お便り110: ポートアクセスで心房中隔欠損症や心房細動などを完治された患者さん

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心房中隔欠損症(略称ASD)は先天性心疾患のなかでは一番多いもののひとつです。

多くはこどものころに検診などで発見され、こどものうちに手術を受けていただくのですが、検診でわかりにくいときなどにはそのままとなり、成人になってから心臓が大きくなったり心房細動などの不整脈がでたり三尖弁閉鎖不全症171107243を併発して心不全になってから病院に来られることも少なくありません。

以下の患者さんは岐阜県からかんさいハートセンターまでお越し下さいました。

長年の無理が影響してすでに慢性心房細動となり、心房中隔欠損症の血液の漏れのため右心室が巨大化し三尖弁の逆流も強くなっておられました。軽い運動でも息切れが出るほど心不全になっておられました。

手術ではミックス法・ポートアクセス法で骨も切らず、小さい創で上記の3つの病気をすべて一回で治しました。

お元気なお顔を外来で拝見するのが楽しみになっています。

157563164以下はその患者さんのブログからの引用です。ブログそのものも

さわさわ と・・・
 心臓手術をポートアクセスでしました 
   手術のこと・・日常の思いなど記します

というタイトルでさわやかで親しみやすいものです。心臓手術をご検討中の患者さんには参考になれば幸いです。❤こちらをご覧ください

なおここでは手術前日、当日、退院日、半年後、一年後の記事をUpさせて戴きました。それ以外はブログのほうをご覧ください。

***********患者さんのブログから**************

こんにちは!

このブログに来ていただきましてありがとうございます。
心臓手術のことだけではなく日常の事も織り交ぜて更新しています。

2014年1月 かんさいハートセンターで心房中隔欠損症、三尖弁形成、メイズ手術をしました。
その時私が感じたことを残しておきたいと思いブログを始めました。

心臓の手術はどうして怖いのでしょう?

特別な場所・・・
よくわからない事・・・

得体のしれないものは怖いです。
だったら「知ること」から始めましょう。
自分の事、心臓の事を知ることで、きっと恐怖は少なくなります。
手術や治療に前向きになれると思います。

心臓はほっておいてもよくなることはありません・・・

 

******* 手術前日の記事です ******

2014年07月**日(*)

手術日前日は麻酔科の先生やICUの看護師さん、

リハビリの担当者などが次々と来て説明を聞きました。

手術室やICUも見せていただきました。

(やっぱり明日手術なんだ・・・)

まだピンと来ていないのか、

特に不安もなく落ち着いていました。

夕方18時頃から先生のお話(インフォームド・コンセント)があるということで主人と娘が少し早めにやってきました。


手術に対する不安はありませんでした。

長年不安を抱えてきて、

やっと手術が受けられるのだから、安心していました。

それも米田先生の手術です。

心房をゴアテックスで塞ぎ、

三尖弁の形成をする。

僧房弁の状態が悪いようなら治すが、

問題なければそのまま。

心房細動はメイズ手術で治す。

これをポートアクセスで、

右の胸を少し切って行うということでした。


「右胸から心臓までの距離が遠いですが、見づらくありませんか?」
という私のばかげた質問に

「今ここで見ている20センチくらいの距離を見るのと変わりません」

と説明いただきました。

手術は15時頃に終わると言われ、

3時間前後かと思っていた私は、少しびっくりしました。

危険性なども説明いただきサインをして終わりました。


明日の手術の時間を確認して、主人と娘は帰っていきました。


******* 手術当日の記事です ******

2014年07月**日(*)
いつもと何も変わらない朝

起きると排便があったので
浣腸はしませんでした。(よかった!!)

7時頃にはシャワーを使いました。
ぜ~んぶきれいに洗って、
まな板の上のコイ?の心境でしょうか。
前日におへそのゴマもチェックされましたし・・

特に手術前に特別なことがあるわけではなかったので
落ち着いていられました。

他の病院では、剃毛をするという話を聞きましたが、
何も言われませんでした。
実際は麻酔が効いてから、

鼠蹊部近くを少しカットされていました。

家族も到着し後は時間が来るのを待つだけ。

午前9時半
みんなで歩いて6階の手術室へ。

そこで家族とはお別れ、
二度と会えなくなるというような思いは一切ありません。
身内のほうが、私よりも心配していたと思います。
ちらっと見た主人の姿が、心細げに見えたのでした。

扉を入ると、キャップ(白いふわふわのやつ)をかぶせられ

狭い手術台に自分で乗りました。
自分でもわからないのですが、わくわくするような気分もあり

少しも怖くはありませんでした。

すぐに麻酔が効いてあとは全く覚えていません。

手術は17時になっても終わらないと

娘が気をもんでいたというので、結構長引いたようでした。
その後主人は、先生から図を描いてもらい詳しい手術の説明があったということです。

ICUに運ばれた後で家族が面会したというのですが、
これも全く覚えていません。

のちにリハビリの泉さんに聞いた話ですが、

寝かされている私を見て主人が一言

「お前、サイボーグみたいだなぁ」と言ったそうです。

そういえば手術前に

「術後はたくさんの管が10本くらい体につながっているので、驚かないでください。」

と言われました。

私はまだ意識が戻っていませんから何も知らなかったことですが。

(写真を頼んでおけばよかった~)

 
気が付いたのはICU

誰かの呼ぶ声が聞こえてふわふわとぐるぐるとした感じで
それでも返事が出来ないのがもどかしかった。

一生懸命目を開けようとしていた気がします。

先生の腕が目に入りました。

やっと目が覚めた。

「終わったんだ!」

でも喉の奥がヘン

人工呼吸器?

何かが喉の奥にあたって吐きそう・・

すぐに外してもらえたのですが

今度は喉が渇いて仕方ありません。


看護師さんに頂いた水が「おっいっしい~!!」

お水ってこんなにおいしかったんだ!

その後も氷をいただき喉の渇きを潤しました。

 

******* 退院時の記事です *******


2014年07月**日(*) Bara

2日後

元の4人部屋に戻りました。

手術中に部屋の人数は私の他1人になっていました。

私より10歳ほど年上のその方は

手術は終わって人工透析が必要になり、

いまだ退院のめどが立たないようでした。

 

私はリハビリをがんばって早く回復するしかありません。
まだ足元がふらついていました。

少しふらつきながら点滴をぶら下げて、
両側から支えられて病室の廊下を歩きます。

 

廊下をどこまで歩いたかで

歩行距離を計算します。

この後毎日何メートル歩いたか記録するようになりました。

 

夜中に痰が絡むので「クッ!カッ!」と言って

うるさいんだろうな~(ごめんなさい^_^;)

ポータブルトイレの音もごめんなさい!

