事例:肝硬変を合併する三尖弁閉鎖不全症にミックス法三尖弁形成術

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三尖弁閉鎖不全症(略称TR)は高度かつ長期間になると肝臓のうっ血から肝硬変を引き起こします。

こうなると心不全だけでなく肝不全となり命を落としてしまいます。

三尖弁閉鎖不全症だけだからと内科の先生が放置した結果、気が付いたときにはすでにDICという全身が危険な状態で出血のため手術もできなくなっていたという不幸なケースを聞いたこともあります。

油断してはならない病気なのです。


術前SevereTR患者さんは大阪から来られた80歳近い男性で、10年前に近くの大学病院で高度の三尖弁閉鎖不全症と心房細動と診断され、薬などで治療されていました。

4か月前から急に息切れが強くなり、手術が必要だが危険だと言われて私の外来へ来られました。

術前SeverePH度の三尖弁閉鎖不全症(TR)があり、その背景に左室の強い拡張機能障害つまり左室壁が硬くなって、血液を入れ込むべき拡張期に血液を取り込みにくくなる、吸い込みにくくなる状態がありました。そのために血圧と同じほどの、高度の肺高血圧症もありました。

心臓のホルモンであるProBNPは3170と極めて高くなり、重い心不全の所見でした。

心臓と肝臓さらに調べますとチャイルド分類Aの肝硬変を合併していました。コリンエステラーゼChEは148と低下し、内蔵うっ血のため血小板は9.3万、ヘマトクリットも25.5とかなり少なくなっていました。CTで肝臓は縮小気味でした。さらに悪いことにクレアチニンCr 1.45と腎臓も弱っている、いわゆるCKD状態でした。

そこで私たちの方法をもちいて、まず入院していただき、たっぷり時間と手間をかけて心臓や肝臓のうっ血を軽減するようにしました。

努力の結果、6週間後には肝臓も少し落ち着き、水分が取れて体重も軽くなり、上記の肺高血圧も血圧の半分ぐらいまで改善し、全身状態も改善したため、このベストタTAP後イミングで手術しました。

患者さんのからだへの負担を最小限とするため、ポートアクセス法という右胸に小さい創をひとつつけるだけの、患者さんにやさしい手術法でアプローチし、三尖弁形成術を行いました。

三尖弁だけの手術で、かつ安全性を高めるため、心臓を止めずに動かしたまま三尖弁形成術を行いました。

術後経過は順調で、翌朝には集中治療室ICUを出ることができました。心配された肝機能もまずまずよく持ちこたえ、総ビリルビンも4弱で治まり、あとは正常化して行きました。自然のペースメー 術後TR軽快カーが弱く、術後は心房細動は取れて正常リズムにはなりましたが、徐脈(脈拍が遅いこと)のため、術後2週間でペースメーカーを入れて改善安定しました。

遠方でかつ重症であることを考慮し、術後3週間入院治療を行い、それから元気に退院されました。

比較的ご高齢で肝臓も腎臓も弱っている状態でも心臓手術に耐えられることを示して下さったと思います。外来でお会いするのが楽しみです。

 

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参考ページのIndex:

MICS(ミックス手術)とは 

  とくにポートアクセス手術とは
  
  ハートポートとは
  
  ポートアクセスの位置づけ
  
  それが前向きに安全な場合
  
  美しいポートアクセス・心臓手術のためのLSH法とは
  
  かかる費用は?
  
  ミックスは危険なの
  
  術後の痛み軽減について
  
  社会復帰が早いわけは?
  
  心臓手術と美容について
  
  胸骨「下部」部分切開法とは
  
ビデオ 心臓手術:ポートアクセス法による僧帽弁形成術
  

 
三尖弁

  ミックス法による三尖弁形成術

  同、メイズ手術

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お便り48: すみやかに社会復帰された患者さん

お便り54: 僧帽弁形成術を受けた若者患者さん

お便り59: 被災地支援へ!ポートアクセス法の僧帽弁形成術を受けられた患者さん

お便り63: 同、複雑僧帽弁形成術を受けられた患者さん

お便り65: 同、僧帽弁形成術で元気になられた患者さん

お便り68: 同法の僧帽弁形成術を受けたバーロー症候群患者さん

お便り74: 同法で僧帽弁形成術とメイズ手術を受けた患者さん

 

 

 

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執筆:米田 正始
福田総合病院心臓センター長 仁泉会病院心臓外科部長
医学博士 心臓血管外科専門医 心臓血管外科指導医
元・京都大学医学部教授
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ミックス法による三尖弁形成術―小さな創で大きな成果へ【2020年最新版】

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最終更新日 2020年2月28日

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◾️三尖弁膜症単独でも手術が必要なことが、、

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三尖弁は僧帽弁に隠れた目立たない弁という印象がありますが、 三尖弁

重要な役割をになっています。

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たとえば重症三尖弁閉鎖不全症つまり三尖弁から血液が多量に逆流する病気では静脈の圧が上がり、

