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僧帽弁狭窄症が進行すると心房細動、そして巨大左房になり、多量の血栓が左房の中にでき、脳梗塞などの大きな問題がおこります。また心不全や肺合併症のため命を落とす方が長期的に増えて行きます。

そこで僧帽弁だけでなく左房や心房細動、三尖弁閉鎖不全症などをしっかりと併せ治すことが肝要です。

患者さんは75歳女性、僧帽弁狭窄症(高度)、肺高血圧症(高度)、三尖弁閉鎖不全症(中等度)、巨大左房、心房細動)のため米田正始の外来へ来られました。

心不全症状が強く心臓も大きくなっており、左房の中に血栓が多量にあるためもあり、手術することになりました。弁膜症の極めつけのような状態でした。

心臓手術では体外循環・大動脈遮断下に左房を右側切開しました。

左房は高度に拡張し、左心耳を中心に大きな暗赤色血栓(大型スプーンのサイズ)があり(写真右)、摘除しました（写真左）。

左心耳の中に白色血栓があり、上記の大きな新鮮血栓の起源は左心耳であることを示しました。

左房左室を洗浄し、血栓が残らないようにしました。

 僧帽弁は肥厚・硬化・ 石灰化が著明で（ようするにガチガチに硬く変化していました）、

弁口は中央部にわずかに残る程度となっていました(写真右)。

こうした弁は近年は弁形成するようにしていますが、この頃はまだ弁置換を主体にしていました。それと患者さんのご年齢から生体弁でも20年近く持ち、しかも短時間で確実に完了する意義は大きいため弁置換を行うことにしました。

弁を切除しつつ左室内を観察しますと、弁下組織が短縮し弁葉にまで引き上げられる形になっていました。

左室を守るため基部腱索の一部を残してそれ以外の弁葉・ 腱索と乳頭筋先端部を切除しました(写真右、弁から切り離された乳頭筋はすでに正常の位置に戻っています)。

左室破裂予防と術後左室機能改善のため、

ゴアテックス人工腱索を前後乳頭筋先端に１対ずつ立て、

これをそれぞれ僧帽弁輪の10時と６時の方向に吊り上げました

(写真上、後乳頭筋の人工腱索が見えています)。

ここで弁操作を一旦止め、巨大左房を左心耳も併せて私どもの心房縮小メイズ法で縫縮し、

続いて縫縮ラインを冷凍凝固にてアブレーションしました(写真上左)。

その 上でMosaicブタ生体弁25mmを縫着しました(写真上右、２つ前の写真と比べますとかなり小さくなりました)。

弁機能が良好であることを確認ののち、左房をさらに縫縮しつつ閉鎖しました。

心拍動下に右房をメイズ切開しました。

三尖弁そのものは健常ながら弁輪の拡張が見られたため、MC3リング28mmにて三尖弁輪形成術TAPを施行しました(写真左)。

冷凍凝 固法で右房メイズ手術をおこない、

さらに心房細動の予防のため峡部をも冷凍凝固し(写真右)、右房を縫縮閉鎖しました。

ANP（心臓ホルモン、大切な利尿作用などがあります）分泌能を残すため右心耳は温存しました。

離脱はカテコラミンなしで容易でした。

写真下左は術後の右房、下右は術前の右房です。

同じ視野でも、術前は拡張した右房しか見えていなかったのですが、

術後は右房が小さく、右室がよく見えるほどになっています。

経食エコーにて僧帽弁(生体弁)・三尖弁や左室・右室の機能が良好であることを確認しました。術前は血圧の80%前後あった重症肺高血圧は手術終了段階で約40%程度にまで改善していました。

こうした高度MS、巨大左房の症例では一般にはメイズ手術の適応にさえならないことが多いのですが、心房縮小メイズ手術にて無事除細動でき、sequential pacingに乗りました。心房の収縮も明瞭にありました。

術前肝うっ血のためか出血傾向が見られましたので、より入念な止血を行ったのち手術を終えました。リズムは心房ペーシングで良い形になりました。

術後経過はしばらく出血傾向が見られたほかは問題なく、手術翌日に抜管しました。

その後の経過も良好で手術後10日で元気に退院されました。

あれから4年が経ちますが、外来でお元気なお顔を見せて下さいます。手術後2年の時点で脈が遅くなってきたため、ペースメーカーを入れておられますが、心房細動はよく取れており、DDDタイプの自然なペースメーカーで安定しておられます。

