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血液透析の患者 さんは動脈硬化が速くなる傾向があります。

平素の健康管理たとえば血液透析はもちろん、

塩分や血圧の管理、コレステロール、血糖値その他の脂肪の管理をはじめ、

きめ細かい管理やケアによって長期間の健康や安全性は高まります。

しかしそれでも冠動脈などの動脈が硬化し病気を引き起こすことはあります。

そこでは早期診断と的確な早期治療が役立ちます。

以下の患者さんは５０歳そこそこのお若いご年齢ながら、

慢性の血液透析のため狭心症・冠動脈狭窄症を発生された大阪の患者さんです。

ふとしたご縁で、私のHPをご覧になり、名古屋まで来ていただきました。

血液透析の患者さんは一般には冠動脈も悪くなっていますが、

逆に、冠動脈バイパス手術が威力を発揮する状況とも言えます。

それはカテーテル治療PCIでは悪い血管を無理にひろげた上に抗がん剤を塗った金属のステントを入れるのに対して、

冠動脈バイパス手術では冠動脈よりもはるかに動脈硬化が起こりにくいスーパー動脈である内胸動脈をつなぐため、長期の安定性が良いからです。

天皇陛下もこの心臓手術を受けられたのはみなさん記憶に新しいところと思います。

手術では、いつもどおり体外循環を使わないオフポンプバイパス手術の方法で、

その内胸動脈２本と静脈グラフト１本を付け、

いずれもきれいに開存し、十分な血流が心臓へ行くようになりました。

以下はその妹さんからの感謝のお手紙です。

なお遠方からの患者さんに対しては、できるだけ距離がハンデにならないよう、

配慮しています。

アフターケアも地元の病院と協力して患者さんが困らないようにしています。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

前略　先日は、兄＊＊＊＊の入院、手術に際しまして大変お世話になり、本当にありがとうございました。

退院後１０日程が経過し、まだまだ万全な体調とは申せませんが、おかげ様で順調に回復しているようです。

手術前は、いつ胸痛が起こるのかわからない不安から夜も熟睡出来ず、食も細くなって体力が落ち、兄本人だけではなく周りの私共家族としましても、大変心配な状況が続いておりました。

狭心症で手術適用と判断された場合、早急に手術をした方が良いという米田先生からの直接のアドバイスをお電話で頂いた事で、最終的に名古屋へ行く意思が固まり、この様な素晴らしい手術を施して頂きまして、本当に有難く思っております。

今となって思い返せば、既にいつまでもぐずぐずと手術を先延ばしにしておける様な状況にはなく、先生からアドバイスを頂きました通り、早急な手術が必要であったと強く感じております。この様な状況を見抜き、適切な助言と対応をしてくださった名古屋ハートセンターの先生方への感謝の念に絶えません。

８年前に兄が、大学病院で腎臓摘出手術をした際、術後に感染症から高熱と痛みに苦しみ、側にいる家族として何も出来ない辛さを感じた経験がございます。今回は、術後一度も発熱する事も無く、手術後２、３日で少し歩く事も出来ましたので、本当にその違いには驚きました。

今は、食欲も少しずつ戻りつつあり、これならば体の方も思ったより早く回復していくのだろうと、本人も手応えを感じているようです。今後、足の方のカテーテルによる手術も外科的手術とのコラボが必要との事、是非名古屋ハートセンターでまたお願いしたいと家族一同念願しております。

兄は、透析生活２３年目ですが、今回の手術により、心機能が良くなりましたので、後は規則正しい生活、食生活、適度な運動を心がけ、普通の人以上に長生きをして欲しいと願っております。

私は茨城県＊＊市にてベンチャー企業を経営しておりますので、開発関係の仕事でも一緒に出来る程に回復してくれるかも知れないという前向きな期待も、おかげ様で持てるようになりました。

