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虚血性心筋症や拡張型心筋症に対する左室形成術は適切な患者選択によって大きな成果を上げることができます。しかしこのことは循環器内科の先生方に十分知られているとは限りません。

つまり左室形成術によって救命し、さらに元気を回復できる、そうした患者さんが恩恵を受けられないというケースが全国で発生しています。

現在、全国の仲間の協力で重症心不全研究会が立ち上がりEBMデータを蓄積し、多くの内科医・臨床医のご理解を頂けるように努力しています。

ここで提示する事例は関東在住の３０歳代前半の男性で、３か月前に大きな心筋梗塞をわずらい、近くの病院で治療を受けて何とか退院されました。ところが心不全が次第に悪化し、複数の有名な病院でも心臓手術は無理と断られ、私の外来へ来られました。

術前検査で左室Dd（拡張末期径）89ｍｍ、左室駆出率0％（計算上）と危険な状態でした（末尾ちかくにある術前後のエコーの比較をご参照ください）。左冠動脈前下降枝は完全閉塞しており、これが原因の虚血性心筋症と考えられました。

こういう患者さんをこれまで長年、お助けしてきましたのでお引き受けすることにしました。

まず体外循環を回し、

心拍動のままで左室を開けました（写真右）。

左室内には血栓があり、

これが脳へ流れれば脳梗塞になるため完全に摘除しました。

写真左は血栓摘除中の様子です。

ついで心筋梗塞でやられた部分とそうでない部分の境目に糸をかけ（これをフォンタン糸と言います）、

通常のDor手術（ドール手術）ではこの フォンタン糸をただ締めてくくるのですが、

これを前もって４分割し、

主に横方向に左室を小さくするという私の考案した「方向性Dor」という左室形成術を行いました。

左室がSAVE手術（セーブ手術）に負けないきれいな洋ナシ形で、

しかもより短時間で正常サイズに近づいたところでパッチを縫着し、

左室を閉鎖して仕上げました。

僧帽弁が術前にかなりゆがんでいたため、僧帽弁形成術を併せ行いまし た（写真右下）。

術後経過はおおむね良好で、一度だけ歓談中の不整脈発作でお互い冷や汗をかきましたが、チーム全員が努力して患者さんを守り抜き、元気に退院して行かれました。

写真左は術前後の心臓の様子をエコ―でみたものです。

ほとんど動いていなかった左心室がかなり回復し、形もきれいで安定度が増したのがわかります。

あれから６年以上の月日が経ちますがお元気と聞いてい ます。

左室形成術は適応を選び、うまく使うと患者さんに大変お役に立つ手術です。

本来心移植をしても不思議でないほどの重症患者さんですので楽な治療ではありませんが、心移植の数が限られていることから、患者さんにお役に立つ心臓手術と申せましょう。

こういう重症の患者さんは手間がかかり赤字になりしかもリスクも高いため病院からは嫌われることが多いのですが、日々治療法を改善しながらチームを育てて多くの皆さんの理解を頂きながら患者さんの救命ができるように努力しています。

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拡張型心筋症は難病で、重くなるとしばしば打つ手なしという扱いになることが世間では多いようです。

私たちはこの拡張型心筋症の治療にちからを入れてまいりました。

心臓外科の観点からは、拡張型心筋症が悪化したときに合併する機能性僧帽弁閉鎖不全症をしっかり治し、かつ左室をできるだけ良くすることが重要と考えています。

そのため、単に手術で頑張るだけでなく、その後のアフターケア、丁寧な薬の治療が大切です。

以下の患者さんは５０代前半の男性で、駆出率２０％台つまり健康な心臓の３分の１のパワーまで落ちた状態で、しかも高度の僧帽弁閉鎖不全症を合併して来院されました。

そこで僧帽弁形成術を工夫し、弁だけでなくなるべく左室のパワーアップを図るようにしました。

術後経過は良好でまもなく退院されましたが、その後も時間をかけてβブロッカーやACE阻害剤、ARBなどを使用し、じわりじわりと心機能を改善させていきました。

そして手術から１年後には駆出率４４％へ、２年後には５６％まで改善し、その後術後３年半の現在もこれを維持しています。現在のデータだけを見れば、もう心筋症や心不全の姿はありません。

