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セーブ手術は多数の患者さんのいのちを救いました。想い出はたくさんありますが、つぎの患者さんAさんもその一人です。「心臓外科医の日記：10年」。

あの手術から10年たち、今もお元気です。ことしも年賀状で近況を教えて下さいました。

うまくやれば、セーブ手術はここまでいのちを助ける、それを教えてくれたケースでした。たまたま学会でこれをは発表したときも、友人から熱いメッセージを戴き感動しました。

Aさん、またお会いしましょう。

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Aさんは60代後半の男性で、虚血性心筋症のため心不全になって来院されました。

駆出率23％というのは健康人の心臓の半分－３分の１程度のパワーしかない状態で、冠動脈バイパスだけでどれほど良くなるか、これまでの日本あるいは海外のデータを見ても心配な状態でした。それは以前の心筋梗塞のため生きて仕事ができる心筋（心臓の筋肉）があまり残っていないという恐れでもありました。

このままでは予後不良のため、バイパスに加えて左室形成を検討しました。

しかし左室全体が力を落としており、とくにここが悪いとか、ここを切除すれば良くなるという部位がない、そうした状態でした。

そこで近年私たちが試みている方法で左室の形を整え、一番悪いところを中心に正常のサイズと形にもどすという手術を行いました。

特に悪い部分はない(全体に悪い)ため、左室壁は切除しませんでした。

冠動脈バイパスは2本つけ(左前下降枝と回旋枝)、計測しますとバイパスグラフトに良く血液が流れており、まずバイパスとして成功でした。

手術を終えてみると心臓はかなり元気です。

リハビリもどんどん進み、まもなく普通の運動さえできるようになり、笑顔で退院して行かれました。

退院直前の心エコーでは駆出率は手術前の23％から48％まで増えていました。正常値は55－65％ですので、正常の近くまで回復したことになります。

循環器内科の先生方も驚かれ、左室形成術ってこんなに心臓を元気にしてくれるのですか！と言って下さいました。

長年左室形成術の開発・改良を続けて来た私にとっては、この程度の改善はそう驚くほどではないのですが、大切な仲間である循環器内科の先生方にこの新しい左室形成術の真価を認めて戴けたことは大変うれしいことでした。

患者さんはその後も回復を続けられ、外来では駆出率50％台をキープし、元気に普通の生活を楽しんでおられます。

この成果は学会でも発表し、評価を頂きました。

自分たちの経験だけでなく、全国の実績ある心臓外科医と協力して重症心不全研究会を立ち上げ、左室形成術の特徴や利点、有用性を証明すべく全国データを集めて発信する努力を続けています。実際、左室形成術のおかげで命拾いした方、移植が受けられない年齢でも左室形成で元気になられた、などうれしい知らせが結構あります。

昔、テレビで左室形成術を「奇跡の心臓手術」と形容されたことがあります。それほどではなくても、着実に、左室のどこがどう悪くてパワーダウンしているかを今後も研究し、より短時間で、より負担少なく、より効果的な左室形成術を開発して行きたく思います。

Aさん、また外来でお元気なお顔を見せてください。今年は山登りか海外旅行でも如何ですか。

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Aさんは60代の男性です。長年のタバコのためもあって、肺が悪く、しかも心筋梗塞を起こして心臓とくに左室がうんと弱り、心不全のため来院されました。

このままでは永く生きられない、そういう状態でした。左室が壊れて大きくなり、かつ形がくずれたため虚血性僧帽弁閉鎖不全症という弁逆流まで合併し、心不全は一層重症化しておられました。

こうした問題を解決する心臓手術にこれまで取り組み、新しい手術法を開発して来ました。それをもちいてぜひAさんに元気になって頂こうと考えたのですが、肺が悪く、一秒率が40%と、手術できないレベルでした。

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しかしこのままではダメという状態になったため手術に踏み切りました。

手術では壊れた左室を左室形成術で治すことも考えたのですが、まだ壊れた部分にもまだ生きている心筋が結構あり、これは切除したり左室形成術を行うのは不利と判断できました。

そこで僧帽弁を私たちが開発した乳頭筋適正化手術（PHO法）で手直しつまり僧帽弁形成術しました。それから冠動脈バイパスを３本つけ、まだ生きている心筋がもっとパワーを回復できるようにしました。

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手術はスムースに終わりましたが、肺が悪いため、人工呼吸器からなかなか外れず、苦労しました。