名古屋ハートセンターは素晴らしい病院です。これからも激務の中、多くの患者さん達を救う為にも、どうぞ先生御自身のお体もご自愛下さいませ。

現状御報告かたがた御礼申し上げます。なお、ワープロにて大変失礼致しました。
 

草々

６月２３日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＊＊＊＊

米田　正始先生

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◾️オフポンプ冠動脈バイパス手術(略称OPCAB オプキャブ)とは

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冠動脈バイパス手術をポンプつまり体外循環（人工 心肺、写真右）の器械を使わずに行う手術です。

比較のためにこれまでの体外循環を使うものはオンポンプバイパス手術と呼ばれることがあります。

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オフポンプバイパス手術は日本へは1990年代後半に導入され、

当初はMIDCAB（ミッドキャブ）手術という方法で、

左胸を小さく開けてその付近にある左内胸動脈を剥離し、その直下に見える冠動脈(左前下降枝)に縫いつけます。

この方法は創が小さく、ポンプも使わない、患者さんに優しい画期的なオペとして一世を風靡した感がありました。

 .

まもなく胸骨(胸の真ん中にある骨です)を縦に切って心臓に到達し、治療する、普通の心臓手術と同じアプローチ法を用いるオフポンプバイパス手術が増えて行きました。

この方法ではMIDCABと違って、必要なら何本でもバイパスを付けることができます。

MIDCABは心臓の前側に限定されるため通常１本、せいぜい２本程度しか付けられませんが、

オフポンプバイパス手術ならいざとなれば５本でも７本でも付けられます。

 .

◾️草創期のオフポンプバイパス手術は

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ただ当初は心臓の裏側の冠動脈(鈍縁枝や回旋枝末梢部や右冠動脈 の枝)にバイパスを付けるために、安全に心臓を脱転つまりひっくり 返す技術がやや未完成であったこと、

手術器械が現在のものより性能が悪かったことなどのため、

難しいオペと思われていました

（写真右は心臓を脱転してバイパスを縫いつけているところ）。

 .

私がCalafiore先生(当時イタリア、現在サウジアラビア)のところで習ったオフポンプバイパス手術を

1999年12月の日本冠疾患学会でビデオ講演させて頂いたときはまだ変わった方法という見方をされたように記憶しています。

その後心臓を脱転するためのさまざまな工夫や器具ができ、現在はオフポンプバイパス手術が冠動脈バイパス手術の定番となりました。

（虚血性心疾患・手術事例1　オフポンプバイパス手術）

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◾️日本での展開は

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日本では冠動脈バイパス手術の約３分の２がオフポンプバイパス手術で、これは米国等と比べて突出した高い値です。

技術的にはオフポンプバイパス手術のほうが通常のオンポンプバイパス手術より難しく、

しかも日本人の冠動脈も内胸動脈も欧米人よりは若干細いため、

日本人の冠動脈手術そのものがやや難しいです。

日本の心臓外科医が行った努力は大変なものだったと思います。

（典型的なオフポンプバイパス手術）

これにはオフポンプバイパス研究会（小坂真一先生、南淵明宏先生ら）が大きな貢献をしたと言われます。私も及ばすながらオフポンプのライブ手術を2001年の研究会で初めて行い、以後毎年の会長が引き継いで下さり、日本ではこれが標準！と言えるレベルまで浸透しました。

 .

◾️オフポンプバイパス手術が優れている点は

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それではオンポンプバイパスと比べてオフポンプバイパス手術はどういう点で優れているので しょうか。

理論的にはポンプ(体外循環)がある程度リスクとなる患者さんたとえば上行大動脈ががちがちに硬化しているなどの状況ではオフポンプバイパス手術は有利です。

.

この10数年、さまざまな研究がなされました。

発表された範囲では手術死亡率には大差がなく、

輸血量や入院期間あるいは術後の神経学的異常などがオフポンプバイパス手術で減らせることが示されました。

 .