ともに心臓手術を勝ち抜き、さらに時間をかけてじっくり薬を効かしここまでに回復された患者さんは、仲間そのものです。

その患者さんが手術のあと、退院されるときに意見箱に入れて下さったお便りです。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊患者さんからのお便り＊＊＊＊＊＊＊＊＊

米田先生はじめ北村先生、深谷先生、小山先生、また担当戴きました看護師の皆様には心より感謝申し上げます。

米田先生にお会いするまでは騙し騙しぎりぎりまで手術を先延ばしするつもりでしたが今なら弁形成が可能であり、また置換と形成との効果の相違、また放置した場合と現時点で手術をした場合のリスクを、分かり易く比較して説明して戴き、今後のQOLを十分に鑑み、家族と話し合い手術する決意をする事ができました。

術前も、先生方が積極的にインフォームドコンセントを含めたコミュニケーションを取って頂き全く不安なく（本人は）手術を受ける事ができております。

今後は健康な体になり、気兼ねなく仕事に打ち込める事や、高校中学の二人の息子と妻ともスポーツを交えた楽しい時間を過ごす機会を与えられ社会復帰が楽しみです。

貴院に於かれましては志の高い看護師の方々が、更にスキルアップしようと研修に積極的に参加されている様子などから益々患者からの信頼性の向上が期待され発展されることを信じております。

本当にありがとうございます。

こちらの病院の看護師、受付、各職員の方々どなたも私ども患者に対しての応対が、低姿勢で丁寧と大変感心いたしました。

また担当のドクターの方々皆様、ハイレベルで人当たりも良く、患者の質問に丁寧に説明していただき、大変満足しており、感謝いたしております。

平成２１年５月３０日

＊＊＊＊＊

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最終更新日 2025年9月16日

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◆ Q:拡張型心筋症に対する左室形成手術を成功させるには？

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A: ポイントは「心臓の中で最も悪い部分を形成・切除し、残された心筋の力を最大限に引き出すこと」です。
これにより左心室を適正なサイズへ縮小し、心臓のポンプ機能を改善させます。

• 心室拡張が比較的軽度な患者さんでも、良い部分と悪い部分の差を正確に見極めれば効果が得られることがあります。

• 力が残っている心筋はできる限り温存し、手術時間を短縮して体の負担を減らす戦略を取ります。

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つまり拡張型心筋症（DCM）における左室形成術のカギは、精密な術前評価と効率的な形成戦略なのです。

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◆ 体力との戦い ― タイミングが重要

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これまでの経験で、術後に心臓は改善しても全身の体力不足で助けられなかった症例がありました。

リスクが高かったケースの例：

• 肝臓や腎臓がすでに障害されていた

• 急速に悪化して緊急手術となった

• 気管支喘息などでステロイド治療が必要だった

👉 これらは「もう少し早いタイミングで左室形成術ができれば救えた」と思われる患者さんたちです。

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教訓

• 早めの相談と治療判断が救命率を高める

• 患者さん自身も積極的に質問・相談し、内科医・外科医と連携することが重要

近年は適応をやや絞り込み、侵襲（体への負担）を軽くする工夫をすることで、死亡率はゼロに近づいています。

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◆ 左室形成術の最新展開

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心尖部凍結型左室形成術（2014年開始）

• 手術時間が短く、体への負担が少ない

• 重症例でも手術死亡はなく、術翌日から食事が可能

• 回復スピードが早く、社会復帰の可能性を高める

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新しい視点での形成戦略

従来は「前壁・側壁・後壁」といった部位別の形成でしたが、
現在は「基部・中部・心尖部」といった立体的な評価を組み合わせ、さらに効率を上げています。

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◆ 歴史から見る拡張型心筋症治療

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医師になりたての頃、拡張型心筋症は治らない難病とされていました。
当時は薬も限られ、外科手術は考えられませんでした。