心臓もすっかり小さくきれいな形を取戻し、しっかりと治すことの意義を感じます。

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僧帽弁膜症のリンク

① 原因 

◆ 弁狭窄症

◆ リウマチ性僧帽弁閉鎖不全症

② 弁形成術

◆　ミックスによるもの

◆　ポートアクセス手術のMICS中での位置づけ

◆　リング

◆　弁狭窄症に対する僧帽弁交連切開術

③ 虚血性僧帽弁閉鎖不全症に対する弁形成術

④　弁置換術

◆　ミックス手術（ポートアクセス法）によるもの  

⑤　人工弁

　　  ◆ 機械弁

◆ 生体弁 

　　　　　  ◆ ステントレス僧帽弁： ブログ記事で紹介

⑥ 心房細動 ：

◆ メイズ手術

◆ 心房縮小メイズ手術

◆ ミックスによるもの：

⑦ 心房縮小メ イズ手術 

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最終更新日 2020年2月27日

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◾️心房細動はどのように怖い病気なのですか？

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僧帽弁あるいは大動脈弁や狭心症などの患者さんではしばしば不整脈とくに心房細動が合併します。

心房細動になってしまうと心臓の力が落ちます。野球のバッティングに例えれば、バックスイングが消えたような形になるからです。

しかも血栓が心臓内にできてこれが血流に乗って脳に流れると脳梗塞（脳卒中）になってしまいます。

こうなると片手片足が動かなくなるとか、顔が歪み話ができなくなるとか、歩けなくなったり尿や便が垂れ流しになるとか、運が悪ければ命を落としてしまうのです。

このように心房細動は恐ろしい病気です。

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◾️心房細動で脳梗塞になりやすいのは？

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心房細動はそれ自体でも脳梗塞を起こしやすいのですが、心房細動が時々起こる状態のときはとくに脳梗塞はよく起こります。

野球の長島さんやサッカーのオシムさん、かつての総理大臣の小渕さんはこうして脳梗塞に襲われたと言われています。突然起こる病気のため、準備期間もなく、多数の関係者に迷惑がかかり、社会的にも大きな打撃・損失となりやすいのです。

心房細動の怖さは一般にはあまり知られていませんでしたが、ある種のがんより悪いというデータもあり、油断はできません。

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心房細動ではベーター遮断剤などのお薬で心拍数をコントロールし、かつワーファリンやDOACというお薬で血栓を予防すれば何とかなるという意見もありますが、心房細動があると長期の死亡率が2倍近く上がってしまうという報告もあり、それは心不全がある患者さんの場合一層顕著と言われています。要注意です。

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◾️心房細動の治療、外科手術の貢献は

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心房細動の治療はまずベーター遮断剤その他のお薬ですが、それが効かない時にはカテーテルアブレーションが選択肢になります。

カテーテル治療が効かない時や、僧帽弁・大動脈弁や冠動脈バイパス手術が併せて必要なときには、心房細動も一緒に手術で治すことができます。 

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メイズ手術 (Maze手術)という心臓の中の電気信号を整える手術を行って治します。右上図はその模式図（米国製！）です。ようするにメイズ（迷路）のようにたくさん切るか冷凍凝固するのです。

有害な電気信号が流れないように左心房内では肺静脈隔離と僧帽弁峡部の処置などを加えます。

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弁が大丈夫で心房細動だけの場合は上記のカテーテル治療(カテーテルアブレーションと呼びます)がよく使われます。

メイズ手術はカテーテルアブレーションより強力なのでアブレーションでダメな時に手術が活躍するのですが、慢性心房細動とくに左房が大きく拡張した患者さんや10年を超える心房細動の患者さんなどではあまり効きません。

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◾️通常のメイズ手術では効かない時に

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そこで私たちはこうしたケースでも心房細動が治せるように、EBM（証拠にもとづく医学）を考えて心房縮小メイズ手術を開発しました（英語論文　１６９番などです。ご参考に）。20年近く前のことで、今も進化し続けています。

これなら通常のメイズ手術よりはるかに重症の心房細動でも治せますし、カテーテルアブレーションとのハイブリッド治療などもやりやすくなります。

また手術時に左心耳という左房の突起部分を閉じておくと、たとえ心房細動が再発しても脳梗塞が激減するというデータが出てきています。私たちはメイズ手術や弁膜症手術の時に左心耳を閉じるため、安心感があります。

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手術に加えてお薬でもこれまでのワーファリンとアスピリンに加えてプラザキサ、エリキュース、イグザレルト、リクシアナなどの使いやすい薬（総称DOAC ドアック）が登場しています。心房細動は治せる、少なくともコントロールできる病気になりました。

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◼️ 最近の展開

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近年、左心耳閉鎖が心房細動がらみの脳梗塞の予防に効果が大きいことがわかって来ました。

上記メイズ手術や弁膜症手術を行う際には左心耳閉鎖を積極的に行うようになりましたが、心房細動だけをお持ちの患者さんには左心耳閉鎖のみの手術（左心耳クリップと呼びます）を施行することが増えました。これなら内視鏡をもちいて小さい傷跡で骨も切らずに手術できます。短期間の入院で効果は大きいため好評です。

この左心耳クリップの手術適応はすでにメイズ手術やカテーテルアブレーションを行い、不整脈の薬も十分に使っても心房細動がらみの脳梗塞やその前ぶれ症状（TIAと呼びます）を繰り返す方としています。

→→左心耳クリップについてもっと見る。

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