その結果はオフポンプとオンポンプの両方を多数行った心臓外科医の印象とは少し違うと思います。

かつてオンポンプバイパス時代にはハイリスクであったケースにオフポンプバイパス手術を行うと実にスムースに経過するのです。

結局こうしたハイリスク例での臨床研究が不足しているのであろうというのが経験ある心臓外科医の意見です。

それを裏付けるかのようにオフポンプバイパス手術を始めてから、バイパス手術で患者さんが亡くなられることはほとんどゼロになりました。

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◾️オフポンプ先進国・日本では

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オフポンプバイパス手術では術者が経験豊かであれば手術の質でもオンポンプバイパスに 引けを取りません。

それは術後のバイパスの開存率(つまりどれだけ機能しているか)でも劣っていないことが判明したからです。

そうなればカテーテル治療(PCIと略します)に匹敵する安全性と、

PCIより良好な長期安定性がオフポンプバイパス手術により得られることになります。

 .

しかもオフポンプバイパス手術の術後は最近のPCI(薬剤溶出性ステントDESを使います)と違って、

きつい薬剤(抗血小板剤たとえばプラビックスやパナルディン等)を永く使う必要がないため、

患者さんにとって長期安全性で有利です。

たとえばもしがんがどこかの臓器に発生してもその検査や手術も比較的安全に受けられます。

 .

◾️カテーテル治療（PCI)との協力へ

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しかしPCIは創がほとんどないという魅力があります。

またほとんどすべての患者さんはまず循環器内科の先生のところを受診されます。

それらのため、現時点ではPCIがバイパス手術より数の上で大きく勝っています。

 .

ヨーロッパで行われているSyntax研究（薬剤ステントを用いたPCIとバイパス手術を比較）の３年間の成績が昨年秋に発表されました。

重症の冠動脈疾患ではバイパス手術はPCIより高い生存率を上げ、ヨーロッパのガイドラインでもバイパス手術をクラスIの適応つまり絶対推薦となったのです。

たった３年でこれだけの差がついたことは驚くべきことでした。、

そして2011年にSyntaxトライアル４年のデータが発表され、冠動脈バイパス手術を受けた患者さんはステントの患者さんより長生きできることがついに示されました

（写真左はオフポンプバイパス手術後のグラフトの姿、MDCT検査にて）。

 .

◾️まとめ

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もっとも識者の見方はどちらが絶対良いとか悪いとかではなく、

個々の患者さんに最も適した選択をする必要なら併用もする、という柔軟で患者目線の方針にあります。

ともあれオフポンプバイパス手術の進化により患者さんにとって、より安全で確実な治療法が増えたのは間違いないところで、

内科外科全体の総合循環器グループとして有用ツールとしてさらに育てたいものです。
（心臓手術事例：数回のPCIのあと冠動脈バイパス手術を）（心臓手術事例：PCI後、急性心筋梗塞後のバイパス手術）

２０１２年１月１８日には天皇陛下もこのオフポンプ冠動脈バイパスを受けて元気になられました。その利点が広く認識されたものと思います。

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◆患者さんの想い出：

Aさんは50代前半の男性です。当時米田がいた 名古屋へはるばる大阪から来て下さいました。

慢性血液透析のため血管が全身的に硬化し、すでに脳梗塞を患われていましたが、幸い頭脳は明晰でした。冠動脈はがちがちに硬化していました。

オフポンプ冠動脈バイパスを施行し、3本を左前下降枝、回旋枝、右冠動脈につなぎました。良好な流量を確認しました。透析の患者さんに絶大な威力を発揮する内胸動脈はもちろん左右とも活用しました。

かつては何でもカテーテル治療PCIというのが基本方針であった病院でも近年は慢性透析の方には冠動脈バイパス手術を選ぶ傾向が強まりました。ガイドラインの改訂と、やはり患者中心の医療が浸透したためと考えられています。