そのたびに心の中で謝っていました。

それが大部屋のつらいところですね~

反面、いろいろな話ができるのがいいところ。

気分も明るくいられます。

 

毎朝採血と体重測定があります。
血液検査によって薬の種類や量を決めていたようです。

体重は体に水が溜まっていないかむくみを知るためです。

前日より1キロ多く数字が出たことがあって

測り直したことがありました。

結局機械が狂っていただけでしたが・・

 

切ってあるのは右胸の下と右足の付け根。
回診に来た増山先生に胸は何センチ切ってあるかと尋ねると
「6センチ」との事
ちゃんと測って切ったと言われました。

 

足の付け根は人工心肺のために4~5センチ切ってありました。

その他に左首にやや大き目なドレンの穴、

右胸の上部脇の下あたりに穴が一つ、

右の鎖骨あたりに跡があります。

 

手術直後から創はほとんど痛みません。
手術後に痛かったのは、
手術の創ではなく右肩から背中にかけてでした。
ポートアクセスの際、

右手を挙げる体勢で手術するからだそうです。

しばらくの間、看護師さんに背中に湿布を張ってもらいました。

 

この頃には腰痛もずいぶんよくなっていました。

背中の痛みのほうが気になって仕方ありませんでした。

 

また、深呼吸をすると、胸が(肺が)痛い。
これは手術でしぼんだ肺が元通りになるまでは仕方ないそうです。
「早く肺を元に戻すために深呼吸をしてください。」と言われました。

5日後には自転車のマシンをこいで汗だくになり、
それから毎日負荷を掛けながら20分。

リハビリのマシンに心電図のモニターがついているのですが、

規則正しいリズムで、どんなに息がはずんでも乱れることがない。

・・・感激でした。


この頃にはシャワーも使えるようになっていました。

気持ちがいいと思えるのは幸せなことです。

 

術後米田先生が病室を訪ねてきて

「肋間神経ブロックをしてあるから痛みはないはずですが、

どうですか?心臓の下の方もしっかりメイズ手術しておきましたから」
と言って下さいました。

本当に痛みがないのです。

神経の麻痺は2~3か月で戻ってくるようです。

しびれているような感覚があるだけです。

この後ず~~っとぴりぴりとした感覚は半年ほど続きました。

 

暇なときはリハビリを兼ねて、院内を散歩していました。
この病院は院内にローソンがあり病衣のままで買い物に行けます。
文庫本も少しあり、2冊ほど買って読みました。
浅田次郎「鉄道員・ぽっぽや」良かったです。

ヨーグルトが食べたくなって買いに行きました。

コインランドリーの洗剤も買ってきました。

 

このころ退院したら
絶対に食べたかったもの「激辛のラーメン」!!

今から思うとあっという間でした。

いつも優しく接していただいた看護師さんたち

その仕事の大変さを改めて知り本当にありがたく思いました。


******* 術後半年のブログ記事です ********


2014年07月**日(*) Hana_1

 

地元の循環器の先生が米田先生のお知り合いということで、

逆に紹介をいただき最近は地元で薬をもらっています。

 5月に奈良に行ったときは、
旅行気分でひとり電車に乗りました。
あの1月の入院の時とは全く違った気持ちで奈良へ行くのが楽しみでした。

後は1年後に来て下さいと言われ、
帰り際「気を付けてお帰り下さい」
との先生のやさしい言葉に感激して帰ってきました。

 順調に回復しているようです。

 しっかりとメイズ手術をしていただいたせいか、
不整脈も起きていません。

 規則正しい脈拍に安心する毎日です。

 頭痛も以前と比べると随分減ってきました。

 毎日のウォーキングもなるべく欠かさないように、

 姿勢と呼吸を意識して速歩だったり、

 少し走ってみたりしながら行っています。


田舎なので、周りの景色の美しさに改めて感動しています。

 筋力がつくようなストレッチも時間があればするようにしました。

 ただ、私の性格からいって
なにごともほどほどに出来ないこともあり、

 それがストレスにならないようにしなくては

 ・・と思っています。


最近、地元の循環器の先生に言われたことは

 「せっかく米田先生に手術してもらったのだから・・」

 という言葉でした。

 少しの動悸にも「心房細動?」と不安になり

 体のことばかり心配していた私に

 そのとき先生がおっしゃったのです。


以前よりも確実によくなっているのに心配ばかりして、

 毎日を楽しめないようでは手術をした意味がないのではないか

 ・・というようなニュアンスでした。


何のために手術をしたのか。
これからの人生を楽しむためにしたのではなかったか。・・・

 体をいたわりながらも充実した楽しい毎日を送ることに意味があると思います。

 半年にしてあらためて気づきました。

「せっかく米田先生に手術してもらったのだから・・・」

 ・・ですね!

 
自分の体に起きていることが不安だったり
信じたくないと思うのは仕方のないことだと思います。

 
それでも自分で行動を起こすことが
少しでも良くなる方向に向かうとしたら、
いろいろな方法を試してみるべきだと思います。

 私は迷った末に米田先生にメールを送ったことですべてが始まりました。
こんなに穏やかな気持ちで心臓の手術を受けられるとは思ってもいませんでした。
そして今、本当にありがたく毎日が幸せです。

 皆様に感謝です。
この手術で、一旦は自分の心臓が止まってしまったにもかかわらず、こうして生きていける。

 そのために尽力される医療の立場の方々には
本当に頭の下がる思いです。

 今まで気にしなかった自分の心臓が、とても気になります。

 私は、この先もきっと心臓に関しては、

 興味を持たないではいられないでしょう。

 ただ、心配はしないで暮らしていきたいと思います。

 最善を尽くしていただいたのだから、
これから先は何か起きた時に考えればいいのではないかと。

 30年も待ち続けた手術がやっと終わったのです。

 
****** 術後1年弱の記事です *******


2014年10月**日(*) Hamanasu
昨年の今頃は悩んでいた。


手術が必要なのか

本当に手術をした方がいいのか
このままではいけないのか
どこに相談するか
どこの病院にするか

わからないことだらけで・・・

それでも、30年来の答えを出さなければいけないのだろうとは思っていた。

「手術」という選択

確かに苦しい胸をそのままにしておくのはよくないだろうという気持ちはあったが、

自分が心臓手術を受けるという実感がわかなかった。

思いっきり脅かされて「長嶋さんみたいになりますよ~!」

今でもその言葉はドキッとする。

ありがたいと言えばありがたい
その言葉で踏ん切りがついたのだから・・・

そして、たった一つ

「ハートセンター」の心臓血管外科医を頼りに
少しづつ気持ちを固めていく。

心房中隔欠損症はポートアクセスで手術出来る。

心房細動はメイズ手術で治る。

名古屋で手術を受けたかったという気持ち

新しい「かんさいハートセンター」への不安

 

「心臓」という場所を切り開くことへの「安心」を手に入れたいと思っていた。

祈るような気持ちで米田先生にメールを送ったのを覚えている。

先生の返事をいただいてからはすべてが早く回りだしたような気がする。
気持ちが固まった以上、自分がどこまで納得して手術に挑めるかだけだった。
ただひたすら、「安心」を手に入れたかった。

そして今

確実に一年前とは違う「私」がいる。

胸が楽になっただけではない。
大きく変わった気持ちも感じている。

今までの人生への反省もあり
感謝もあり
今後の希望も大きくなった。
いい人生だったと最後に思いたい。

手術に対する「安心」は手に入れたものの

今後に対する「安心」は誰も手に入れられないもの・だと知った。

 

**********************

その後、手術から1年あまりたって、以下の記事がUpされました。

振り返って総括する内容ですのでここに転載させて頂きます。さらに詳しくはこのブログを直接見られると良いでしょう。

 

********1年あまり経っての記事******

 


2015年01月08日(木)
Haibisu

 

ちょうど1年

 

新しく心臓が動き始めてから・・・

 

 

あっという間の1年でした。

 

 

体だけではなく、気持ちまで大きく私を変えてくれた心臓手術でした。

 

 

手術をして本当によかったと思っています。

 

 

現在の状態はずいぶん良くなっていると思います。
手術をしたことを忘れるくらいに・・・

 

走っても苦しいことはありませんし、体力に自信もついてきました。

 

時々感じる「ドキドキ」感はあります。
咳も相変わらず出ますが、
横になった時というわけではないので少しあきらめています。

 

 

 

 

現在の創の状態です。

 

わきに一つの丸い傷

 

斜めに乳房の下
・・・とてもきれいです。

 

・・・痛みもありません。
創自体の痛みはないのですが、胸がチクン、ズキン、ということはあります

 

 

 

私の受けたポートアクセスについてまとめてみました。

 


 

心臓手術の一つの方法としてポートアクセスがあります。

 

