冠動脈の治療、日本の新しいガイドライン

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狭心症や心筋梗塞に代表される虚血性心疾患の治療の中で冠動脈の治療はその中心を占めます。

医学の歴史のなかではお薬などの内科的治療(保存的治療とも言います)から始まり、外科的治療つまり心臓手術でしっかり治せるようになり、さらにまた内科的治療(こんどはお薬だけでなくカテーテルとか内視鏡その他も含めて)が皮膚を切らずに治せる、患者さんに優しい治療として進歩する、という変遷をたどることが多くありました。

冠動脈治療も同様に、お薬の治療から1960年代に冠動脈バイパス手術が始まり、効果があるため世界中に広がって行きました。1980年代にカテーテル治療が発達し、1990年代にはステントが広がって次第に外科治療に代わる代表的治療法となって行きました。

2000年代にはいって薬剤溶出ステント(略称DES)という抗がん剤などをコーティングしたステントができ、再狭窄が少ないためこれまでのステント(ベアメタルあるいはBMSと呼ばれます)に代わって増えて行きました。

当時はこれでバイパス手術が次第に消えて、ステントに代表されるカテーテル治療(PCI)で冠動脈治療のほとんどは行われるのではと予想されたものです。

ところがこの素晴らしいDESにも弱点があることが判明し、雲行きはまたあやしくなりました。DESを入れた冠動脈は、プラビックスなどの強いお薬(抗血小板剤)を複数使わないと心筋梗塞を起こして患者さんが突然死することが以前から知られてはいましたが、いつまでたってもなかなかそのお薬が切れないのです。

さらにそれまでのBMSと呼ばれるステントは患者さんの生命予後を改善する傾向がありましたが、DESではその効果がないのです。

その一方、冠動脈バイパス手術(略称CABG)は皮膚や骨(胸骨)を切るという、野蛮な一面はあるものの、手術のあとの安定度が良く、患者さんの生命予後を改善するつまり長生きできることが次第に明らかになりました。

冠動脈バイパス手術(CABG)は当初は大伏在静脈が中心でしたが、1980年代から内胸動脈(略称ITA)を使用するようになり、成績が改善しました。1990年代からは左右2本の内胸動脈を使用する施設も増え、1本使用より優れた成績が次第に明らかとなりました。さらに1990年代から体外循環を使わない、オフポンプバイパスという方法が汎用されるに連れて、脳梗塞や出血などがさらに減るようになりました。

こうしたカテーテル治療と冠動脈バイパス手術の進歩を受けて、欧米で2000年代後半に行われた大規模臨床試験がシンタックス研究(Syntax Trial)です。

この臨床研究にはもともと外科のバイパス手術の対象となっていた重症例たとえば3枝病変や左冠動脈主管部病変などが主であるため、外科の特長がよく見えるのではないかという期待がありました。たぶん5年から10年の間に大きな差がでるのではと思っていた医師も多かったと思います。

ところが、治療後わずか3年で重症例では生存率の差がはっきりと出て、冠動脈バイパス手術の良さが見直されることになりました。

それを受けて2年前のESC(ヨーロッパ心臓学会)、EACTS(ヨーロッパ心臓胸部外科学会)のガイドラインが改訂され、重症の冠動脈病変の大半で冠動脈バイパス手術をクラスIつまり強くお勧めという位置づけになりました。

日本でも上記のシンタックストライアルの結果や、国産データベースであるKredo Kyotoあるいは多数の臨床検討をもとに新しい冠動脈治療のガイドラインが発表されました(Medical Tribune誌などで)。

日循ガイドライン2012これを見ますと、重症冠動脈疾患の多くは外科手術が勧められ、カテーテルによる治療は主に軽症の疾患に良いという方向性が明らかになりました。

左図でIAとあるのは本格的・科学的なデータにもとづいて、しっかりお勧めできる治療法という意味です。IIaはお勧めできる可能性が高い、IIbはお勧めできるかも知れないレベルとお考えください。IIIはやってはいけないレベルです。

このガイドラインでは、すでに欧米では常識になっているハートチームという考え方も導入されました。

つまり内科、外科その他関係の領域のチーム全体で治療方針を熟考し決定することが日本では初めて求められたのです。

またステートメントとして、DESが患者の生命予後や心筋梗塞発症率を改善するというエビデンスがないことも明記されました。

同時に冠動脈バイパス手術が生命予後や心筋梗塞発症率を改善する、つまりそれだけ長生きできることも明記されたのです。

 

