乳頭筋最適化術(Papillary Head Optimization)とは

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◾️乳頭筋ヘッド最適化手術とは?

乳頭筋のヘッドを糸で束ねて前方に吊り上げ、僧帽弁の逆流を止める手術です。略称はPHOです。虚血性僧帽弁閉鎖不全症などの機能性僧帽弁閉鎖不全症に対して威力を発揮します。この領域の権威であられる産業医大教授の畏友・尾辻豊先生のご意見で命名しました。以下もう少し詳しくご説明します。

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◾️虚血性僧帽弁閉鎖不全症や機能性僧帽弁閉鎖不全症の手術で大切なことは

心筋梗塞後の虚血性僧帽弁閉鎖不全症や特発性拡張型心筋症の機能性僧帽弁閉鎖不全症では前尖だけでなく後尖のテザリングつまり弁尖が左室側に引き込まれる現象をいかに治すかがカギとなります。

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PHOシェーマそのため前尖だけでなく後尖も治せるこのPHO法はより多くの患者さんたちにお役にたつものとして発表したのですが、直接的には乳頭筋に手を加えて治すため、この名前が分かり易いと言われたのです。なるほど鋭いご指摘、さすがは尾辻先生と感心し、以後このPHO法という名前を発表のときには使っています(開発の歴史のページをご参照ください)。

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◾️従来の手術との成績の比較

これまでの手術法とくらべてこの乳頭筋最適化術(PHO法)はどのくらい良い結果を出せるのでしょうか。

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まず

現在まで標準術式と言われている僧帽弁輪形成術、つまりリングをもちいて僧帽弁の弁輪を締める方法(略称MAP)と比べてみると、

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前尖のテザリングについてはMAPもそこそこは行けるもののPHO法が有利、とくに重症の虚血性僧帽弁閉鎖不全症や重症の機能性僧帽弁閉鎖不全症でテザリングが高度なものではPHO法が断然有利です。

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後尖については、MAPでは手術後は術前より悪化します。しかしPHO法では悪化しません。有意に改善とまでは行きませんが良くなる傾向があります。つまりここでMAPだけの従来法にはない、大きなメリットが発生するわけです。

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これらを合わせると、これまでのMAP法で治せなかった虚血性僧帽弁閉鎖不全症や機能性僧帽弁閉鎖不全症をこの乳頭筋最適化術PHO法では治せる、その境界線が高くなったと言えそうです。

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◾️もう一つの手術法との比較では

ついで
PHOとPMAこの乳頭筋最適化術PHO法と、近年ある程度使われている乳頭筋接合術(PMA法)を比較しました。

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PHOは乳頭筋先端を前方へ吊り上げるのに対してPMAでは両乳頭筋を寄せるのです(左図)。

すると

前尖についてはどちらも善戦健闘するものの、PHO法がやや有効性が高いという結果でした。

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後尖についてはPMA乳頭筋接合術では悪化したのに対してPHO法では悪化しませんでした。

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心臓とくに大切なポンプである左室のサイズや動きパワーについてはPMAよりPHO法のほうが有利という結果でした。PMAも悪くはないのですが、PHOでは明らかに改善する項目が多かったのです。

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総合的に判断すると、乳頭筋接合術PMAより乳頭筋最適化術PHO法のほうが有利という結果でした。ただしその差は前述のMAP法との差よりは小さく、PMAはかなりつけているとも言えましょう。後尖のテザリングがそうひどくなければどちらも使える方法だと思います。

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207900172こうした結果を、2012年のヨーロッパ心臓胸部外科EACTSと、2013年のアメリカ胸部外科学会AATSの僧帽弁セッションともいえるMitral Conclaveなどで発表し、多くのご質問や前向きのコメントを頂きました。

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ぜひ使いたいと言って下さった先生方も複数あり、光栄なことでした。

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◾️乳頭筋最適化術(PHO)の限界は

ただしいかなる術式もそうであるように、このPHO法にも限界はあると思います。

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そもそも左心室があまりにも壊れているケースでは、僧帽弁閉鎖不全症がきれいに消えても、それだけではパワー不足という大きな、かつ根底的問題が残ります。何しろ、これらの手術が対象とする患者さんは、心臓の筋肉が大きく壊れたり失われた方々ですから、もとの出発点が厳しいのです。

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しかし、だからこそ、少しでもパワーアップをという努力は大切と思います。PHO法が患者さんにとって有利で、かつ威力を発揮できるような使い方をすることが大切です。

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Bn7-4bパワーに関しては、ここまでの研究で、PHO法と同じ前方吊り上げによって、左室収縮機能が改善することが心不全の動物モデルで証明できています。これは手術前に僧帽弁閉鎖不全症をもたないモデルですので、弁の逆流を消したため左室機能が良くなったのではなく、PHOという操作自体が左室機能を良くしたことになります。

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これは人間ではなかなか証明できない、実験研究ならではのメリットと考えています。というのは人間の患者さんで、僧帽弁閉鎖不全症のないひとにこうした術式を行うことは倫理的に許されないからです。

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それ以外にもPHO法が左室のパワーアップに役立つという傍証があります。それはコアプシスCoapsysという左室を前後に圧迫するデバイスで左室機能がある程度改善するというデータが実験でも患者さんの臨床データでも報告されています。PHO法で左心室を前後に圧迫するちからとかなり近いちからのかかり方です。そのため同法でも同様のパワーアップが期待しやすいのです。