MICS(ミックス:minimally invasive cardiac surgery)手術です。
以前からおこなわれていた胸の真ん中で縦に大きく切開し胸骨を切る胸骨正中切開に対して、切開が小さく低侵襲(体への負担が低い)という利点があります。

 


私が20代で心臓手術を考えた時に気になるのは胸の傷でした。
当時の手術は(30年ほど前)胸の真ん中を大きく切る正中切開が当たり前でした。

 

その後、心房中隔欠損症ではアンプラッツァーというカテーテルでの治療が出来るようになりましたから、胸を切らないでも済むわけです。
但し、心臓の欠損(穴)の状態にもよるようですし
私には若干の金属アレルギーがあることも心配でした。

 

 


そこで、ロボット手術に関心を持ちました。
金沢大学の渡辺剛先生(現:ニューハート・ワタナベ国際病院)が行っていらっしゃる「ダヴィンチ手術」

 

創がないということは魅力でした。
(創はないが穴の痕がいくつか残るということです)

 

 


しかし一番問題なのはお金がかかる事です。
保険がきかないなんて・・・
実費ということですよね。「○百万」
とてもダヴィンチ手術には踏み切れませんでした。

 

 


それと、私の場合心房細動がありました。
心房中隔欠損症の手術だけなら割と簡単なもののようですが、
心房細動があるということであれば、
メイズ手術をやっていただきたいと思っていました。

 

 

それもポートアクセスで・・・
そこで、メイズ手術もお願いするのであれば米田先生かと思いました。

 

 


実際に検査をしたら三尖弁閉鎖不全もありました。
心房中隔欠損症で穴をふさぐだけでは済まされない状態です。
メイズ手術と三尖弁形成も同時に施術していただきました。

 

 


それらを含めての手術という点では、
ポートアクセスは条件を満たしていたと思います。
6センチの創と1個の穴が残りましたが、

 

結果的によかったと思っています。
今見ても大変きれいで目立ちません。

 

 


胸に傷が残ることで心臓の手術を躊躇している人がいるかもしれません。
そうであれば、ぜひポートアクセスがいいと思います。
「創は勲章」とは思うものの、小さいに越したことはありません。

 

 

痛みの面でも、術後の回復の面でも、
本当に心臓の手術をしたのかと思うこともあります。

 


ポートアクセスも、もしかしたらいろいろなやり方があるのかもしれませんが、私にしていただいたものは全く痛みがありません。

右肋骨の間(乳房の下)を6センチほど斜めに骨に沿って切ってあります。
その際に肋間神経ブロックがしてあるということで痛みがないようです。
これはほんとにうれしいことです。
術後の痛みは随分なストレスになると思うからです。

 

 


病気の状態によってはポートアクセスが出来ない場合もあるようですが、
心房中隔欠損症、僧房弁置換術、僧房弁形成術 大動脈弁置換術、大動脈弁形成術、三尖弁形成術、メイズ手術などで行われるようです。

 


ポートアクセスは視野が狭いこともあり技術がいるようです
この手術を多くこなしているベテランの医師を選んでください
たくさんの経験が手術の質を上げるものだと信じています。

 

 

 

利点
①傷が小さい
②痛みがない
③社会復帰が早い
④保険適用

 

①については傷が右胸乳房に沿って下部を斜めに6センチ
胸骨正中切開と比べて傷は目立たず、温泉などでも気になりません。
正面から見ても傷痕は見えません。
この手術は右胸から心臓へ直接アプローチします。
あくまでも開胸手術で、胸腔鏡手術ではありませんでした。
小さい切開で長めの特殊な器具を使っての手術になります。

 

 


②痛みは全く気になりません。「痛みなし」と言ってもいいくらいです。
通常の心臓手術は胸骨を切りますが、

 

ポートアクセスは骨を切りません。肋骨の間からの手術です。
肋間神経ブロックをしているので、術後創そのものの痛みはありません。

 

 ピリピリした神経の感覚が残ります。

 

 


③骨を切らないので術後の治りが早いです。
私の場合術後10日で退院

 

 退院後10日目には自動車を運転して会社へ行きました。

 

 


④保険が適用されるので3割負担で済みます。
なおかつ高額医療制度がありますので、私は450万ほどの手術が13万強で済みました。

 

注意点


①ポートアクセスはどの病院でもやっているというわけではない。
狭い視野からのアプローチになりますから技術が必要です。

②人工心肺を右下肢の付け根にある大腿動脈につなぎます。
そのため、大腿動脈や大動脈に動脈硬化がないひとに限定される。

 

 


**********おわりに***********

素晴らしい体験談ブログをありがとうございました。  150464174

心臓手術を受ける患者さんの中でも、強い痛み症状のない病気の患者さんは将来の健康といのちをかけて、病気を勉強し理解し、克服する決心をされ実行された方々です。

私も含めて、手術は誰でもいやなものです。(私、20歳のころ、お腹の手術を受けるはめになって落ち込みと八つ当たり状態だったのを想いだします) 

それに敢然と挑戦し健康を勝ち取られたことに、あらためて敬意を表したく思います。

またその大切な手術をお任せ頂いたことを光栄に思います。

また外来でお元気なお顔を拝見するのを楽しみにしております。

 

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執筆:米田 正始
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粘液腫に対するミックス手術【2020年最新版】

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Fotosearch_CCP09004最終更新日 2020年3月27日

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◼️粘液腫もミックスで手術

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粘液腫は比較的まれな病気ですが、放っておけないものです。

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多くは心房中隔という左心房と右心房の間にある壁から、とくに左房側から発生します。

ついで多いのは心房中隔の右房側から発生するタイプです。右図は右房タイプです。

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現在の大動脈弁ミックス私たちはこうした左房粘液腫や右房粘液腫をミックスとくにポートアクセス法で手術するようにしています。

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◼️そのメリットは

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なにしろ骨を切らずにすむため、あとの痛みが少なく、仕事復帰や社会復帰も早く、クルマの運転もまもなくでき、そして創があまり見えないためこころの創も起こりにくいからです。

患者さんの満足度が高い、これは私たち医療者にとっていちばんうれしいことです。

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上図の左は世間一般に行われている皮膚切開で、中がポートのMICS、右が正中のMICSです。

私たちは通常の粘液腫には上図で中の皮膚切開をもちい、通常とは違う特殊なタイプや悪性の疑いがあるタイプには上図の右の皮膚切開で安全確保するようにしています。

178560395.

◼️さまざまな工夫

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ミックス手術を僧帽弁にする施設は徐々に増えています。しかしそれは一部の簡単なケースに対してだけ行い、看板だけという施設も少なくないという指摘がされています。

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私たちは僧帽弁+メイズ手術、僧帽弁+三尖弁、大動脈弁、あるいはそれらの組み合わせなどもポートアクセスのミックスで実績をあげてまいりました。

粘液腫にもこの方法 は威力を発揮しています。

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患者さんにおかれましてはこうしたことも主治医と相談し、どういう手術を受けるかを考えられることをお勧めします。

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わかりにくい時にはセカンドオピニオンを他病院でもらうということで主治医に紹介状を書いていただくのが現代の普通の流れです。

患者さんの知る権利を尊重してのことですのでご活用されると良いでしょう。

 

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MICS SUMMIT 2014

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この6月21日に大阪で恒例のミックスサミットが開催されたため参加しました。

これまではサミット IN OSAKAとして内容ある研究会が大阪にて行われており、私も参加して楽しいひと時をもっていましたが、今回から全国区の研究会として正式に発足したのです。

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会長はこの会を育てられた大阪大学の澤芳樹先生で、最近話題の新しいグランフロント大阪にあるナレッジキャピタルにて開催されました。

関西胸部外科学会の翌日で皆さんの勉強疲れがちょっと懸念されましたが、なかなかどうして、熱い議論が多数でて大変盛り上がったように感じました。

朝一番はビデオセッションで心臓病センター榊原病院の都津川敏範先生が前側方開胸によるMICS₋AVRを、大和成和病院の菊地慶太先生がMICS₋CABGを話されました。