術後経過は順調でお元気に退院されました。それ以後、下肢の動脈も狭くなり、これはカテーテル治療PPIで軽快しました。

オフポンプバイパス手術から3年が経ち、バイパスのグラフトは健在で患者さんを守っています。米田正始が奈良にあるかんさいハートセンターを立ち上げてからはこちらの外来に通っておられます。これからも永く元気なお付き合いで行きましょう。

◆患者さんの想い出2：

Bさんは60歳の男性で 狭心症と発作性心房細動のため米田外来へ来られました。

冠動脈が中枢部で複雑にやられているためカテーテルPCIよりもオフポンプ冠動脈バイパス手術を行うことになりました。また比較的お若くこれからがあることも一因でした。

手術ではまず右内胸動脈を左前下降枝へつけ、さらに左内胸動脈を回旋枝につなぎました。良好な流量とパタンを確認しました。右冠動脈はかつてのステントがまだ使える状態のためバイパスはつけませんでした。

術前に不整脈発作とくに心房細動AFを繰り返しておられたため、簡略に直すことになりました。心臓がかなり張っていたため、安全確実に体外循環・心拍動下に冷凍凝固を行いました。

術後経過は良好でまもなくお元気に退院されました。

狭心症に心房細動が合併するのは近年は稀でなくなりました。こうしたケースではそのどちらも治すことが大切と思います。

Bさん、これから自然な生活を十分楽しんで下さい。

◆患者さんの想い出３：

Cさんは70代後半の男性で心筋梗塞を 患われ、四国から来られました。

地元の病院ではカテーテルPCIも冠動脈バイパス手術もできないと言われ、ハートセンターへ来院されたのでした。息子さんが頭脳明晰な方でネットや本で徹底的に調べられたのです。

データを拝見しますと、前下降枝が完全閉塞しており、カテーテルの動画を見ても血管が映ってこないという困った状況でした。右冠動脈も同様につよく壊れていました。地元の病院で治療できないと言われたのはなるほどと思いました。

しかしそのままではCさんは永く生きられません。何とかする必要があります。

上記のカテーテルやCT、心機能のデータを併せ考え、私の経験上、おそらくオフポンプバイパス手術ができる血管があるだろうという読みで心臓手術に臨みました。

案の定、良い血管（左前下降枝）が隠れているのをみつけました。そこへ内胸動脈をバイパスし、良好な流量とパタンを確認しました。

これでこの患者さんの予後はぐっと改善しますが、さらに右冠動脈にもバイパスを付ける部位があることがわかりました。その一点にバイパスを付けました。これも良い流量とパタンを得ました。これでオフポンプバイパス手術の威力はさらに増します。

術後経過は良好で、以前からの心不全は少しあるものの、これから薬などで次第に改善できそうな状況でした。退院前に、Cさんは「自分は経済的にあまり余裕がないのでおしゃれな御礼はできません。そこで自分の作品でよければどうぞ」と見事な御自筆の書を下さいました。以後私のオフィスに飾ってあります。

