解が深まり楽しく仕事や遊びができるのではないかと思いました。皆さんは如何でしょうか。

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５月１５日土曜日に第三回春日井ハートフォーラムが開催され、講演させて戴きました。

心臓血管外科手術のお話を実際の症例、とくに春日井市や可児市エリアの先生からご紹介頂いたケースをもとにいたしました。

一例目は二弁置換術後25年の50代患者さんで、心不全が進み、左室駆出率が１６％(正常 値はおよそ６０％)で来院されました。症状も強く、しかも肝臓が傷みつつあるため早く手術してあげたいのはやまやまですが、状態が悪いため、まず内科治療つまりストレス軽減や塩分制限、食養生から適度な運動などの方法でこれを改善し、勝てる確率を上げる努力を行いました。

状態がかなり良くなってからポイントを絞った手術でスムースに元気になられ、10日ほどで元気に退院されました。

手術中の所見では、25年前に僧帽弁の位置に取り付けられた人工弁(機械弁つまり金属の弁です)にはパンヌスと呼ばれる患者さんの組織がくっついて動きを妨げ、弁機能不全に陥っていた上に、昔の人工弁縫着部が裂けてそこから血液が逆流していました。そこでこの人工弁を周囲の組織を壊さないように注意して取り外し、新しい人工弁を取りつけ、さらに前回裂けていた部位を補強し、手術は完了しました。

もうひとつの人工弁は調子上々のためそのままにし、別の弁(三尖弁)は僧帽弁が良くなればおのずと良くなるだろうという予想どおり、無手勝流で逆流ほぼ解消しました。患者さんの状態が良ければ三尖弁も修復したかったのですが、それに体力が耐えられない可能性があったため、結果も良いためちょうど最適のラインで手術できたものと考えました。

医学の進歩、心臓血管外科の進歩でこうした弁膜症の術後、長年経過した患者さんは増えています。名古屋ハートセンターへはこうした患者さんが毎月複数来られます。こうした患者さんではさすがに永い間にさまざまな無理が弁や心臓に起こり、そのままでは危ない状態の方も多いです。しかもこの患者さんのように、他の病院で手術危険と断られたり、内科の先生もどうしたものかと悩まれることはよくあります。そんなときお力になれればと思います。こうしたことを討論させて戴きました。

また外科は手術するだけでなく、心不全や全身管理に詳しい内科の先生方と協力して手術前から手術後長期間にわたって患者さんを守る努力をすることが大切であることもお話し、良いご意見を多数戴きました。

もう一例、比較的珍しい心臓の悪性腫瘍つまりある種のがんの患者さんの手術をご紹介しま した。がんが何と心臓の中に発生し、肺動脈や心臓の右心室の出口がつまりそうになり、強い心不全症状が出て、もうあと１カ月ももたない、無理すればまもなく突然死しかねない状態の患者さんでした。救命手術として腫瘍の大半を取り、血液はきれいに流れるようになり、患者さんはすっかり元気になられました。できるだけ永く効果が持続するように、いくつかの隠し味手術を併せ行いました。腫瘍を100%完全に取り去るためには心臓を全部取り去り心移植するしかない状態でしたが、80歳近いご年齢では心移植は許されないため、まず当面元気に生きて戴くことを目標として手術したわけです。

私は年間2000例の、日本では考えられないほどの手術をやっていたカナダの病院で6年以上修行し、こうした患者さんを10例あまり診ていました（英語論文２４８番をご参照ください）。その中に3年以上元気に生きてくれた患者さんもあり、1年以上元気に暮らしたあと心移植で完治した方もあったため、ケースバーケースである程度まとまった年月をまずまず元気に過ごせることを知っていたため、一層前向きの治療になりました。願わくば患者さんが充実した毎日を、永く続けて頂ければ、患者さんや皆の努力は報われると思います。こうしたケースをめぐって建設的な討論を行いました。

 そのあと、最近患者さんが増えている虚血性僧帽弁閉鎖不全症のお話をしました。心カテーテル治療とくにPCI(カテーテルによる冠動脈の治療で、ステントとくに薬剤ステントDESなどを使います)の進歩で、狭心症や心筋梗塞の患者さんの多くは救われるようになりました。素晴らしいことです。ただ永い間には、病気も進み、何度もPCIが必要になったり、また心筋梗塞を起こしたりで、心臓が次第に動かなくなり、左心室が崩れて僧帽弁が逆流するケースが増えました。これが虚血性僧帽弁閉鎖不全症(略称IMR)です。

つまりIMRは弁膜症の形をした左室の病気です。それで治療も弁だけでなく左室をできるだけ治すことが予後の改善に役立つことをお示ししました。皆さんのご要望で、実際に動いている心臓を外側内側とも手術で治すビデオも見て戴きました。ちょっと気持ち悪いとの声もあとでお聞きしましたが、心臓って結構治せるんだねと言って頂きうれしく思いました。