それから「MICSをはじめよう」という特別企画がありました。大分大学の宮本伸二先生がその開始時の苦労と工夫を、東京医大の杭ノ瀬昌彦先生はMICS₋AVRに進むにはというテーマで、名古屋第一日赤の伊藤敏明先生は内視鏡下MICSへのステップアップ、そして心臓病センター榊原病院の坂口太一先生はMICS₋CABGをはじめるにはというテーマでお話されました。

いずれもこれからこうした心臓手術を始めようという先生方には参考になったものと思います。ただ短時間の発表を聴くだけでは、通常と少し違う状況でおこるさまざまな問題や合併症とその対策までは手が回らず、やはり時間をかけてチームを育て、熟練させるという作業が不可欠と感じました。

たとえばこの方法は良く見えるよと言われて、はいそうですかとやってみたら、全然見えない、さあ困ったどうしよう、というのが熟練していないチームではよくあります。私もポートアクセス手術の経験量が100例を大きく超えて、僧帽弁や三尖弁だけでなく大動脈弁もこなすようになって、さらにさまざまな心臓手術や再手術などもこなすようになって、本当に安心してできるようになったという覚えがあります。

そこからは趣向をかえて国際セッションとなりました。

イタリアのCampus Bio-Medico医科大学の Francisco MusumeciはヨーロッパにおけるMICSの現況を解説されました。大変幅広くやっておられるのは知っていましたので、あとで細かいところを質問などして充実したひとときでした。中でも開胸時から人工心肺に乗せることで肺を保護するというのは、体への侵襲つまり負担を増やすという一面はあるものの、肺にはやさしい、検討の価値があると思いました。1年ほど前から考えて来たのですが、そろそろ実行するときが来たように感じました。

オーストラリア・ブリスベーンの Prince Charles Hospitalの Trevor Fayers先生は弁膜症のミックスというテーマで話されました。私にとって懐かしの地であるオーストラリアでも盛り上がりがみられるようで、ロボットもぼつぼつ導入されているとのことでした。ひとつご質問をしました。オーストラリアは私的保険と公的保険の二本立てで前者は保険料が高いが選べる病院や医師が多く、公的保険ではその逆なのです。万民の平等が原則である日本では受けない制度ですが、ようするにお金持ちは多少の便宜を受ける代わりにより多額のおかねを出し、保険制度じたいが潤うのです。聞いてみますとロボットなどの高額医療はすべて私的保険の患者さんとのことでした。日本ではこうした高額医療を進めるのは患者さんの負担が極端に増えて大変だとあらためて思いました。

それからアメリカはNorthwestern大学の畏友、Chris Malaisrieが低侵襲のAVRを解説されました。これは関西胸部外科学会のときと同じテーマでしたので、もう少しつっこんだ質問をしてみました。彼の方法は私たちのポートアクセス法よりは創も目立ち社会復帰も遅れますが、動脈硬化が強い患者さんにも使えるという利点があり、私はこれまでも似た方法を使っていますが今後導入してみようかと思いました。患者さんの状況状態に合わせて一番適した方法を選ぶ、そうしたラインナップを増やせるという意味で有意義なお話でした。

ドイツはLubeck大学の Thorsten Hanke先生はドイツにおけるMICSを概説されました。新進気鋭のためかまだ三尖弁形成術などはやってないということで、もう少し頑張っていただきたく思いました。僧帽弁だけでなく必要に応じて三尖弁も治せることが患者さんの長期予後の改善に役立つからです。

午後の後半は臨床工学士(ME)、麻酔科、リハビリ、内科の先生方からそれぞれのお立場からの発表がありました。どれも優れた内容でした。とくに心臓病センター榊原病院のME長である畏友・中島康佑君の安全モニターのお話は出色のできで、これからこうした優れたMEさんが活躍してくれれば医療はさらに良くなるという意味でも素晴らしかったと思います。私のところのMEさんたちも立派に頑張ってくれていますが、彼ら同志の交流を図りたく思いました。プロとして最高の仕事をする、国際的にも活躍する、こうしたコメディカルが増えていくのが楽しみです。

また慶応大学循環器内科の鶴田ひかる先生は内科からみた適切なMICSはというテーマで心エコーの専門的立場からお話されました。見事なエコーと深い読み、鋭い考察、さすがエコーと弁膜症のスペシャリストと賛辞を贈ろうと思いました。長崎大学の江石清行先生が私が申し上げたかったことを全部述べて下さったため私は何も申しませんでしたが、私自身、かんさいハートセンターを立ち上げてこうした心エコーの本物の専門家と初めて一緒に仕事するようになってからの感動をあらためてかみしめていました。

ともあれこうしたチーム医療は極めて重要で、参考になりました。最後に慶応大学の岡本一真先生がMICSの合併症と注意点を話しされ、これまでの経験を活かすという観点から活発な議論がありました。私も発表で気になった左室破裂のケースについて質問討議いたしました。こうした負の側面を真摯に議論し、再発予防や的確な対処法を平素から鍛えあげておくことが何より重要かと思います。大阪大学の西宏之先生はレジストレーションの必要性を話しされました。これから重要になると思います。

日本の現況つまり心臓手術を行う施設が多すぎて、弁形成やミックスなどをあまりやっていない施設が大半という状況のなかで、これから安全にこれらをやっていくためには、ほんらい施設集約つまり病院を束ねて数を絞るという作業が必要です。しかしそれは各病院や大学の事情がありなかなか進みません。現実には治療成績が良い施設がより数を伸ばし、良くない施設は閉鎖して結果的に集約化が進むというのが日本の現実です。その過程で患者さんついで若い先生方やコメディカル諸君に迷惑がかからぬように守る、これが大切と感じました。

真剣でも楽しい勉強と交流をもてたMICS SUMMITでした。今回当番世話人の澤先生、お疲れ様でした。素晴らしい会をありがとうございました。

 

平成26年6月22日

米田正始 拝

 

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執筆:米田 正始
福田総合病院心臓センター長 仁泉会病院心臓外科部長
医学博士 心臓血管外科専門医 心臓血管外科指導医
元・京都大学医学部教授
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お便り62: ミックスの僧帽弁形成術と冠動脈バイパス手術を受けた患者さん

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患者さんは医師に向かってまだまだ意見を言えないものです。

そのため不本意な病院の不本意な状況で心臓手術を受けてから後悔しておられるケースも少なくありません。

Ilm10_df01001-s下記の患者さんは勇気を出してご自分が納得する病院でご自分の希望する医師に相談して健康を勝ち取られました。

もともと入院していた病院では僧帽弁形成術そのものができないかも知れない、しかもバーロー症候群に対する複雑弁形成で、心房細動のためメイズ手術もひつようですから余計に難しい。ましてミックスつまり小さい創できれいに治す手術などありえない、しかも冠動脈バイパス手術というおまけまでついた大きな手術など、という状態でした。

しかし一本のメールですぐ緊密な相談がはじまり、まもなく一回の外来で精密検査ののち方針決定しました。

大きな悩み・複雑な手術もまずは相談からです。あたって砕けろの精神で、一生にたぶん1度かそこらしかない大きな手術には十分聴き調べ考えて、ご自身で最終決定することが勧められます。

そこで遠慮は要りません。何でも聴いて真剣に考えることが一番です。

そのお手伝いをしっかりやるのが私たちの仕事です。

 

******** 患者さんからのお便り ********

前略

米田先生はじめ、名古屋ハートセンター心臓血管外科の先生方には大変お世話になりました。おけがさまで手術後は順調に回復しています。

 

お手紙封筒

頂いたお手紙はワープロ印刷でしたので、手書きの封筒宛名をお示しします

事の起こりは昨年の10月、不整脈で脳貧血状態になったことからでした。

 