Cさん、お元気で。遠方ですが、私が大阪に異動し、少し近づきましたので時々でもお越し下さい。

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狭心症・虚血性心疾患の治療には

食事や適度な運動療法、お薬から始まってカテーテル治療（PCI）さらに冠動脈バイパス手術とくにオフポンプ冠動脈バイパス手術であります。

冠動脈の重要部分が狭くなり胸の痛みが強く、あるいは痛みはそれほどではなくても心筋梗塞になりそうなときや命の危険があるときなどにはそうした強力な治療を考えます。

日本では手軽なことが受けてPCIが断然多いのですが、

オフポンプ冠動脈バイパス手術にも長所があり、うまく使い分けようというのが識者のご意見です。

前者は創も小さく回復も早いのですが、

この数年間多用されるようになった薬剤溶出性ステントは強力なお薬、抗血小板剤という血栓予防のお薬を使わないと心筋梗塞で突然死するケースがまれにあることが判り、

当初は３カ月間だけとか１年間だけという意見もありましたが、

最近は延々と使うケースが多くなりました。

その場合、がんの手術には支障があり得ますし、

たとえば大腸ファイバーでポリープ(がんの前の状態です)をせっかく見つけても普通のようにファイバーで軽く切除できないケースが多く、学会でも問題になり始めています。

もし出血すれば止めることが難しいからです。

前立腺がんや乳がんその他でも同様です。

つまり薬剤ステントは手軽で便利ですが新たな病気を抱え込むという一面があります。

必ずしも優しくない治療法という一面があるのです。

オフポンプ冠動脈バイパス手術は創は大きいですが、

あまり強力な抗血小板剤を飲まなくても良いですし、

必要なら全然飲まずとも行けますので、スポーツを楽しみたい方や山登りその他怪我をする可能性のある趣味や仕事の患者さんに適した方法です。

最近の欧米の大規模臨床試験(Syntax トライアル)でもしっかり治せる治療法として認識されました。

このSyntaxトライアルの４年後のデータでは、冠動脈バイパス手術を受けた患者さんはステントの患者さんより長生きできることが示されました。

また重症糖尿病や慢性腎不全・血液透析などの方にも同様に役立ちます。

この特長はとくに人工の心臓を使わなくて済むオフポンプ冠動脈バイパス手術で際立ちます。

将来的には眼科や耳鼻科のように内科外科が融合した総合循環器科の中で個々の患者さんに最も適したものを選んだり組み合わせたり(ハイブリッド治療と呼び欧米では増えています)することが患者中心医療に役立つと思います。

近年、欧米で提唱されているハートチームですね。

こうすることで初めて的確な使い分けができるのです。

下記の患者さんは循環器内科の世界的権威である先生から、この人にはオフポンプ冠動脈バイパス手術が適切だよとご紹介頂いた患者さんです。

登山をはじめ、さまざまなスポーツを楽しむ、活発な方です。

手術のあと、安心して仕事やスポーツを楽しんでおられる姿をみて、大変うれしく思います。

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米田先生

私は2009年7月6日に名古屋ハートセンターで米田先生にバイパス手術をして頂きました。
一言感謝の言葉を伝えたくメールしました。
12月27日現在までの経過をお伝えします。

3年前にT病院でバイパス手術しか治療方法は無いと告げられてから、何箇所かの病院の診察を受けました。

T病院で「発作が出たら即、死です」と説明されていましたので不安と恐怖ばかりでした。
頭から離れない不安の生活を続け最後に決断できたのは名古屋ハートセンターでした。
お任せしようと決心してからは迷いは全くなくなりました。

7月3日入院
6日手術
21日退院

退院後で一番不安な時期は9月上旬から中旬の間でした。

寝返りするとき、日常生活の動作の中でいたるところに痛みが現れて、経過が良くないのかと心配が続きました。

その度に「手術後2ヶ月間は痛みがありますから」と米田先生に言われたことを思い出し焦る気持ちを抑えていました。

私独自のリハビリですが入院中は大部屋に移動した翌日から二階のフロアーを開院前後に一日一万歩から二万歩を目標に歩きました。

（我が家は二階が生活ベースなので退院する前に階段を練習したかったのですが病院の階段は段差が大きくてリハビリには無理でした。）

退院後は翌日から近くの天白川沿いを毎朝夕、2時間くらい歩きました。

そして初めての通院8月4日の翌日からスポーツジムに通いはじめました。
（ゆっくり、のんびり2時間くらい）

まだ胸を広げる動作は出来ないのでストレッチや下半身の運動から。エアロバイクでビックリ、手術前の負荷95が60でギブアップ。

それでも週に5日は通い続け（現在は負荷も90）生活の行動範囲も広くなっていきました。
（乗り物に乗り、人ごみに出る練習でこの期間は今までになく映画をたくさん観ました）