しかし今では：

• 左室形成術をはじめとする心臓手術

• β遮断薬やACE阻害薬などの薬物療法

• リハビリや全身管理

これらを組み合わせることで、長期的に元気に生活する患者さんが増えてきています。

未来にはさらに新しい治療法が登場することで、拡張型心筋症の予後はもっと改善できると確信しています。

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◆ まとめ

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• 拡張型心筋症に対する左室形成術は、悪い部分を適切に修復して残りの心筋を最大限に活かす戦略が重要

• 適応を正しく判断し、早めのタイミングで相談・手術を行うことが救命率を高める

• 最新の心尖部凍結型左室形成術は、短時間・低侵襲で回復も早い画期的な方法

• 内科治療・外科治療・リハビリを組み合わせた総合的戦略で成績はさらに向上している

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2. 心筋症・心不全 にもどる

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心筋症のなかでも左心室(左室と略します)が大きくなる状態が拡張型心筋症です。

なかでも原発性と呼ばれるタイプは心筋そのものの病気です。

原発性の拡張型心筋症の原因のなかで、特発性と呼ばれるタイプの場合は原因不明です。

まだ解明が十分にはなされていないわけです。

厚生労働省の難病にも指定され、解明への努力が続けられています。

続発性と呼ばれるタイプの拡張型心筋症ではもとの原因があります。

たとえば虚血性心筋症の場合は心筋梗塞や心筋虚血(血液が十分に行かない状態)が原因です。

また弁膜症やウィルス性心筋炎、アルコール摂取過多、サルコイド―シスその他が原因としてあります。

大動脈弁閉鎖不全症などの弁膜症が長期にわたって放置されておこる拡張型心筋症もあります。

左室緻密化障害という生まれた時から心筋がばらばらになったままの病気でも心不全が進んだ結果、拡張型心筋症になることがあります。

いずれにせよ拡張型心筋症では左室の壁は薄くなることが多いです。

なお肥大型心筋症が重症化して拡張型心筋症になる（肥大型心筋症の拡張相と呼びます）の初期では必ずしも壁がすべて薄いとは限りません。

左室が拡張する→ラプラスの法則という物理学の法則にしたがって左室壁への負担が増えて左室壁が伸びて薄くなる→左心室の力が落ちる→左室がさらに拡張する、という「悪循環」に陥り、次第に死に至る病気です。

いったん悪循環に陥ってしまいますと、時間とともにどんどん左心室は悪くなって行きますから、早目に対策を立てることが肝要です。

拡張型心筋症では二次的に弁膜症とくに僧帽弁閉鎖不全症や三尖弁閉鎖不全症を合併しそれが重い負担になることもあります。

これは左室が拡張したり丸い形に変形して僧帽弁が引っ張られて閉じなくなったり、右室が拡張して三尖弁の付け根が広がりすぎて三尖弁が閉じなくなるためです。

僧帽弁の場合で言えば、弁そのものが壊れるのではなく、心室が壊れるために起こるという意味で、機能性僧帽弁閉鎖不全症と呼びます。

拡張型心筋症は筋肉の病気で、筋肉そのものは現代の医学では治せないのですが、心臓とくに左室の形や大きさが崩れたり、弁が壊れたりしたものを心臓手術で治すことはかなりできます。

拡張型心筋症がお薬つまり内科治療の病気ではあっても外科手術(たとえば左室形成術)ならではの貢献があり得るわけです。

また心室同期療法CRTあるいは両室ペーシングと呼ばれる方法で左室と右室の両方をペースメーカーでタイミングを合わせて動かすことで心臓のちからがある程度回復します。

いのちにかかわる悪性の不整脈たとえばある種の心室性期外収縮や心室粗動などに対する植え込み型除細動器（ICD）も役に立ちます。

続発性の拡張型心筋症ではおおもとの原因、たとえば弁膜症や冠動脈の閉塞などは弁形成や弁置換、あるいはバイパス手術で治すことで心筋症そのものもある程度改善することがあります。