救急車で***病院に運ばれ検査を受けた折、心臓の弁に異常があり、血液が逆流していると診断されました。

 

昔から不整脈があり、10年前にカテーテル治療を受けた経験がありましたが、その後の検査や健康診断でも弁や他の血管に異常があるとは診断されたことがなく、まさに寝耳に水でした。

その後3ヵ月間経過観察があり今年の1月に診察を受けると、弁の閉鎖不全が特殊な状態で、手術をする場合弁形成ではなく弁置換になるかもと診断されました。

あわててインターネットで色々調べた結果、米田先生のホームページにたどり着き、名古屋ハートセンターに連絡をとりました。

紹介状など何もない状態の全く飛び込みの電話だったのですが、すぐにコーディネーターの方が対応して下さり、米田先生の診察日に予約が取れました。

 

診察をしていただくと、すぐに血液検査、心エコー、心電図、レントゲン、CTの検査をしてもらい、その日のうちに結果と状態を説明していただきました。

先生の診断は「あなたの弁の状態はバーロー症候群と呼ばれる病気で弁形成は難しいですが大丈夫、できますよ。」と力強くおっしゃっていただけました。

その場で私と同じような症例の患者さんの術前と術後の心エコーを見せていただき、術式を丁寧に説明していただきました。

先生の言葉と、数々の症例や手術の回数などからここで先生にお任せしようと思い、手術日まで決めて自宅に帰りました。

 

3月2日に入院し、手術前のカテーテル検査で冠動脈が1本完全に詰まっていることが判明し、弁形成の手術に冠動脈バイパス手術が追加されました。

ちょうど天皇陛下のバイパス手術のニュースが流れていた時期でもあり、自分もそんな大変な手術をするのと少し不安になりましたが、逆に早く見つかって良かったと思いなおし、この際心臓の悪いところはすべて治してもらおうと腹を決め、手術の説明を聞きました。

入院後は手術日の5日まで毎日、米田先生はじめ北村先生、深谷先生、小山先生が回診以外にも病室に来て下さって色々話していただけたので患者にとっては心強く感じました。

病気の内容が心臓なので、命を預ける患者にとって、医師との信頼関係はとても大切だと思います。

その点先生方はこちらが納得いくまで、色々詳しく説明していただけたので安心してお任せすることができました。

 

3月5日の手術日は弁形成とバイパス手術に不整脈のメイズ手術もお願いしたので合計9時間も手術室にいました。

待っている家族には大変心配をかけましたが、術後すぐに米田先生が手術の状況と結果を詳しく説明していただけたのでみんな安心していました。

 

術後は順調で傷が痛むくらいで、心臓以外は全く元気だったので、10日後の15日に退院するまで看護師の方々に色々わがままを言って困らせてしまい申し訳ありませんでした。

退院後は心房細動で2度ほど点滴を打ってもらいに行きましたが、今は薬をもらって不整脈もだいぶ落ち着いてきました。

 

まだまだ傷の痛みはありますが3月末から職場に復帰し、普通に仕事をしています。

あまりに前と変わらないので、心臓の手術をしたことをまわりの人たちが忘れてしまっているようで、何の配慮もないのがちょっと残念です。

それだけ医学の進歩がすごいのと、手術が素晴らしかったのだと思っています。

 

正直なところ、手術前は、たまに不整脈があったり、動悸がするくらいで特別苦しい症状があるわけでは無かったので、****病院では症状が出て苦しくなるまで薬で抑える方法も提案されましたが、思い切って名古屋ハートセンターに電話して相談して良かったと思います。

米田先生はじめ、北村先生、深谷先生、小山先生、看護師のみなさんには本当にお世話になりました。

ありがとうございました。

 

最後になりましたが、先生方、看護師のみなさん、これからも体に気をつけて多くの患者さんのために頑張ってください。

名古屋ハートセンターがあるというだけで我々患者はとても心強く感じます。

これからも何かあったら、いや、無くても顔を出そうかと思います。

その時はよろしくお願いします。

草々

****

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執筆:米田 正始
福田総合病院心臓センター長 仁泉会病院心臓外科部長
医学博士 心臓血管外科専門医 心臓血管外科指導医
元・京都大学医学部教授
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ミックスでのデービッド手術【2020年最新版】

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最終更新日 2020年2月27日

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◾️デービッド手術にもミックスは可能?

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低侵襲化の波のなかで、私たちは複雑な弁形成手術に対しても、より患者さんにやさしいミックス(MICS、小切開低侵襲の心臓手術)を行っています。

と言ってもデービッド手術とくに手術前の大動脈弁閉鎖不全症が強いときは必ずしも簡単な手術ではありません。

やはり自己弁温存が、弁逆流を起こすことなく完遂することを第一目標術後写真bにするのが正しいと考えています。

その基本姿勢を守りつつ、できるだけ創を小さく、また早期の社会復帰ができるよう、皮膚の小切開法ミックスや、胸骨部分切開法でのミックス手術を探求しています。右写真はその一例です。まだ術直後でテープがついています。

.

◾️ミックスのデービッド手術が喜ばれるのは

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デービッド手術を受けられるのは比較的若い患者さんが多いため、ミックスは一層よろこばれます。

創の美しさもさることながら、それによって気持ちが前向きになるとか、積極性が出る、自信がつく、などもあるようです。夏服が楽しみやすいというのも利点のひとつです。

.

David & Bentallぎゃくに、ご高齢の場合はデービッド手術でなくても、つまり生体弁をもちいたベントール手術でも、その生体弁は20年近く持つため十分意義があると思います。

ある一定時間内に確実に完遂でき、あとの結果も安定しているという意味でご高齢の患者さんにはベントール手術の方が益することが多いという印象です。

そのためご希望がある場合はベントール手術でミックスを行うこともあります。

.

安全性を確保しつつ、その患者さんの年齢や仕事、ライフスタイル、もちろんご希望などを十分勘案し、ベストの選択をすることが望ましいと考えています。

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参考ページのIndex:

MICSとは

ポートアクセス法にかかる費用は?
危険なの

その術後の痛み軽減について社会復帰が早いわけは?

美容について

胸骨「下部」部分切開法とは

ビデオ 心臓手術:連合弁膜症のご高齢患者さんへのミックス法・3弁手術
大動脈弁

ミックスによる弁置換

同、弁形成
ポートアクセス法による弁置換術

患者さんやご家族からのお便り

お便り43 がんの手術後に心臓腫瘍がみつかった患者さん

お便り46 遠方からご自分の信念で来院下さった患者さん

お便り48: ミックス手術ですみやかに社会復帰された患者さん

お便り50: 大動脈二尖弁と上行大動脈瘤の患者さん

お便り61: ミックスのデービッド手術のため三重県からお越し下さった患者さん

お便り62: ミックスの弁形成術と冠動脈バイパス手術を受けた患者さん

お便り66: バルサルバ洞破裂と心室中隔欠損症などを克服した患者さん

お便り67: ミックスで右室二腔症の手術を受けられた患者さん

お便り70: 自己心膜で大動脈弁形成術(再建術)をミックス法で受けた患者さん

お便り71: ミックス手術で大動脈二尖弁形成を受けた15歳の患者さん

お便り72: 二弁置換とメイズ手術をミックス法で受けた患者さん

お便り73: リウマチ性連合弁膜症と心房細動をミックス法手術で克服

お便り78: ベントール手術をミックスで受けられた患者さん

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9) ミックスは危険なの?【2020年最新版】

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MICS3最終更新日 2020年2月25日

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◾️ミックス(低侵襲心臓手術)の発展

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心臓手術の進歩と世の中のニーズによって

ミックス手術(MICS手術)つまり小切開低侵襲手術(たとえばポートアクセス手術など)が注目を集めています。

右図の左側は通常の僧帽弁形成術のときの創で、

右側はミックスによる同手術の創です。

.