初めてのハイキング、軽い登山開始は9月26日、岐阜城のある金華山です。

（瞑想の小路を往復）自信を得た私は家族に元気になった姿を見せに上京。たくさんの人が喜んでお祝いをしてくれました。

その後は温泉旅行で元気になれた喜びを感じました。

11月には夫の釣りのお供で伊豆大島まで行き三原山を登山したり大島のなかを4日間歩き回ってきました。

その後、曽爾高原ハイキング、鳩吹山を5時間かけて縦走を何度か繰り返し、そして目標だった鈴鹿の鎌ヶ岳を歩いてきました。

回復した実感を掴み嬉しくてなりません。

そして12月8日に初スキー、12、13日は御岳で滑り、本格的なスキーも北海道で4日間雪の降り続く中で滑ってきました。

去年までの発作が出たらと思う不安は全くなく、スキーは上達しなくても、マイナス7～8度の寒さの中にいる自分が考えられないくらいでした。もう何でもOKです。

この元気な姿を回りに見せられることがとても幸せです。

心配をかけた人への感謝の気持ちを伝えられたらと思っています。

米田先生から紹介して頂いた平光先生は海外スキーも「折角元気になったのだから楽しんできてください」と言ってくれました。

「天にも昇る」そんな気持ちで有頂天になり、早速仲間のオーストリアスキーに参加申込をしました。
来年の1月30日から9日間楽しんできます。

入院中に見舞ってくれた友達には「二度とスキーなんかしたくない」と言っていた時から半年も過ぎないうちに「手術したのは去年だったみたい」と勘違いするほどになりました。

これ程の元気、幸せ、大切な命を贈ってくださった先生に心から感謝いたします。

米田先生の「祇園ホテル」講演（註：米田正始の患者さんの会のことです）にも参加したいと思っています。

私は今回の手術が最高な先生、スタッフ、まわりの人たちの温かい中で行われて今、とても幸せに毎日を送っています。

そしてチョッピリ勇気と頑張った自分を褒めてあげたいと思っています。

皆さん本当にありがとうございました。

まとまらないメールです年内に感謝の気持ちを伝えたくてお便りしました。

2009年12月27日　　＊＊＊＊

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患者さんは 67歳男性、冠動脈3枝病変と左主幹部病変のためオフポンプバイパス手術(オフポンプCABG手術、OPCAB)のため来院されました。

心臓病だけでなく糖尿病もお持ちで、しかも右椎骨動脈閉塞、右外頸動脈狭窄、両側内頸動脈プラークがあり脳梗塞になりやすい懸念があり、オフポンプバイパスのメリットが一層活かせるケースです

全身麻酔下に血行動態は安定していました。

                                                      .

頸動脈領域の病変を考慮して通常以上に血圧安定を意識しました。

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                                                      . 

グラフトを準備したのち、まず心臓を軽く脱転し右内胸動脈 RITAを左前下降枝 LADに側側吻合しました(写真上左)。

これで以後のオフポンプバイパス操作が大変やりやすくなります。

さらにこのRITAを第一対角枝D1にＵ字グラフトの形で端側吻合しました(写真左)。

通常はSカーブを描くなどのレイアウトを取りますが、この患者さんの狭窄部の位置特徴からこのようにしました。

                                                 .

ドップラーにてそれぞれの吻合で良好なフローパタンを確認しました。

フローパタンが良好ならそのグラフトの開存率は極めて高く、良好な結果となります。

  ここで心臓を右側へ脱転し、左内胸動脈 LITAを第一鈍縁枝OM1に側側吻合しました(写真左)。

心臓を脱転しても血圧は低下せず安心な手術ができます。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 .

さらにこのLITAを第二鈍縁枝OM2にＵ字グラフトの形で端側吻合しました(写真下左)。

ドップラーにて良好なフローパタンを確認しました。

                                                       .

通常この部位のグラフトレイアウトもＳカーブのITAで側側吻合するのですが、この患者さんの場合は最適吻合部がたまたまOM1でやや遠位部に位置したためスムースな血流を重視してU字グラフトとしました。

                                                          .