最初は息切れや下肢の浮腫(むくみ)などが起こりますが、

進行すると腹水(お腹に水がたまります)や下痢、

そして肝臓のうっ血が悪化して肝機能障害、うっ血性肝硬変から不全へと進みます。

肝臓が壊れると危険な状態となりますこうなると命にかかわる重大な事態です。

肝臓が壊れてしまうと、それを肩代わりする人工肝臓はまだないからです。

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そこで重症三尖弁閉鎖不全症は 他の弁等がそう悪くなくても、

心臓手術(三尖弁形成術)が必要となることがあります。

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◾️なるべく傷跡の小さいミックスで

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三尖弁形成術でもまた、僧帽弁や大動脈弁と同様に MICS3

ミックス(MICS、小切開低侵襲手術、代表例がポートアクセスです)が行えます。

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三尖弁だけのために大きな傷跡で手術するのは気が引けるという意見を耳にしますが、ミックスならそうした遠慮も軽くなり、結果として患者さんの命を救うことにつながります。

 .

この場合は、心臓を止めずに、動かしたまま、

もちろん心臓の一時肩代わりをする人工心肺(体外循環)をもちいてですが、

自然の状態で弁形成ができます。

僧帽弁と似た視野ですので少し工夫すればミックス手術でとくに問題なく行えます。

心臓が動いているという状態は止まっているときよりやや難しくなりますが、

熟練チームならそう苦痛ではありません(心臓手術・事例:肝硬変でもミックス法で三尖弁形成術)。

  .209623690

ミックスで、かつ心臓を止めずに三尖弁形成術を行えば、

重症患者さんでも術後経過は良好になりやすく、

美容効果以上に安全性の向上に役立ちます。

 .

同じミックス(MICS)で、

僧帽弁形成術メイズ手術とをセットで行うこともよくあります。

安全性を確保しつつ、術後の快適さを改善し、

早期の社会復帰を促すのに有用と考えています。

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メモ: ミックス(ポートアクセス)による三尖弁形成術は大きなオペのあとの再手術でのそれの場合にも役立ちます。

これにより、剥離もより少なくでき、出血も減り体への負担も減るのです。

再手術や再々手術で心臓と周囲組織との癒着が高度のときにはそれ用の工夫をしています。こうしたケースでは下大静脈IVCなどのテーピングが必要となりますが、このテーピングなしでも体外循環が成り立つ方法を私たちはもっており、安全上大変お役に立っていると思います。

なおミックス法は動脈硬化が強い方などでは適応にならないこともあり、その患者さんの状態をよく把握することが安全上、大切です。

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MICS(ミックス手術)とは 

  とくにポートアクセス手術とは
    
  その位置づけ
  
  それが前向きに安全な場合
  
  美しいLSH法とは
  
  かかる費用は?

ハートポートとは
  


危険なの

  
  術後の痛み軽減について
  
  同法で社会復帰が早いわけは?
  
  美容について
  
  胸骨「下部」部分切開法とは
  
ビデオ ポートアクセス法による僧帽弁形成術
  
ビデオ 連合弁膜症のご高齢患者さんへのミックス法・3弁手術
  
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お便り65: 同法による弁形成で元気になられた患者さん

お便り67: ミックスで右室二腔症の手術を受けられた患者さん

お便り68: ポートアクセス法の弁形成を受けたバーロー症候群患者さん

お便り72: 二弁置換とメイズ手術をミックス法で受けた患者さん

お便り73: リウマチ性連合弁膜症と心房細動を同法手術で克服

お便り74: ポートで弁形成とメイズ手術を受けた患者さん

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②b 三尖弁形成術について―弁形成率を100%へ?【2020年最新版】

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最終更新日 2020年2月28日

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◾️はじめに

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三尖弁形成術は一見目立たない手術ですが、患者さんに大きな貢献をもたらすものです。

うっ血のため全身に大きな負担をもたらす三尖弁閉鎖不全症(三尖弁が逆流する病気です)がお薬や安静などではコントロールできなくなったとき、

三尖弁形成術を行えば多くの場合、改善が図れるからです。

とくに肝臓をうっ血から守るという意義は大きいです。

内外の学会でも三尖弁形成術の重要性が認識される方向にあり、

実際これをテーマとしてよく議論が交わされるようになりました。

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◾️三尖弁形成術の基本術式

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三尖弁形成術の基本は弁の付け根である弁輪を

適正なサイズと形に形成する三尖弁形成術(略してTAP)です。

 

DeVega法による三尖弁輪形成術 これは

かつてはDeVega(ドゥベガ)法という、1対2本の糸で弁輪を縮小形成することから広がりました。

大変シンプルで短時間にでき、

しかも当時の知識からは理にかなった方法で三尖弁中隔尖はそのままにし、

前尖と後尖を糸で縮めるというものでした。

現在でも重症患者さんで時間の余裕がないときや、

弁輪拡張が軽いときなどに使える良い方法です。ポートアクセス法に代表されるミックス手術(創が小さく社会復帰が早いです)でも重宝することがあります。

 