◾️ミックスの利点

.

208541491ミックスでは皮膚を小さく切り、多くの場合骨も切らないため、

術後の回復が早く、創もきれいで

患者さんの肉体的精神的負担も軽くなる傾向があります。

胸骨を切らない右小開胸のミックス手術では

骨髄からの滲みだし出血(Oozing ウージングと呼びます)もないため無輸血手術がやりやすいという利点もあります。

そのため速やかな仕事復帰が望ましい20代から60代までの仕事年齢にある方がたや

美容に関心のつよい若い世代の女性はもちろん、

さまざまな年齢層に男女を問わずミックスは喜ばれています。

.

◾️ミックスの弱点は

Nurse_man_think

しかしミックスでは、従来の胸骨正中切開つまり大きく前胸を切り開く手術と比べて

狭い術野で心臓の内部の修復をするため、

心臓を治すという観点からは不利ではないかとする意見もあります。

手術の質を落としていないかというわけです。

 .

◾️私たちのスタンス

.

Ilm09_ag04003-sこれは それぞれの外科医の哲学にもよると思いますが、

私たちのスタンスは「創がいくらきれいになっても手術の質は落としてはいけない」です。

それはすなわち「安全第一」にもつながります。

 .

しかし狭い視野でやるよりは広々とした視野でやるほうが手術しやすいのは確かです。

そこで考えました。

狭い視野でも治すべき部位をきれいに出し(これを「術野を展開する」といいます)、

展開したところをきちんと修復するのは、経験豊かな術者ならできる、

またできる範囲内の病気をあつかう、それなら

 .

Ilm14_bf02015-s手術の質は妥協せず、時間だけ安全範囲内で妥協すれば良い。

 .

◾️ミックスでの時間配分

.

そして心臓を安全に止める時間は、その患者さんの心臓や全身の状態によって予測ができますので

たとえばミックスで通常の1.5倍かかると考えられ、

通常は60分程度の心停止でできる手術ならミックスでは90分でできる、

安全限界が150分と考えられるならこれはゆうゆうと成り立つ、といった具合です。

 .

平素から無駄を省き、ポイントを押さえて比較的短時間に弁形成術弁置換術を行うようにしている努力がここで生きるわけです。

たとえばこれまでの経験から僧帽弁形成術で典型的なものなら普段40-60分でできるため、

190645580ミックス手術でも90分もあれば十分できる、

などの状況が生まれやすいわけです。

 .

◾️ミックスの安全確保のためのもう一点

.

それからいざというときにいつでも安全確保できる体制や準備も大切です。

必要とあらば即座に胸骨正中切開に切り替えて十分な安全性を確保するようにしています。

現実にそうなったケースはほとんどありませんが、その安全と安心は大きいと考えています。

.

◾️熟練度も大切

.


Gum10_sy01111-sしかしそれらを考えるとき、

たとえば弁形成がかろうじて行えるチームとか、

後尖の形成だけはやれますなどのチームではミックス(MICS)は危険であり、やるべきでないと言えましょう。

技術的にも時間的にも余裕がないからです。

上記の計算法で行っても、僧帽弁形成術を心停止時間で90分もかかるチームではその1.5倍かかれば2時間をゆうに超え、

そうしたレベルでは2倍以上もかかることがあるため3時間にも達します。

これは危険です。

152010389 .

やはりミックスは通常の弁形成や弁置換は目をつぶってでもできる、

ライブ手術の場でもゆうゆうとやれる、

そうした熟練チームで行うべきものです。

 .

以上、ミックスでの僧帽弁形成術や同弁置換術あるいは大動脈弁形成術同弁置換術など、あるいは弁膜症以外の

心臓手術がどのようにして安全に行えるかについて解説しました。

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MICS(ミックス手術)とは 

  とくにポートアクセス手術とは
  
  ハートポートとは
  
  その位置づけ
  
  同法が前向きに安全な場合
  
  LSH法とは
  
  かかる費用は?
  
  ミックスと術後の痛み軽減について
  
  社会復帰が早いわけは?
  
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ビデオ ポートアクセス法による僧帽弁形成術
  
ビデオ 連合弁膜症のご高齢患者さんへのミックス法・3弁手術
  
僧帽弁

  ミックスによる弁形成

  同弁置換術

  ポートアクセスによる弁形成術

  ミックスによるメイズ手術

大動脈弁

  ミックスによる弁置換

  ポートアクセス法による弁置換術

  ミックスによる弁形成術

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三尖弁

  ミックス法による弁形成

患者さんやご家族からのお便り

 

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ミックスの心臓手術で社会復帰が早いわけは?【2020年最新版】

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CIMG2209bCIMG2210b最終更新日2020年2月25日

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◾️ミックスの後の仕事復帰、社会復帰は

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ミックスの手術(略称MICS)とくにポートアクセスのあとは

患者さんの社会復帰が早い傾向が見られます。

写真は同法による僧帽弁形成術、1か月後の創です。

左写真で向かって左端に見える小さい線が創です。

 .

たしかに私たちの経験ではミックス手術のあとは痛みも多くの場合軽く、

退院も通常の正中切開つまり胸の真ん中を大きく切る場合よりも

3日以上早くなって平均10日で退院されてい112881910ます。

私たちの心臓外科へは全国からつまり遠方から 飛行機や新幹線などで来られる方も多いため、

余裕をもって退院して戴いていることを考えると、かなり早い回復と言えましょう。

 .

それではなぜミックスとくにポートアクセスの心臓手術のあとは早く元気になれるのでしょうか。

.

◾️ミックスの術後社会復帰が早いわけ、その1

.

まず考えられるのは骨を全然または一部しか切らないからです。

右小開胸のミックスでは骨はまったく切りません。

皮膚や脂肪や筋肉は小さく切りますがこれらは1週間ほどで治ります。

 .

Ilm12_ab02075-s 心臓手術で骨とくに胸骨を大きく切るのは50年以上前からの、いわば「常識」でした。

しかし考えてみれば、

スポーツ選手でも、たとえばプロ野球選手を例にとれば、

試合中などにケガをして骨折したらそのシーズンを棒に振るなどの大きな影響がでます。

でも擦り傷やねんざ程度ならまもなく復帰して来ます。

骨が折れるあるいは骨を切るということは回復や復帰に大変時間を要するのです。

ミックスMICSが患者さんに有利なのは当然かも知れません。

 .

右の小開胸はもちろんですが、

胸骨部分切開でも患者さんの復帰は早いという印象があります。

これは胸骨の下半分はまったく切らないため、

骨の安定が良く、痛みも軽く、治りも早くなるためと思われます。

.

◾️ミックスの術後社会復帰が早いわけ2

.

 もうひとつ考えら 199696376れるのは、やはり痛みが少ないためでしょう。 

患者さんは前向きに積極的に仕事やスポーツなどの社会復帰に意欲がわくのです。

 .

これは上記のように骨を切らないあるいは

切っても一部であるため

骨からの痛みが少ないことが影響しているようです。

  .A302_078

さらに、皮膚からの痛みが大きく減ります。

皮膚を切る長さが半分から3分の1まで減るわけですから理解できることです。

これに加えてポートアクセス法などの右小開胸では肋間神経ブロックを行い、しばらくの間、肋間神経をマヒさせますから、痛みはやわらぐわけです。

皮膚は痛みの神経が多数ついており、

体の中でも一番痛みに敏感な臓器ですから

皮膚にやさしい心臓手術は患者さんにやさしくなるわけです。

.

◾️ミックスの術後社会復帰が早いわけ3

.