実際PCIを繰り返し、IMRの状態になってもそのまま薬だけで何となく放置され、次第に亡く なっていくというケースが多いことは知られています。やはり内科と外科の協力でカテーテル治療では治せなくなった患者さんを一緒に守る、手術で良くなるケースでは手術を行い、そのあとも薬や心臓リハビリうまく駆使して心機能を回復させる努力をする、これが大切です。

フォーラムのあとの懇親会ではビールを酌み交わしながら面白いお話を聴かせて戴きました。心不全で肝臓が悪くなった患者さんでは心臓を治せば肝臓も改善するのですが、もともと肝臓が悪い場合の見分け方など、非常にレベルの高いディスカッションもでき、充実した楽しいひとときでした。またエコーの技師さんや薬剤師さんらもお越しいただき、それぞれの大切な役割を共に認識できたのもうれしいことでした。

お世話下さった灰本クリニックの灰本先生に厚く御礼申し上げます。

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４月１７日に岡山で開催された循環器エキスパートミーティングに参加してきました。

（以下、ちょっと専門的ですみません、

一般の読者諸賢におかれましては専門用語を飛ばしてお読みいただき、

先端技術を開発する努力が行われていることを主に見て頂ければ幸いです）

岡山大学（伊藤浩教授）と川崎医科大学（吉田清教授）の循環器チームの合同研究会の第一回の集まりで、

光栄なことに講演で呼んで戴きました。

多数の先生方が参加され会場はにぎやかでした。

とくに若い先生方が多いのが良かったと思います。

プログラムは二部構成で第一部は機能性僧帽弁閉鎖不全症（略称FMR）をテーマとし、

第二部は循環器の再生医療をめぐってのお話でした。

第一部のテーマである機能性僧帽弁閉鎖不全症というのは僧帽弁そのものは壊れていなくても心筋梗塞や心筋症のため左心室が悪くなり、

その結果、左心室に支えられた僧帽弁がうまく作動しなくなる病気です。

たとえば心筋梗塞のあとに起こる虚血性僧帽弁閉鎖不全症は その代表例です。

まず川崎医科大学の大倉宏之先生が機能性僧帽弁閉鎖不全症でレニン・アンギオテンシン系の果たす役割を論じられました。

エコーの権威にふさわしく、エコーでの指標で患者さんの予後や治療方針をより正確にきめるためのヒントを下さいました。

たとえばE/e’ (イーオーバーイープライム)の有用性をこれまでの指標 decceleration time DTや駆出率、有効逆流口面積(ERO)などと併せて解説されました。