かつては冠動脈の領域ではガイドラインを無視する医師も少なくなく、カテーテル治療ができるなら何でもカテーテル治療すれば良いとする空気が日本ではありました。

Illust215bしかし最近の流れは、医療の客観化・公正化や安全管理の徹底、あるいはEBM(証拠にもとづく医学・医療)が年々定着し、医師が独断で治療法を決めるという昔の風習が廃れる方向にあります。これは若い医師の間でとくに顕著です。

どんな治療でも、それができるからやる、というのではなく、それが患者さんにとってベストだからやる、それも科学的データに基づくものだからやる、これが現代の医療の正しいあり方です。

その意味で冠動脈治療の新しいガイドラインは大きな影響力をもつものと考えられています。

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執筆:米田 正始
福田総合病院心臓センター長 仁泉会病院心臓外科部長
医学博士 心臓血管外科専門医 心臓血管外科指導医
元・京都大学医学部教授
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胸の痛みや腕・首のしびれがある方は

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狭心症や胸の痛みなどがある方は

胸痛は要注意です4.虚血性心疾患(きょけつせい しんしっか ん) の項をごらん下さい。

胸の重くるしい感じや、胸からあごあるいは左腕にかけてのしびれや不快感も同様です。

心筋梗塞 虚血性心筋症虚血性僧帽弁閉鎖不全症などの関連もこの虚血性心疾患の項目にあります。

糖尿病や腎不全・血液透析のかたもこちらかもしれません。

虚血性心疾患のなかでも狭心症の間に治してしまうのが良いのですが、不幸にして心筋梗塞になっても、そのあとでも治せるケースは多数あります。

 

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4. 虚血性心疾患―心臓が酸欠状態になるため危険 【2023年最新版】

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最終更新日 2023年1月7日

1. はじめに

虚血性心疾患は多数の方々を襲う可能性のある現代病です。
動脈硬化のために冠動脈(右図の赤い細い血管)が狭窄(せまくなること)したり閉塞するために起こります。
とくに心筋こうそくに至ってしまうと命の危険が高い病気です。

しかしこの病気はかなり予防できますし、予防できない場合でも早期発見と早期治療で死亡リスクを減らすことが可能です。社会復帰の見込みも高まります。

この虚血性心疾患になりやすい、いわゆるリスクファクターをお持ちの方々、たとえば糖尿病や腎不全あるいはメタボなどの場合は、そうした努力が一層意味をもちます。

2. 虚血性心疾患とはどういう病気ですか

糖尿病や慢性腎不全・血液透析の患者さんは、対策を立てない場合は冠動脈がどんどん悪化するという心配がありますが、より重点的な予防策を立てることで安心安全を確保しやすくなります…

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  • 糖尿病について

    万病のもとですが打つ手はあります…

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  • 慢性腎不全・血液透析について

    心臓や血管を守れば予後は大きく改善します…

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  • ご高齢の患者さんについて

    今は楽しく長生きするのが普通の時代です…

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  • 糖尿病性網膜症につきまして

    意外に心臓や血管もやられているものです…

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2. 市民公開講座から、狭心症や心筋梗塞の解説です

まず予防、ついで早期発見と正しい治療がいのちを救います
(註:ここでNO(エヌオー)とは一酸化窒素のことで冠動脈を開き動脈硬化を予防するはたらきがあります。サウナで気持ち良くなるのもこのエヌオーのおかげと言われています)

3. 治療につきまして

虚血性心疾患の治療はまず予防、ついで生活改善やお薬での治療が行われます。
それでもダメなときや、心筋梗塞の危険が迫っているときなどは、カテーテルという管を使って冠動脈を広げる治療(PCI、ピーシーアイ)が行われます。
PCIでもダメなときや、PCIが適切でないときには外科で冠動脈バイパス手術が有効となります。

1. 狭心症にたいする冠動脈バイパス手術とはどういう手術ですか

以前から長持ちする治療法として知られていましたが、近年、カテーテルによるステントより長生きできることが証明され、その価値が見直されています…

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2. 薬剤溶出性ステント(DES)は万能なのですか

皮膚へのやさしさと内蔵へのやさしさのどちらが大切かということも考える必要が時にあります…

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  • かつてカテーテル治療(PCI)やステントを受けられた患者さんたちへ