さらに皮膚や骨を小さくしか切らないあ 209281729るいは全然切らないため、

ばい菌による感染が減り、

また心臓への刺激が少なくなり不整脈の発生も多少とも抑えやすいことが可能性として考えられます。

.

これはまだ検証が必要ですが、

少なくとも骨をまったく切らない右小開胸の場合、

骨の感染はゼロですから

縦隔炎などの危険な合併症が未然に防げるという大きなメリットが考えられます。

.

◾️ミックスの術後社会復帰が早いわけ4

 .

もう一点、意外に見落としがちなのは、 139763113

小さな創をみて

患者さんがこんな小さな創なら大丈夫!

と自信をつけられることがあります。

気持ちが後ろ向きにならず、

どんどん健康生活を取り返す意欲がわくというのは大切と思います。

 .

A301_066たとえばゴルフなどのスポーツにも早く復帰できますし、

ゴルフのあと仲間と一緒にお風呂に入っても

創が見えにくいためお互いあまり気にもならないし

聞かれることも少ないので精神的ストレスが小さい

というご感想を頂いたことがあります。

.

身内に大きな正中切開による心臓手術を受けたかたで、

そのストレスをよく御存じだったようです。

若い患者さんの場合は、海へ泳ぎに行ってもあまり気にならない、ストレスを感じないという声もありました。

.

◾️ミックスの術後社会復帰、まとめ

.

このようにミックス(MICS)やポ A301_071ートアクセスによる心臓手術では

早い社会復帰が得られやすく、

今後も安全が確保できるケースではどんどん進めて行きたく考えています。

 .

なお現在私たちのチームで何らかのミックス手術が使える手術は以下の通りです:

僧帽弁形成術同置換術

大動脈弁形成術同置換術

デービット手術ベントール手術

メイズ手術三尖弁形成術同置換術

ASD心房中隔欠損症VSD心室中隔欠損症三心房心、その他です。心臓弁膜症だけでなく先天性心疾患など多岐にわたります。

ミックスの代表例ともいえるポートアクセス法による僧帽弁形成術の標準的手術事例をしめします。また視野出しがやや難しい事例比較的複雑な弁形成事例もご参照ください。

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  同、メイズ手術

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大動脈弁

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ミックスによる僧帽弁置換術――やさしい手術へ 【2020年最新版】

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MICS3

最終更新日 2020年2月27日

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◾️ミックス(MICS)による僧帽弁置換術とは?

ミックスつまり骨を切らず傷跡も目立たない方法で、患者さんご自身の僧帽弁を切り取り、人工弁に取り替える手術です。以下、もう少し詳しく解説します。

.

ミックス(MICS、その代表格がポートアクセスです)

つまり小切開低侵襲手術による心臓手術

徐々に進化をしています。

 

この流れは私たちの経験では僧帽弁形成術でまず実現し、

 多くの患者さんたちの術後の苦痛を軽減し、

また早い回復と社会復帰をもたらし、

さらには外から見えにくい創から心の負担も少なくなるというおまけまでつき、喜ばれています。

そうした経験から僧帽弁置換術にもミックス手術を行うようになりました。

.

◾️その実際は?

上の図の左は通常の胸骨正中切開のときの創部、右はミックス(ポートアクセス法)での創部です。

MICS1c もともと僧帽弁置換術が僧帽弁手術の定番でしたので、

経験豊かなチームならミックスでもより簡単にオペができるわけです。

左の写真はミックス(ポートアクセス)による僧帽弁置換術後1か月の創部です。

創そのものが小さいのですが乳腺に隠れてほとんど見えません。

 .

患者さんの長期の寿 A302_096命や負担を考え、

弁形成で行ける場合は極力そのようにしていますが、

弁の破壊が高度であったり、患者さんがご高齢の場合は、

人工弁(この場合はブタやウシから造られた生体弁)が長持ちする上にワーファリンも不要なため、

前向きに人工弁を使うことがあります。

そうした際にもミックスによる僧帽弁置換術は患者さんの役に立ち、喜ばれています。

  183521318.

その際には肋間神経ブロックを併せ行うため術後の痛みも軽くなります。

ブロックの効果は数週間程度なので、

痛みが消える時期に神経も正常の状態にもどります。

 .

◾️ミックスに不適な場合は?

ただしこのミックスは動脈硬化の強い患者さんにはやや使いづらいため、

今後さらに改良を加えてそうした方にも恩恵が届くよう努力しています。

また当面の方法として、胸骨正中切開をしながらも、

小さい皮膚切開を行うというタイプのミックス手術(MICS)も適宜使っています。

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ミックスによる大動脈弁形成術―多くの患者さんのお役に立つでしょう 【2020年最新版】

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最終更新日 2020年2月15日

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◼️ミックスによる大動脈弁形成術とは?

大動脈弁を修復しきちんと開閉するようにするのが大動脈弁形成術ですが、これを小さい傷跡で行うのがミックスMICSの大動脈弁形成術です。

.

■まず大動脈弁形成術の進歩

.

弁形成術僧帽弁形成術をスタート点として進歩しましたが、

近年は一部の施設で大動脈弁でも形成の努力がされています。

 .

AVrepair comm plication大動脈弁形成術は、

大動脈弁の構造がもともと弁尖のかみ合わせが少なく、

糸で吊り上げる構造もなく、

僧帽弁よりも手技が難しいことは広く知られていました。

.

そこでかつては大動脈弁形成術と言えば比較的シンプルなこどもの心室中隔欠損症という病気にともなう弁の下垂に対する弁形成術や、

弁輪拡張タイプのケースに対する弁輪形成術、

あるいは弁のヒンジ部の大動脈拡張に対するサイズ合わせが主でした。

上図にその一例を示します。

Bicuspic AV.

■二尖弁での弁形成

.

その後、二尖弁が構造が簡単なため、

形成もやりやすいということが知られるようになり、様々な大動脈弁形成術が開発されました。

交連部つまり弁のヒンジの部分で形成するトラスラーTrusler先生の方法や、

弁の中央部で形成するコスグルーブCosgrove先生の方法などが代表的です。

その後Shaefers先生らの方法が効果を上げ、effective height(弁尖の有効高)を確保するために、VAJ(弁輪下部)やSTJ(弁輪上部)のサイズ調整をするようになりました。

 .

176578913また二尖弁は先天性つまり生まれつきの病気のため、

手術を受ける患者さんも10代ー30代の若い方が多く、

弁形成のメリットが一層大きく、

やりがいがあるという事情も大動脈弁形成術を後押ししたかも知れません。

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何しろ長い間、ワーファリン無しで普通の元気な生活が確保しやすい弁形成術ですから、

他の方法、たとえば生体弁置換術や機械弁置換術よりも安全上も生活の質QOLでも有利です。

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■MICSの導入、まず正中MICSで

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MICS-AVRorAVP それらと平行してミックス(小切開低侵襲心臓手術、代表格がポートアクセス)は大動脈弁手術にもおよび、

私たちは安全優先の観点からあまりその導入に積極的ではありませんでしたが、

ミックス手術と大動脈弁形成術の経験が増えるにつれ、

これらを同時に安全にやるケースがあっても良いのではないかと考えるようになりました。

患者さんのQOL(生活の質)や満足度が格段に高くなるからです。

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CIMG2044b大動脈弁形成術のミックスでは右側の胸を小さく切る方法(上図の真ん中、ポートアクセス手術)と、

胸の中央部で骨をL字型に切る方法(図の右端)などがあり、

私たちはその患者さんの状況にぴったり合ったものを選ぶようにしていました。

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左の写真は大動脈弁形成術後、1か月の創部です。

上図の右端のミックスを行いました。

複雑な弁形成術になる場合でも安全性を確保できるよう、こうした方法を適宜もちいます。

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その後、創をよりお腹側へずらして行う胸骨下部部分切開によるミックスで、さらに痛みの軽減、回復の促進、そしてより美しい仕上がりを図るようになりました。

 .