  ここで大伏在静脈SVGの上行大動脈への中枢吻合を自動吻合器にて行いました(写真左)。

静脈グラフトよりも動脈グラフトが良いと信じられた時代もありましたが、最近はやり方や部位や状況によっては静脈グラフトは一部の動脈グラフト(たとえばとう骨動脈や胃大網動脈)に匹敵する長期成績がでており、静脈グラフトには血流競合に負けにくい特長もあり、しかも患者さんの体への負担が少ないため、私たちは臨機応変に静脈グラフトを患者さんの役に立つ形で活用しています。

心臓を頭側へ脱転し、このSVGを右冠動脈4PD枝に端側吻合し(写真左)、すべての吻合操作を完了しました。

ドップラーにてこのSVGの良好なフローパタンを確認しました。

オフポンプバイパス手術操作中、血行動態は一貫して安定していました。経食エコーにて良好な心機能と弁機能を確認しました。

術後経過は良好で、出血少なく血行動態良好で、神経学的異常等もなく、翌朝抜管し２週間程で元気に退院されました。MDCTで術後検査を 行い、すべてのバイパスグラフトは開存していました。

こうした心臓(冠動脈)と他臓器(頚動脈など)が同時にやられた状態の患者さんでは複数の病変と同時に向き合う必要があります。心臓が良くならないとその他の臓器の治療が進まないので、私たちがまず先陣を切るようにしています。

もちろん他臓器が断然重症のときにはそちらの治療を心臓の観点から支援し、他臓器が軽快してから心臓の手術ということもありますが。こうした科を超えた、さらには病院や地域を超えたチーム医療も患者さんには福音となり有意義と思います。

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オフポンプバイパス手術について（解説）

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患者さんは５３歳男性、ステント治療後の狭心症のため手術になりました。糖尿病が背景にあります。
オフポンプバイパス（OPCAB、1999年当時はまだ比較的珍しかったのですが、現在は標準手術となりました）を施行しました。

私たちがオフポンプバイ パス手術(OPCAB)をやり始めた1990年代後半はまだ器械も未発達で、オンポンプバイパスより危険という印象を持たれていましたが、イタリアのカラフィオーレ先生の方法を用いて努力しました。

10年間の進歩でオンポンプよりむしろ 楽という感じさえあります。

豊橋ハートセンターの方法を加味し、さらに安定感が増しました。

大学病院では日によっては麻酔の先生が不慣れなときなどに不安定気味だった血圧もうそのように 安定し、やはりすべての職種・スタッフが一定し熟練している専門病院は有利と実感しています。

１．左冠動脈の前下降枝（心臓の前部にある最重要血管です）に内胸動脈（矢印）を吻合しています。

左が頭側です。

内胸動脈は最強のグラフトでカテーテル治療でもこれにはおよばない安定性と安全性があります。

近年発展めざましい薬剤溶出ステント（Drug Eluting Stent, 略称DES）といえども、患者さんによっては内胸動脈グラフトにはかなわないという認識がすでに欧米ではできています。

たとえばDESでは強力な抗血小板剤が長期にわたって必要になり、がんなどが見つかって手術が必要なときも薬を止めると冠動脈内に血栓ができて死亡するケースが少なからず出現しました。

一方、内胸動脈グラフトはそうした薬は不要かごく軽く使う程度ですし薬を安全に止めることもできます。バイパス手術はステント治療よりも自然で安定した治りができるわけです

２．心臓を頭側へひっくり返して胃大網動脈（矢印）を右冠動脈の枝に吻合しているところです。

右がお腹側です。

10年前はまだ心臓をひっくり返すことは大変なことと言われましたが現在は普通のことです。

胃大網動脈GEAはITA(内胸動脈)よりスパスム(血管が縮んで細くなることです)を起こしやすいのですが、吻合後拡張する分を見越して吻合すれば(つ まりより小さい歩みで吻合する)、あとの吻合形態やフローは良好です。