    油断は禁物です。
    定期検診によって楽しく安全確保ができます…

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3. とくにオフポンプバイパス手術について

すでに定番の手術となり、多くの方々によろこばれています…

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    以前からある手術ですが、最近その良さが見直される方向にあります
    右図のように小さい創で骨もほとんど切らず、術後も楽です…

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    カテーテルによるPCIとのハイブリッド治療でも役立ちます…

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  • 川崎病患者さんの成人期の冠動脈疾患につきまして

    こどものころの川崎病は完治していても、大人になってから動脈硬化が進行し狭心症や心筋梗塞を発生することがあります…

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  • Syntax研究3年の結果と欧州のガイドラインはこちらです。

    EBMにもとづく医療を推進するためにもぜひごらんください…

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  • SYNTAX研究4年の結果

    ついに生存率でバイパス手術がカテーテル治療PCIより優位に立ちました…

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  • 天皇陛下(当時)が冠動脈バイパス手術を受けられるわけは?(手術前の考察)

    医師団が陛下の全身と今後を考慮された結果と思います…

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  • SYNTAXトライアル研究、5年の結果がでました。

    CABGが患者さんに役立つことがさらに明らかになりました…

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4. オフポンプバイパス手術は心筋に埋もれた冠動脈には弱いと聞きましたが

工夫ができます…

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5. ハイブリッド治療とは?

内科治療と外科治療の良いところを組み合わせて患者さんにベストの治療を提供するものです…

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6. 冠動脈ろう

冠動脈から肺動脈や右房その他へ血液が漏れ出る病気です。
心不全、狭心症、IE(感染性心内膜炎)への注意が必要です。
より確実に安全に手術できる工夫があります…

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7. 冠動脈瘤

冠動脈の壁の一部が壊れてこぶのように膨らむ病気です。
とくに川崎病の後遺症としてできることが知られています。心筋梗塞や破裂に至ると危険です…

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4. もっと悪くなってからでも

虚血性心疾患の治療は、心筋梗塞になるまでに行うのが良いのですが、そうは言っても心筋梗塞が発生してから病院へ来られるということは、まま起こることです。
右図は冠動脈が閉塞し心筋が壊れて心筋梗塞になるときの様子を示したものです。
しかし心筋梗塞が起こればもうおしまい、というわけではありません。現在は有効な治療法が多くあり、決して単純に諦めていけません。

1. 狭心症が悪化して心筋梗塞になってしまってからでも手術はできるのですか

できます…

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2. 虚血性心筋症にたいする左室形成手術にはどういうものがあるのですか?

いくつかの方法を患者さんの状態に応じて使い分けます…

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  • 左室瘤の治療は?

    大きな左室瘤などでは手術が有益です。手術後とくに元気になりやすい病気です。このことは医師の間でも意外に知られていないことがあります…

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3. 心筋梗塞のあとなどに起こる虚血性僧帽弁閉鎖不全症(虚血性MR)は治療が難しいと聞きますが

ずいぶん進化しました。
ハイリスクと言われるタイプの患者さんでもその手術死亡率は低下しました

私たちが考案した手術法です。これによって弁の安定性が向上しました

  • 機能性僧帽弁閉鎖不全症とは?

    心臓のパワー確保が大切です…

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  • なかでも虚血性僧帽弁閉鎖不全症は、心筋梗塞で左室が壊れてあまり動かなくなるときに起こりやすく

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  • 虚血性MRに対する弁形成術

    先人から学ぶ: 欧米の先人の手術と工夫を学ぶところから始めました…

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  • 虚血性MRに対する新しい弁形成術

    このようにして開発して行きました。成績が良いためこれから国内外にもっと広めたく…

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  • 虚血性MRへのより効果的な手術(デュアル形成)

    これまでの適応限界を大きく破りしました…

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4. 心筋梗塞のあと、心臓が破れたり中の壁に穴が開いても手術できるのでしょうか

できます。
ただし生きて病院にたどり着かねばなりません

私たちは救命実績を何例ももっています
しかしそのまえに、まず予防、そのために平素からの健康管理が大切です…

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5. 心筋梗塞のあと、心臓の中(心室中隔)に穴があく心室中隔穿孔VSP(VSRと略称することも)ではどうでしょうか?