原因を取り去っただけでは改善しないほど壊れてしまった左室には、その病変に応じて左室形成術を行うこともあります。

これを原因治療と組み合わせることで左室のパワーは上がり、患者さんは大変元気になられることがしばしばあります。

また手術のあと、余裕を活かしてお薬(ACE阻害剤、ARB、β遮断薬、抗アルドステロン剤など)をうまく使い、心臓の一層のパワーアップを図るようにしています。

拡張型心筋症は難病とはいえ、こうした手術や薬の組み合わせで意外なほど心機能が回復することがあります。

さらに近年の心臓リハビリテーションの進歩もめざましく、患者さんや心臓のパワーアップに貢献しています。

こうしたさまざまな工夫を凝らしても心臓がいよいよダメになり、もはや生きて行くだけのパワーが心臓にない、という状況になれば、補助循環つまりある種の人工心臓が威力を発揮します。

補助循環はかつては2年も使えば大半の患者さんが亡くなるほど治療成績が悪かったのですが、研究が進み、今では5年使っても65%の方が生存しているという、心移植に比肩するほどの成績を上げるに至っています。

かつて末期といわれた患者さんも活発に生きることができるようになりつつあるのです。

これらの治療努力の最後の砦として、心移植があります。

日本でも1998年から心移植が合法的に行えるようになり、その後の法改正でドナー心が集まりやすくなりました。

これから年々心移植の数が増えて、多くの拡張型心筋症の患者さんたちに恩恵が届くことを期待しています。

さらに、これまでは治療が難しかった心臓の筋肉にも、再生医療で治療可能になりつつあり、今後の展開が期待されます。

とくにiPS細胞やES細胞から心筋細胞を誘導してこれを心臓に直接注射したり、細胞シートの形で心臓の表面に貼りつけることで誘導した心筋細胞を傷んだ心臓にパワーを与えることを期待して、さまざまな研究が続けられています。

このように、拡張型心筋症ではかつてとは違って、さまざまな治療ができるようになりつつあります。

厚生労働省の難病に指定されているほどの病気ですが、今後さらに治せる病気という方向に進んでいくかも知れません。

拡張型心筋症の患者さんたちにおかれましては、こうした日々の医学の成果を考え、むやみにこの病気を恐れすぎたり治療から逃げることのないように、お願いしたいものです。

メモ：　このように拡張型心筋症の理解が進み、治せるタイプの患者さんが増えました。

もっとも難しいと言われた特発性拡張型心筋症でさせ、治せる部分が増え、長期間の生命と健康が維持しやすくなって来ています。 

悩むより相談です。

◆患者さんの想い出：

拡張型心筋症にもさまざまな状態や段階があります。

中には回復が期待を下回ることもありますが、多くはある一定の成果を出します。中に劇的と言ってよいほど改善することがあります。

Aさんは40代男性で拡張型心筋症のため私の外来に来られました。そのとき、すでに左室のちからは正常の３分の１にまで低下し、左室の形がゆがむため僧帽弁までゆがみ、弁が逆流していました。いわゆる機能性僧帽弁閉鎖不全症とよばれる状態でした。

心不全も高度になり始めていました。つまりいのちの危険が徐々に迫っていたわけです。

十分に検討した結果、Aさんの場合はバチスタ手術などの左室形成術は不向きで、僧帽弁形成術が妥当、そしてその場合、術後にある程度良くなった状態を受けて十分に薬で磨く、という方針を立てました。

拡張型心筋症というだけで世間的には危険性が高いのですが、そこは慣れたチームですので手術はスムースに行き、患者さんはお元気に退院して行かれました。

それから外来で入念に薬で心臓を磨くという作業に入りました。近隣の開業医の先生の全面的ご支援もいただき、きめ細かい治療ができました。奥様の全面的な協力も大きく貢献しました。

２年後には術前とは別人のような心機能にまで改善しました。左室駆出率でいえば、手術前２０％程度であったのが２年後には５０％台にまで回復したのです。

拡張型心筋症はまだまだこれから治療法が進歩する領域と思います。決してあきらめず、できるところから着実に治していく、これがお勧めできる方針です。

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2. 心筋症・心不全 にもどる

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最終更新日 2020年2月28日

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◾️Q: 「心筋症」とはどういう病気ですか？

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A: 心臓の筋肉(心筋と言います)が壊れて動きやパワーが落ちる病気です。