せっかく人工呼吸器からはずれても、すぐ痰がつまり肺がひしゃげて無気肺になるためマスクで陽圧をかけようとしたのですが、患者さんがそんなのは要らないと受け容れてくれないため困りました。結局、気管切開を行うことで合意に達し、それで安定化を図り結局元気になられました。

その間は、肺が急に悪くなって酸素が不足し、血圧が低下するというエピソードが何度かあり、苦労しました。肺が良くなってからは問題なく元気になられました。

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Aさんは元気に退院して行かれました。その後しばらくは外来に通院しておられました。

しかし外来に来られなくなりしばらく時間が経ちました。Aさんがどうしておられるか、心配になり電話してみたところ、ご本人さまが出られ、しらばくは近くの病院に通院していたが、その担当の先生が異動され、どうしようかと思っていましたとのことでした。

さっそく私の外来に来ていただきました。Aさんの心臓はその後も回復を続け、心機能もまずまず良好、僧帽弁も逆流なしで良い状態でした。

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Aさんのようにベストとは言えない環境で暮らしている方は少なくありません。そうした方々にも治療の恩恵が届くよう、これから努力して行きたく思いました。

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拡張型心筋症にもさまざまな状態や段階があります。

中には回復が期待を下回ることもありますが、多くはある一定の成果を出します。中に劇的と言ってよいほど改善することがあります。

Aさんは40代男性で拡張型心筋症 のため私の外来に来られました。そのとき、すでに左室のちからは正常の３分の１にまで低下し、左室の形がゆがむため僧帽弁までゆがみ、僧帽弁閉鎖不全症を合併しておられました。いわゆる機能性僧帽弁閉鎖不全症とよばれる状態でした。

心不全も高度になり始めていました。つまりいのちの危険が徐々に迫っていたわけです。

十分に検討した結果、Aさんの場合はバチスタ手術などの左室形成術は不向きで、僧帽弁形成術が妥当、そしてその場合、術後にある程度良くなった状態を受けて十分に薬で磨く、という方針を立てました。

拡張型心筋症というだけで世間的には危険性が高いのですが、そこは慣れたチームですので手術はスムースに行き、患者さんはお元気に退院して行かれました。

そ れから外来で入念に薬で心臓を磨くという作業に入りました。近隣の開業医の先生の全面的ご支援もいただき、きめ細かい治療ができました。奥様の全面的な協力も大きく貢献しました。

２年後には手術前とは別人のような心機能にまで改善しました。左室駆出率でいえば、手術前２０％程度であったのが２年後には５０％台にまで回復したのです。

拡張型心筋症はまだまだこれから治療法が進歩する領域と思います。決してあきらめず、できるところから着実に治していく、これがお勧めできる方針です。

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Aさんは50代女性です。大動脈弁狭窄症をお持ちでしたがそれほど重症ではないため内科の先生のもとで定期健診を受けておられました。

最近どうも心不全症状が出るとのことで紹介されて来られました。

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よく調べてみると、肥大型閉塞性心筋症 HOCM（別名・大動脈弁下狭窄症IHSS）が合併しているのです。そのために苦しいのではないかと考えるようになりました。

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しばらく経過を見ていたのですが、心不全や、不整脈発作がたびたび出て、その都度病院の救急外来に来られるため、２つの病気のそれぞれは特に重いわけではないが、２つあわさった負担が大きいと判断しました。

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そこでHOCMに対する異常心筋切除術（モロー手術）と大動脈弁置換術を併せて行いました。

術後経過は順調でまもなく元気に退院されました。その後も元気に外来に通院しておられます。手術前はあれほど何度も救急外来に来ておられたのに、手術後はそれがパタリと止み、お元気に暮らしておられるのがよくわかりました。

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Aさん、HOCMも一緒に直せて良かったですね。

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Aさんは40代の男性です。今から9年前、当時私が勤務していました京大病院へ来られました。

来院12年前に心カテーテルによるPCI治療を受けられました。その後比較的安定していましたが2年前から心房細動が起こるようになり心不全が進行するようになりました。

来院時の検査では左室はかなり壊れて、駆出率は正常の半分以下である30%まで落ち、左室の形が崩れた結果、虚血性僧帽弁閉鎖不全症も合併していました。

仕事にも支障がでるようになっていましたので心臓手術することになりました。

虚血性僧帽弁閉鎖不全症ですから、まず左室形成術で左室を治し、僧帽弁形成術も普通の方法では効果がないため、私たちが開発した腱索移植術（chordal translocation）という方法で、乳頭筋を前へ吊り上げました。詳細はこちらをご参照ください。