これまでの胸骨正中切開(図の左端)でのメリットつまり視野の良さや安全性をそのまま維持し、

しかしミックス手術によって術後の苦痛を減らし、早い回復と早い社会復帰を促進しています。

患者さんがお若いかたが多いため、

仕事に早く復帰することの意味が大きく、

新しいポートアクセス法ミックス(MICS)による大動脈弁形成術はよろこばれています。MicsAVRb

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■ポートアクセスMICSの展開

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この3-4年はそれらのノウハウの蓄積をもとに、ポートアクセス法MICSによる腋窩下アプ ローチ(Subaxillary Approach)で骨を切らない、創もちいさく目立たない、痛みも少ない大動脈弁形成術を多用するようになりました

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(写真右、創は大胸筋の後ろ側に隠れています)。

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この方法には熟練が必要ですが、経験豊かなチームなら術後の経過もよく、創のきれいさと見えにくさが際立っています。

働き盛りの方々には早い仕事復帰を、若い方々には早期の学校生活や体育授業への復帰とこころの傷を小さくすることがメリットとなるでしょう。

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今後、さらに経験の蓄積によって、

一層患者さんのニーズに合った心臓手術を展開させていくつもりです。

参考:いい心臓・いい人生 【第九十三号】カナダでも頑張りました(大動脈弁形成術サミット

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A301_100メモ: 高齢者の患者さんから大動脈弁形成術を依頼されることがあります。

もちろん弁が形成に適する状態であればときには形成術を考慮する場合もあります。

しかし通常はご高齢の方には生体弁を使用し、余裕ができたエネルギーをミックスに使うことが多いです。

というのは高齢者とくに70歳以上の場合は生体弁が長持ちしやすく、20年ちかく持つという報告もあります。

それならば弁形成より短時間で完了できる生体弁が有利なことも多いわけです。

すべて治療法はその患者さんにとってオーダーメイド的に一番良いものを選ぶあるいは組み立てるのが正解と考えています。

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参考ページのIndex:

MICS(ミックス手術)とは 

とくにポートアクセスとは
同法の位置づけ
同法が前向きに安全な場合
美しいLSH法とは?  かかる費用は?
ハートポートとは

  ミックスは危険なの
術後の痛み軽減について 社会復帰が早いわけは?  美容について
胸骨「下部」部分切開法とは
  
ビデオ 連合弁膜症のご高齢患者さんへのミックス法・3弁手術
  
大動脈弁

  ミックスによる弁置換術

  同、デービッド手術

  ポートアクセス法による弁置換

患者さんやご家族からのお便り

お便り46 遠方からご自分の信念で来院下さった患者さん

お便り48: ミックスですみやかに社会復帰された患者さん

お便り50: 大動脈二尖弁と上行大動脈瘤の患者さん

お便り61: ミックスのデービッド手術のため三重県からお越し下さった患者さん

お便り66: バルサルバ洞破裂と心室中隔欠損症などを克服した患者さん

お便り70: 自己心膜で大動脈弁形成術(再建術)をミックス法で受けた患者さん

お便り71: 同法で大動脈二尖弁形成を受けた15歳の患者さん

お便り72: 二弁置換とメイズ手術を同法で受けた患者さん

お便り73: リウマチ性連合弁膜症と心房細動をミックス法手術で克服

お便り78: ベントール手術をミックスで受けられた患者さん

 

 

 

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執筆:米田 正始
福田総合病院心臓センター長 仁泉会病院心臓外科部長
医学博士 心臓血管外科専門医 心臓血管外科指導医
元・京都大学医学部教授
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ミックスによる大動脈弁置換術―さらに安全快適へ進化を 【2020年最新版】

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最終更新日 2020年1月3日

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◾️ミックスでの大動脈弁置換術とは

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壊れた大動脈弁を人工弁で取り替える大動脈弁置換術を、通常の胸の真ん中の大きい傷ではなく、小さい傷跡で行う手術です。

小切開による低侵襲心臓 179718260手術、いわゆるミックス(MICS)(その代表格がポートアクセスです)は僧帽弁手術で進歩していますが、技術や経験の進歩で大動脈弁置換術(略称AVR)でも展開をしつつあるのです。

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◾️ミックスの僧帽弁手術とどう違うの?

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現在の大動脈弁ミックス僧帽弁形成術などの場合のミックスは皮膚切開はおよそ1種類(バリエーションはあります)ですが、

大動脈弁置換術の場合は次の2つ代表的な方法があります。僧帽弁よりは工夫が必要なため細かいバリエーションはいくつもありますが。

ミックスに積極的な病院では通常の胸骨正中切開と合わせて3つの方法の中から安全と低侵襲を考えて選択されることが多いです。

 

 

上図で左端は通常の胸骨正中切開、

真ん中は右小開胸によるミックス手術、

右端は胸骨部分切開によるミックスでの皮膚切開を示します。

赤い点線の部分です。

いずれの場合も同じ質の大動脈弁置換術ができますが、やや時間がかかるという弱点があります。

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◾️私たちの場合は

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私たちは大動脈弁置換術を行う場合も積極的にミックス手術を活用しています。

患者さんにとって、術後の苦痛が減り、回復が早く、社会復帰も早くなるため喜ばれています。

しかしミックスが安全上不利な状態、とくに動脈硬化が強いケースや、重症で全身状態が悪いときあるいは超高齢などの際は、

安全確保のため、従来の胸骨正中切開も含めた中からその状況に合う方法を選ぶようにしています。

 

ミックスでも従来と同様、手術費用のほとんどが保険から出されるため安心です。

この点が現在も様々な形で自己負担を求められるロボット手術と違う点です。

 

  大動脈弁置換術AVRそのものの解説は該当ページをご覧ください。

CIMG2033b2

右の写真は正中でのミックスによる同手術後1か月の写真です。

皮膚をできるだけきれいになおすよう、まだテープが貼ってあります。

しかしすでに海外旅行レベルの活発な生活を回復しておられました(お便り48をご参照ください)。

この患者さんは上の図の右端のタイプのミックスを行いました。10年近く前の手術ですが現在も役立つケースがあります。

ミックスはその後もさらに進化を続けています。

その後は胸骨下部部分切除をもちいて、より軽い痛み、より早い回復、よりきれいな創(夏服が着られる創)を達成しました。

そしてより進化したミックスであるポートアクセス法へと進化して行きました。

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◾️より進化したミックス大動脈弁置換術

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IMG_1808b

6年前から適応あらばこの方法をルーチンに使うようになりました。

左の写真は

上図の真ん中のミックス(MICS)(ポートアクセス法)による大動脈弁置換術、1か月後の創部です。

目立たない創がきれいに治り、もともと骨はまったく切っていないため創として完治しており、

すでに活発な生活を送っておられます。

腋窩つまり脇の下付近で切開するため、創がきれいでかつ見えにくいのです。大きな筋肉を切ることもなくスポーツにも適しています。

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大動脈弁置換術は大動脈弁狭窄症や弁破壊が強い大動脈弁閉鎖不全症などに使われ、

安全性もかなり高くなり、すでに確立した心臓手術のように思われがちですが、

今なお進化を進めているのです。

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  とくにポートアクセス手術とは
  
  同手術の位置づけ
  
  それが前向きに安全な場合
  
  美しい心臓手術のためのLSH法とは
  
  かかる費用は?

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ミックスは危険なの

  
  その術後の痛み軽減について
  
  同手術で社会復帰が早いわけは?
  
  美容について
  
  もうひとつのミックス手術、胸骨「下部」部分切開法とは
  
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執筆:米田 正始
福田総合病院心臓センター長 仁泉会病院心臓外科部長
医学博士 心臓血管外科専門医 心臓血管外科指導医
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