左室の筋肉が増勢し左室の壁が分厚くなる肥大型心筋症（略称HCM）と、

左室が大きく拡張し左室の壁が薄くなる拡張型心筋症（略称DCM）、

さらに左室の壁が硬くなり動きが悪く、とくに血液を貯める瞬間にやわらかく広がれない拘束型心筋症（略称RCM）その他があります。

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◾️肥大型心筋症は

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肥大型心筋症HCMでは左室の中ほどから出口付近にかけて筋肉が肥厚し出っ張って血液が流れにくくなる閉塞性と、左室全体に左室壁が厚くなる非閉塞性があります。

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閉塞性肥大型心筋症（略称HOCMあるいはIHSS）では突然死などがおこるタイプがあり、しっかりとした治療で助かります。

非閉塞性は通常はお薬などで治療します。ただし心尖部肥大型心筋症では左室の心尖部側が異常心筋で埋もれた形になるため手術でかなり改善させることができます。

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◾️拡張型心筋症は

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拡張型心筋症では心筋 が壊れて心室の壁が薄くなったり硬くなったりし、心臓が大きくなります。心不全が悪化しやすく、そのまま放置すると予後が悪く、要注意です。

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拡張型心筋症には原因別に大きくわけて

①虚血性(冠動脈の疾患が原因となっているタイプ)と

②非虚血性(冠動脈疾患が原因では無いタイプ)

があります。

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①は大きな心筋梗塞後やカテーテル治療PCIを繰り返した後などにも見られま す。

左心室全体の力が落ちる（心不全）とはいうものの、とくにここが弱いという部位が見られることが多いです。

そこ状態に応じて治すことを考えます。

また左心室がやられて、大きく拡張し、そのために僧帽弁の形が崩れて虚血性僧帽弁閉鎖不全症になるケースがよくあります。

この場合はそれへの治療も行うことがあり、ほとんどの場合、改善が図れます。

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②は冠動脈は太い血管のレベルでは問題ありません。

この中で特発性と呼ばれるタイプは原因が不明で、何らかの炎症や細胞への障害などが原因と考えられます。

お薬で改善を図るとともに、①と同様に悪い部位を心臓手術（左室形成術）で治すこともありますし、僧帽弁が強い逆流を起こしたケースではそれを修復することもあり、多くはある程度以上の改善が図れます。

もちろん術後もさまざまな治療やケアで心筋や心臓のさらなる改善や安定をはかります。

とくにお薬（ベータブロッカー、ACE阻害剤またはARB、抗アルドステロン剤）などをキメ細かくうまく使うと予後はさらに改善します。

なかには健康人に準ずるレベルまで回復した方も少なからずあります。

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拡張型心筋症は放置すると次第に進行し、心不全 や不整脈が心配なケースがあるため注意が必要です。

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◾️心筋症、まとめ

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心筋症ぜんたいで言えば、拡張したり心不全と二次的問題たとえば肺炎や血栓、脳梗塞、不整脈その他でいのちを落とさないように、きちんとした定期検診と治療が大切です。いま元気だからと言って油断しそのままにしないようにお願いします。

私たちは心筋症に対して心不全外科さらに心不全科という目線でこうした患者さんのフォローを続けています。

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メモ：　日本では心移植の患者さんの大半が拡張型心筋症を持っておられたことから、心筋症イコール移植という印象をお持ちの方が少なくありません。

昔は不治の病というイメージがありましたが、現在はそうとは限りません。

的確な診断と治療により、安定化が図れるようになりつつあります。

さらに、近い将来、再生医療の方法が確立すればより大きな展開がみられるでしょう。

最悪の場合の補助循環(ある種の人工心臓です)にも進歩が見られます。

 右上図の右段はかつての補助循環ポンプ（矢印）です。左段は現在のタイプ（矢印）です。だいぶ小さくなりました。

さらに壊れた左室を新しい左室形成術で修復することがかなりできるようになりました。→→もっと見る

心筋症は簡単な病気とは申しませんが、もはや不治の病とは限らないのです。

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