E/e’が15以上やDTが140ms以下あるいはERO>20mm2では要注意。

そのうえでレニンアンギオテンシン系の薬剤たとえばACE阻害剤やARBで機能性僧帽弁閉鎖不全症FMRの予後がどのくらい改善されるか考察されました。

機能性僧帽弁閉鎖不全症の各指標たとえばテント化面積等と予後の関係を説明されました。

これも実感があり、

私たちは手術のときに僧帽弁テント化をできるだけ減らす工夫をしており、

それによって機能性僧帽弁閉鎖不全症が再発しにくく、患者さんは安定して元気になりやすいのです。

また手術をしない場合はもちろん、手術をする場合でも、

術後にこれらのお薬（ACE阻害剤等やβブロッカーも）をしっかり使って心臓や心筋をさらに良くする私たちの努力を論じました。

こうした努力で患者さんの予後は一層良くなることをご紹介いたしました。

ついで斎藤顕先生が機能性僧帽弁閉鎖不全症のときの僧帽弁や弁下組織のジオメトリーを実際のエコーデータをもとにして詳述されました。

患者さんによってはテント化面積(TA)が増えれば前尖がそれを補うかのように大きくなることを、

独自の三次元エコープログラムを用いて示されました。

確かに手術の際、そうしたケースを見ることがあり、

自然の妙に感心するとともにエコーの精度や情報量もここまで進化したものと感心しました。

前尖と後尖のかみ合わせの深さ（Coaptation Length）が短くなると機能性僧帽弁閉鎖不全症が起こり易く、

とくに後尖中ほどついで後交連側でCLが短くなることを示されました。

普段、経験的に感じていることをきちんと測定し数字で表わされる技術に感心しました。

第一部のトリ(光栄です、吉田先生・皆さんありがとうございます)として

私が外科の観点から機能性僧帽弁閉鎖不全症解決の努力の跡をご紹介しました。

機能性僧帽弁閉鎖不全症は弁膜症の顔をした左室の病気であること、

それゆえ手術や治療はできるだけ左室そのものを治すようにしていることを示しました。

さらにこれまで問題とされた前尖のテント化は左室形成術（セーブ手術、ドール手術やバチスタ手術など）または弁下組織の手術でほぼ解決でき、

現在は後尖のテント化の手術法開発に努力していることをご紹介しました。

最近は後尖のテント化もほぼ解決できるようになり、

今後、手術法として世界に発信して皆さんのお役に立てればなどと期待しています。

虚血性僧帽弁閉鎖不全症の手術前後の変化を数例のエコーなどの実データでお示しし、

さらに拡張型心筋症に合併した機能性僧帽弁閉鎖不全症でのデータも見て戴きました。

総合ディスカッションでは多数の前向きのご質問をいただき、光栄に思いました。

とくに伊藤浩教授はこれまでの豊かな臨床経験に裏打ちされたご質問やコメントを下さいました。

たとえばCRTを十分に薬(ACE阻害剤やβブロッカーなど)を使わずに入れる世間の風潮に対して警告を発しておられるなどは、

循環器の臨床を深く理解した良心的なご方針で感嘆いたしました。

第二部は再生医療それも最先端のお話で、

岡山大学循環器疾患集中治療部准教授の王英正先生と、

慶応義塾大学循環器内科教授の福田恵一先生というこの領域のトップオーソリティのお話でした。

まず口火を切って岡山大学の赤木先生が肺高血圧症の新しい治療法をご紹介されました。

岡山大学の肺移植日本一の実績をもとにして多くの検体やデータからエポプロステノールという薬で肺血管を和らげる方法を説明されました。

王先生は以前、京都大学病院の探索医療センターで准教授として心臓幹細胞の実用化に向 けて努力され、

実際の患者さんに応用する手前の段階まで行ったのですが、

残念ながらそこでプロジェクトが時間切れとなってしまった経緯があります。

当時、私も心臓外科として参加させて戴き、

タイミングさえ許せば王先生の心臓幹細胞を私の虚血性心筋症の患者さんの手術時に移植し、

患者さんの心機能をさらに改善する治療を行う予定でした。

王先生の相変わらずエネルギッシュなお姿と、

新天地でご活躍のご様子に触れ、うれしく思いました。

準備が進めばいずれ臨床応用まで進められると確信しています。

福田先生は幹細胞をもちいた再生医学・再生医療のオーソリティーで以前から何かとご指導戴いている先生ですが、

この３月に慶応大学医学部循環器内科の教授に着任され、名実ともに日本の循環器再生医療のリーダーの一人になられた先生です。

淡々とした語り口調のなかで、福田先生がこれまでやってこられた膨大なお仕事（幹細胞とノギンやG‐CSFその他）のエッセンスを改めて見ることができ感動しました。

幹細胞から心筋細胞を誘導するのは以前から福田先生の芸術的技術ですが、

最近はあのiPS細胞でもそれが実現し、さまざまな応用を検討しておられるようで、

これまた感心いたしました。

iPS細胞は、ご存じのように京都大学の山中伸弥教授が2000年代中ほどに動物ついで人間でも確立された将来の夢の幹細胞です。

患者さん自身の細胞たとえば皮膚などの細胞にある種の遺伝子(ヤマナカファクターと呼ばれます、これを発見したこと自体が奇跡と言われます)を入れて、

ES細胞などとそっくりな性質を再現するものですが、

そのiPS細胞から心筋細胞が誘導つまり造れるとなれば、さまざまな応用が見えてきます。

たとえば特発性心筋症その他の心筋症での心筋細胞を造り、病態の解明や治療法の開発にはずみがつきます。

その心筋細胞をもちいて新薬の開発、いわゆる創薬も進むでしょう。

新しい抗がん剤などもその患者さんの心臓に副作用がないことを確認できるようになれば大きな進歩になると思います。

そして最後にそのiPS由来の心筋細胞を心筋症・心不全の患者さんに移植する、その道が少し見えたように感じました。

そのためにどの経路で細胞を患者さんの心臓まで届けるか、

あらたな細胞シートの開発なども含めて研究を進めておられることを知り、大変勇気づけられました。

細胞シートの間でもちゃんと電気的興奮が伝達できるレベルに達している(つまりシート同士が機能的につながっている)のはお見事でした。

iPS細胞由来の心筋細胞は造ることができても、それを患者さんに直接注入するまではまだ時間がかかるとのことでしたが、

将来はいけるのではと思いました。

エキスパートミーティングの後は懇親会という立食パーティで皆さんとゆっくりお話できました。

学ぶところの多い会で大変感謝しつつ帰りの新幹線に乗りました。

お世話下さった吉田清先生や川崎医大の先生方、伊藤浩先生、ありがとうございました。

２０１０年４月１８日　米田正始

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