ただし冠動脈側の狭窄があまり高度でな い、たとえば70％程度の狭窄の場合はフロー(血液の流れ)競合に負けてGEAがやせ細ることがあり、注意が必要です。そういう場合はフロー競合に強い静 脈グラフトを活用することもあります。適材適所ですね。

３．左とう骨動脈を回旋枝（心臓の裏側にある血管）に吻合しています。

とう骨動脈は有用なグラフトですが以前ほどは多用していません。

静脈グラフトはそれとは違う特徴があり、それぞれの特徴を活かしたグラフト選択を心掛けています。
と う骨動脈は比較的扱いやすくサイズもちょうど便利なものであるため一時多くの心臓外科医に好まれました。私もメルボルンにいたころはルーチン使用しまし た。

当時進めていた無作為割り付け前向き臨床試験の結果が出るにつれて、静脈グラフトに対する優位性が期待したほどではないということになり、現在は両側内胸動 脈が使いづらい状況など、特殊な場合に限定した使用になっています。

ということでやはり左右の内胸動脈がベストの質と長期安定 性をもち、それに次ぐグラフトという位置づけです。

再 生医学・組織工学の進歩でとう骨動脈がリバイバルする日がくると冠動脈バイパス手術とくにオフポンプバイパス手術OPCABはさらに発展するだろうと期待 しています。

４．とう骨動脈と内胸動脈を吻合してY字グラフトを作成し糸結び中です。

このYグラフトもかつては多用した有効な方法 ですが、フローの取り合い現象が起こる時は不利な ので狭窄が強いとき、両側 in situ 内胸動脈が使いづらい状況などに限られた適応になりました。

ま た優れた中枢側吻合デバイスの出現により、一段とYグラフトの使用は限られるようになりました。ただし時に患者さんの救命に役立つバックアップ法として、 使えるようにしておくのは賢明と思います。

ハートセンターのような専門病院ではすべての職種のスタッフがこうした手術に熟練しているため、オフポンプバイパス手術も安全・安定・快適にできます。

オフポンプバイパス手術OPCABの特長はやはり体外循環にともなう合併症を減らせることです。

もちろん弁膜症その他の体外循環が必要なケースでは適宜オン ポンプバイパスとして行うこともあります。

総合的に体への負担が軽くなり、手術治療成績がより向上すれば良いと考えています。

薬剤溶出性ステント(DES)の問題点や限界が次第に明 らかになり、糖尿病や慢性腎不全・透析例をはじめ、バイパス手術のメリッ トが再認識されています。

今後もバイパス手術の特長を活かして、内科の先生方と協力して虚 血性心疾患・冠疾患の治療成績の向上に貢献したいものです。

２０１２年２月に天皇陛下がこのオフポンプバイパス手術で健康を取り戻されたことも、この手術の優秀さを示すものと歓迎されています。

ハートセンターでは緊急手術・準緊急手術とも病院全体の支援とチーム医療体制で円滑に行えるため、患者さんに長期間待たせることなく必要な手術が必要なタ イミングでできますので、患者さんに喜ばれています。

メモ： 　冠動脈バイパス術後の患者さんの安定度には定評がありますが、最近の欧米の臨床研究(Syntaxシンタックス研究)でも術後のくすりによるケアの大切さも認識されるようになりました。

患者さんの全身を守る、心臓はもちろん、糖尿病やコレステロール、脳血管その他も考えたトータルケアを行うことで、バイパス手術の良さはさらに光るでしょう。

メモ：　このSyntaxトライアルの３年後のデータが2010年に発表されました。

冠動脈バイパス手術は薬剤ステントと比べて長期成績で優れているというデータが、冠動脈病変が進行したケースで示されました。

メモ：　Syntaxトライアル４年後のデータが2011年に発表されました。冠動脈バイパス手術を受けた患者さんはステントの患者さんより長生きできることがより鮮明になりました。

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