しかしこのドゥベガ法は重症の三尖弁閉鎖不全症では長年月の長期成績で後述のリング法より劣り、

その原因は糸を支える組織が次第に切れて縫縮効果が薄れること、

そして中隔尖を守れないことなどが考えられました。

そこで私たちはもしドゥベガ法を使う場合にはリングと同じ部位に糸をかけ、これまでより長期安定性の良い、いわばドゥベガ変法をもちいています。

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◾️そしてリングによる三尖弁形成術

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その後パリのカーパンチエCarpentier先生が自ら開発されたCarpentierリングを用いた三尖弁形成術を発表され、

その優れた長期安定度から次第にこのリングTAPが標準手術として定着していきました。

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さらにモンタナの故・デュランDuran先生が開発されたDuranリングを用いたTAPも使えるよ リングによる三尖弁輪形成術 うになりました。

このリングは柔軟なため、大動脈基部に三尖弁輪がやや圧迫されその形が平均的でない場合などに有用と考えています。

クリーブランドのコスグルーブCosgrove先生が開発されたCosgroveリングはDuranリングと異なり全周性でないため、

やや簡便に使えるという利点があります。

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◾️現代の三尖弁形成術用のリング

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現在は上記のリングに加えてMC3リングという三尖弁輪形成用リングが普及しています。

このリングは大動脈基部の自然のふくらみを考慮してすこしらせん状にねじれた形をし、

弁輪にきれいにフィットし、

また自然の弁構造を再現するという利点があります。

ただし大動脈基部が拡張ぎみ(しかし手直しするほどではない)のケースではMC3リングがフィットしないことがあります。

こうした点をケースバイケースで考慮してその患者さんに最適の三尖弁形成術を行うようにしています。

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◾️より高度な三尖弁形成術

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三尖弁輪形成術TAPだけでは解決しない三尖弁閉鎖不全症が時にみられます。

一般にはこうしたケースで三尖弁置換術、つまり人工弁で置換することが行われます。

しかし三尖弁置換術とくに機械弁の長期成績は必ずしも芳しくありません。

それは機械弁では血栓が僧帽弁よりできやすく、生体弁でも弁の劣化が起こりやすいからです。

 

GoreTexCTそこで私たちはこうしたケースでゴアテックス人工腱索をもちいたり、自己心膜を用いて三尖弁をより精密に形成するようにしています。

これは僧帽弁の複雑形成術で培った技術で可能となりました(右図)。

たとえば腱索が長年の逆流や感染のために短くなったり切れたりしている場合、通常は形成できないのですが、人工腱索の技術ではそう難しくありません。

ペースメーカーのケーブルによる三尖弁閉鎖不全症で、

ケーブルのため腱索が巻き込まれてぐちゃぐちゃになっているケースでも

これまで形成が成功しているのはこのおかげです。


こうした工夫で対処できないケース、たとえば弁逆流のため弁尖が縮んだり厚くなったりしているときには、心膜パッチなどをもちいて弁を増幅するようにしています。これにより弁尖同士が助け合って正しく閉鎖できるようになります。

あるいは右室拡張で「浮き上がった」三尖弁前乳頭筋などを糸で心室中隔へ固定するなどの操作を加えることもあります。

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MICS3
同じ三尖弁形成術でもミックスなら右図右半のように目立たない小さい傷跡で手術できます

またMICS(ミックス、ポートアクセス法)と呼ばれる小切開低侵襲な方法による三尖弁形成術も実用化しつつあります。

右図の左側は標準的な正中切開の創を、右側はポートアクセス法での創を示します。

私たちの経験では三尖弁形成術単独でも、あるいは僧帽弁手術メイズ手術との組み合わせでも、

安全にオペができ、社会復帰や美容効果も大きいものがあります。

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◾️三尖弁形成術の今後

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こうした工夫や新しい材料を駆使してさらに三尖弁形成術は進化していくものと考えます。

MICS法は一段と発展するでしょう。

さらに今後は大動脈弁に対するTAVIのような、

カテーテルをもちいて折りたたんだ生体弁を植え込むタイプの治療も加わり、

治療成績はさらに上がり、より多くの患者さんが恩恵を受けられるでしょう。

 

そうしたこともあり、オペできない、とくに肝臓がうっ血肝硬変になってオペ不可能と言われた方でも中にはそれができるケースが多々あります

(患者さんのお便りやペースメーカー三尖弁閉鎖不全症などをご参照ください)。

まずは経験豊かな医師と相談し、ともに考えることが大切です。

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一つお願い: 患者さんやご家族の中には状態がうんと悪くなってから連絡して来られるというケースがよくあります。お気持ちはわかるのですが、すでに寝たきりとか集中治療室に入ってからでは、手術に耐えられる体力がなく、どうにもならないこともあるのです。できればまだ何とか歩けるうち、これが有利なタイミングです。

 

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