患者さんの左室駆出率は40%まで改善し、僧帽弁閉鎖不全症も消失しました。

患者さんは元気な生活を取戻し、仕事復帰されました。

虚血性僧帽弁閉鎖不全症はそのメカニズムが通常の僧帽弁閉鎖不全症とは違いますので、それを踏まえた形成術が求められます。これまではそのメカニズムが詳細までわからなかったため手術が難しかったのです。たとえば一般によく行われる僧帽弁輪形成術（リングをもちいて弁輪を小さくする）では治しきれないのです。

上記の方法はその新しいコンセプトに沿ったものです。かつて人工弁による僧帽弁置換術に頼っていた治療が年々、弁形成で行けるようになってきています。

その後、この方法はさらに進化を遂げ、現在は乳頭筋最適化術（略称PHO法）として成果を伸ばしています。

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Aさんは私が京大病院に勤務していたころ、つまり今から１０年以上前に滋賀県から来られた患者さんです。カテーテル治療（PCI）を17回も受け、それでも心不全が改善しないということで来られました。心不全のため在宅酸素療法まで受けておられました。

といってもカテーテルの先生の批判をしているのではなく（昨今はPCIのやり過ぎを戒める空気が強くなりました）、むしろ逆で、粘り強いPCIのおかげでここまで生きることができ、私の外来に来ることができた、とも解釈できます。

さてAさんの心臓はそうした状況でひどく弱っていました。左室は大きく拡張し、駆出率も20%まで低下していました。左室形成術とくにドール手術の良い適応でした。

手術ではドール手術と僧帽弁形成術などを行い、術前の状態とはうってかわってお元気な状態で退院して行かれました。タバコが大好きで、一本でもいいから減らして下さいねとお願いしておきましたが、それ以外は良い状態でその後外来に通院しておられました。在宅酸素も不要になったと聞きました。

現在ならさらに進んだドール手術の改良型と乳頭筋最適化手術（PHO手術）でより心機能の改善を図るところですが、10年前の当時でもお役に立てたことをうれしく思っています。

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Bさんは滋賀県在住の50代男性ですが、大きな心筋梗塞を患われ、左室が大きく壊れ、そのため僧帽弁閉鎖不全症も合併し、ショック状態で当時勤務していた京大病院へ来られました。

このままでは危険な状態なので、緊急手術することになりました。

大きな心筋梗塞であちこちが壊れているため、安全を確保するため時間が許す範囲でできるだけそれぞれを治すことにしました。

まず左室は左室前壁と側壁の２か所でやられていたため、それぞれにセーブ手術とバチスタ手術を行いました。

さらに僧帽弁形成術を行い、冠動脈バイパス手術を加えて左室をできる限り回復するようにしました。

三尖弁も壊れていたため三尖弁形成術を併用しました。

これらの操作のほとんどを心拍動下に行い、心臓を守るようにしました。バチスタ手術は左室を治すだけでなく僧帽弁形成術をより効果的にするために行いました。なおこのバチスタ手術は私たちが改良した心尖部温存式のもので、手術後の心機能の良さが期待できます。

大変危険な状態からのスタートでしたが、患者さんは立派に回復し、お元気に退院されました。心機能もずいぶん改善しました。

以後も外来に定期健診に通院しておられますが、タバコがなかなかやめられないご様子で、これを含めてさらに状態を良くしたく考えます。

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バチスタ手術の患者さんにもまた忘れられないケースが多々あります。

三重県から当時勤務していた京大病院に来て下さったAさんはまだ30代の若者でした。

拡張型心筋症のため心不全が発生、苦しくて仕事ができなくなり、入院と退院を繰り返す生活が続きました。

このままでは生きている意味がないと考えるようになったAさんは意を決して私の外来に来られました。

左室はひどく拡張し、動きの比較的悪い部位と比較的良い部位がはっきりしていたため、これはバチスタ手術の改良型が威力を発揮する場面と判断しました。

手術では心尖部を温存し左室を丁度良い程度に小さくするバチスタ手術の改良型そのもので、スムースにできました。

術後経過は良好でまもなく元気に退院して行かれました。すっかりお元気になられ仕事復帰もしておられます。

バチスタ手術が患者さんに役立つことを実感した一例でした。以後、ほとんどゼロに近い死亡率で多数の患者さんにこの手術がお役に立つことになるのです。

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