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◾️限界を打ち破る、最近の展開は

そうこうしながら、60名近い患者さんにこのPHO法を行い、その前のバージョンである腱索転位法(トランスロケーション法)と併せると90例近い数になりました。

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なかでも新しいPHO法で予想以上に活発な生活を送っておられる方が多いことが、実感のあるよろこびです。

 

こうした最近の成果を内外の主要学会のシンポジウムなどで発表し啓蒙に努めています。

参考:

いい心臓いい人生99号 第31回日本冠疾患学会(2017)にて。

いい心臓いい人生98号 日本胸部外科学会総会(2017)にて。

いい心臓・いい人生96号 ソウルに行って参りました(第19回国際弁膜症シンポジウム

いい心臓・いい人生92号 アメリカでちょっと頑張りました(アメリカ胸部外科学会)

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それともうひとつ、この方法にいったん慣れるとかなり短時間で手術操作が完了します。上記のように大きなメリットを患者さんに提供できるだけでなく、それがたかだかプラス10分あまりの時間でできてしまうという利点は今後に期待ができると考えています。短時間でできるということは、患者さんの体力を消耗せずにすむことであり、体力が落ちた重症患者さんにとって大きな利点となります。
PHO and others 私たちが開発したPHO手術は、その効果の高さからご活用くださる施設が増え始め、光栄なことです。医学研究のオリジナリティを守るため、私たちの原著を引用頂けると良いのですが、中には、、、

Seminar.

さらに新しい左室形成術(心尖部凍結型左室形成術と言います→もっと見る)で短時間で左室の修復が行えるようになり、アメリカのメジャージャーナルの表紙を飾りました(右図の赤矢印)。

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これまでPHOが使えなかった巨大な左室にも使えるようになり、盛り上がりを見せています。PHOと新しい左室形成術の併用効果は大きく、近いうちに大きな学会などで発表することになるでしょう。

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それやこれや、こうした努力のメリットと限界とを常に考え、患者さんが損しないようにバランス感覚を磨きつつ、日々精進しています。またこれからこのPHO法を海外や国内の先生方にも安心して使って頂けるよう、啓蒙活動を行う予定です。

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◆ニュース(2016.9.)

機能性僧帽弁閉鎖不全症はさまざまな原因で起こり、患者さんの予後を悪くします。

機能性僧帽弁閉鎖不全症のなかで、心筋梗塞などによる虚血性僧帽弁閉鎖不全症や、拡張型心筋症にもとづくタイプには上記の左房アプローチによるPHO術式が威力を発揮することを発表して参りました。

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このたび、大動脈弁からのアプローチによるPHO手術を世界の心臓外科トップジャーナルと言われる Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery誌 から発表することになりました。

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この新術式は上記のどのタイプの機能性僧帽弁閉鎖不全症にも使えますが、中でも大動脈弁疾患に合併するタイプに特に有用です。というのはこの病気の患者さんの多くは大動脈弁置換術または大動脈弁形成術が必要なため上行大動脈を一度開ける必要があります。そのときにこの上行大動脈からPHOを行えば5-10分ほどで僧帽弁もきれいに治せるからです。

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患者さんの体への負担を軽くし、効果は大きく、僧帽弁閉鎖不全症を治すだけでなく心機能も改善します。

大動脈弁疾患が原因の患者さんの場合は術後2年もすれば心機能はほぼ正常化します。世間では手遅れと言われていた患者さんの心機能が正常化するのです。

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この新術式は米田正始・英語論文265番にあります。解説付きのビデオもジャーナルで見ることができます。若い先生方のご参考になれば幸いです。より多くの患者さんたちが助かれば大変うれしいことです。

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◆乳頭筋最適化手術(PHO法)は虚血性心筋症や虚血性僧帽弁閉鎖不全症などの患者さんに威力を発揮します。

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Aさんは60代後半の女性です。心筋梗塞後、心不全が悪化し、岐阜県からお越し下さいました。

心筋梗塞のため左室が壊れて左室瘤と僧帽弁閉鎖不全症が発生していました。

このままでは永くは生きられないため、心臓手術に踏み切りました。

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まず一方向性ドール手術という私たちが開発した左室形成術で左心室をきれいな形とサイズに戻しました。A302_078

ついで僧帽弁形成術です。乳頭筋最適化手術(PHO)で乳頭筋を吊り上げてベストの位置にもどしつつ、左室を守るようにしました。

最後に冠動脈バイパスを3本つけて仕上げました。

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術後経過は順調で、患者さんはまもなくお元気に退院されました。

あれから1年半、元気なお顔やお便りを拝見するたびにうれしく思います。Aさん、これから前向きに楽しくお過ごしください。

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米田正始   医誠会病院スーパーバイザー 仁泉会病院心臓外科部長
医学博士 心臓血管外科専門医 心臓血管外科指導医
元・京都大学医学部教授
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僧帽弁膜症のリンク

原因 

閉鎖不全症 

逸脱症

機能性僧帽弁閉鎖不全症

弁形成術

◆ ミックスによるもの

◆ ポートアクセス手術のMICS中での位置づけ

◆ リング


虚血性僧帽弁閉鎖不全症に対する弁形成

腱索転位術(トランスロケーション法)

両弁尖形成法(Bileaflet Optimization)

 

④ 弁置換術

◆ ミックス手術(ポートアクセス法)によるもの  

⑤ 人工弁

    ◆ 機械弁

生体弁 

       ◆ ステントレス僧帽弁: ブログ記事で紹介

心房細動

メイズ手術

心房縮小メイズ手術

ミックスによるもの:

心房縮小メ イズ手術 

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