かつては治しづらい病気でしたが、現代は体の状態がまだ保たれているうちに手術すればほぼ治せるようになりました。…
しかも年々進化しています…

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1989年にアメリカ心臓学会で発表した図です。当時の手術死亡率を3分の1まで下げる貢献をしました

5.近未来の医療が現実に

心筋梗塞や梗塞のあとのさまざまな問題は、これまで難病あつかいになっていました。
しかしこれも治せるという光が見えて来ました。
上記の外科治療や内科治療に加えて再生医療を行えば、極端に弱った心臓でもそのパワーを取り戻す、そういう時代がすぐそこまで来ています。

1. 心臓の再生治療は使えますか?

続きを見る

6. 病診連携(医療者向け)の講演会から

H25.10.に奈良市で行われた米田正始の講演録です
医療者の皆さん向けです。音がやや小さいため、ボリュームを上げてごらんください。ご要望にお応えし字幕をつけました。
早期発見、適切な治療がいのちを救い、長期の健康を守ります。

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執筆:米田 正始
福田総合病院心臓センター長 仁泉会病院心臓外科部長
医学博士 心臓血管外科専門医 心臓血管外科指導医
元・京都大学医学部教授
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1) 虚血性心疾患とはどういう病気ですか?―大勢の国民の命を奪う病気です

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冠動脈の3つの系統を示します。3系統とも病気でやられている場合や左冠動脈の2系統の根本が狭くなっている場合は要注意です。

◾️虚血性心疾患とは?

.

虚血性心疾患という病気は冠動脈(図)の動脈硬化により冠動脈がせまくなったり閉塞することで起こる病気です。

心臓の筋肉(心筋)に十分血液が届かなくなり胸が痛む狭心症や、心筋に血液が途絶して心筋が死んでしまう心筋梗塞などが起こります。

 .

虚血性心疾患はライフスタイルの欧米化とともに増加し、死亡原因のトップレベルを占めるようになりました。

 .

◾️虚血性心疾患の原因は

.

リスクファクター(病気 Ilm09_ag07002-s bの原因)として知られているのは、糖尿病高血圧、喫煙、高脂血症 (脂質異常症)、家族歴です。さらに最近注目されているのはメタボリック症候群)やストレスです。

また慢性腎不全・血液透析も虚血性心疾患を引き起こしやすいのです。

 .

こどものころに川崎病(略称MCLS)で冠動脈の病気を患われた方も大人になってから冠動脈の病変が進むことがあります。

.

◾️虚血性心疾患の治療は

.

虚血性心疾患が進んでくると命にかかわるため治療が必要になります。

治療はできるだけ 内科治療(生活・食事・運動・リハビリやお薬、さらにカテーテルという「くだ」や「風船」「ステント」を使います) が行われます。

もし内科治療では助からない状態になりますと冠動脈バイパス手術が必要です。天皇陛下がこの手術を受け、お元気になられたのは記憶に新しいところです。

 .

慢性腎不全・血液透析の患者さんの場合は病気の進行が早い傾向がありますので注意が必要です。

糖尿病の患者さんや家族性高コレステロール血症の方も要注意です。

 甲状腺機能亢進症甲状腺機能低下症、などの患者さん、あるいは仕事などでストレスの多い方も同様です。

 .

◾️虚血性心疾患の早期発見には

.

虚血性心疾患 A309_090を早期診断するためには、MDCT検査が勧められます。

CTですので、横になっているだけで撮影は5分ほどで終わります。

造影剤を入れるために点滴は必要ですが、痛みはそれのみです。

検査後まもなく、造影剤は尿となって体外へでます。

このMDCTの性能が上がり、快適に冠動脈の検査ができるようになってから、患者さんの早期診断ができるようになり、大きな恩恵となっています。

 

なお、運動時や寒いときなどに胸が痛む、締め付けられる、不快感がある、などの症状は今も昔も重要なサインです。こうした症状があれば上記のMDCTを受けることをお勧めします。

 .

メモ: 虚血性心疾患を予防するために上記のリスクファクターの克服やコントロールは大切です。

それぞれ近年進展があります。

Ilm19_cb01025-s糖尿病は食事運動療法がさらに進化し、お薬も一層効果的になって来ています。

高脂血症も上記運動や食事療法、より効く薬と、善玉悪玉コレステロールや中性脂肪の定期検査に加えて、脂肪酸4分画の検査で体に良い脂肪酸の比率をコントロールすることでこれまで以上に体が守られるでしょう。

こうして虚血性心疾患を予防しやすくなります。さらに、

高血圧も良く効く薬が増え、それ以上に新しい科学的ダイエットで体重を無理なく減らせれば、メタボリック症候群そのものが改善できるでしょう。

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