ミックス法による三尖弁形成術―小さな創で大きな成果へ【2020年最新版】

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最終更新日 2020年2月28日

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◾️三尖弁膜症単独でも手術が必要なことが、、

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三尖弁は僧帽弁に隠れた目立たない弁という印象がありますが、 三尖弁

重要な役割をになっています。

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たとえば重症三尖弁閉鎖不全症つまり三尖弁から血液が多量に逆流する病気では静脈の圧が上がり、

最初は息切れや下肢の浮腫(むくみ)などが起こりますが、

進行すると腹水(お腹に水がたまります)や下痢、

そして肝臓のうっ血が悪化して肝機能障害、うっ血性肝硬変から不全へと進みます。

肝臓が壊れると危険な状態となりますこうなると命にかかわる重大な事態です。

肝臓が壊れてしまうと、それを肩代わりする人工肝臓はまだないからです。

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そこで重症三尖弁閉鎖不全症は 他の弁等がそう悪くなくても、

心臓手術(三尖弁形成術)が必要となることがあります。

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◾️なるべく傷跡の小さいミックスで

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三尖弁形成術でもまた、僧帽弁や大動脈弁と同様に MICS3

ミックス(MICS、小切開低侵襲手術、代表例がポートアクセスです)が行えます。

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三尖弁だけのために大きな傷跡で手術するのは気が引けるという意見を耳にしますが、ミックスならそうした遠慮も軽くなり、結果として患者さんの命を救うことにつながります。

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この場合は、心臓を止めずに、動かしたまま、

もちろん心臓の一時肩代わりをする人工心肺(体外循環)をもちいてですが、

自然の状態で弁形成ができます。

僧帽弁と似た視野ですので少し工夫すればミックス手術でとくに問題なく行えます。

心臓が動いているという状態は止まっているときよりやや難しくなりますが、

熟練チームならそう苦痛ではありません(心臓手術・事例:肝硬変でもミックス法で三尖弁形成術)。

  .209623690

ミックスで、かつ心臓を止めずに三尖弁形成術を行えば、

重症患者さんでも術後経過は良好になりやすく、

美容効果以上に安全性の向上に役立ちます。

 .

同じミックス(MICS)で、

僧帽弁形成術メイズ手術とをセットで行うこともよくあります。

安全性を確保しつつ、術後の快適さを改善し、

早期の社会復帰を促すのに有用と考えています。

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メモ: ミックス(ポートアクセス)による三尖弁形成術は大きなオペのあとの再手術でのそれの場合にも役立ちます。

これにより、剥離もより少なくでき、出血も減り体への負担も減るのです。

再手術や再々手術で心臓と周囲組織との癒着が高度のときにはそれ用の工夫をしています。こうしたケースでは下大静脈IVCなどのテーピングが必要となりますが、このテーピングなしでも体外循環が成り立つ方法を私たちはもっており、安全上大変お役に立っていると思います。

なおミックス法は動脈硬化が強い方などでは適応にならないこともあり、その患者さんの状態をよく把握することが安全上、大切です。

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患者さんの想い出はこちら:

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参考ページのIndex:

MICS(ミックス手術)とは 

  とくにポートアクセス手術とは
    
  その位置づけ
  
  それが前向きに安全な場合
  
  美しいLSH法とは
  
  かかる費用は?

ハートポートとは
  


危険なの

  
  術後の痛み軽減について
  
  同法で社会復帰が早いわけは?
  
  美容について
  
  胸骨「下部」部分切開法とは
  
ビデオ ポートアクセス法による僧帽弁形成術
  
ビデオ 連合弁膜症のご高齢患者さんへのミックス法・3弁手術
  
  ミックスによるメイズ手術

患者さんやご家族からのお便り

お便り54: ポートアクセス法で弁形成を受けた若者患者さん

お便り59: 被災地支援へ!同法の弁形成術を受けられた患者さん

お便り63: ポートアクセスの複雑僧帽弁形成術を受けられた患者さん

お便り65: 同法による弁形成で元気になられた患者さん

お便り67: ミックスで右室二腔症の手術を受けられた患者さん

お便り68: ポートアクセス法の弁形成を受けたバーロー症候群患者さん

お便り72: 二弁置換とメイズ手術をミックス法で受けた患者さん

お便り73: リウマチ性連合弁膜症と心房細動を同法手術で克服

お便り74: ポートで弁形成とメイズ手術を受けた患者さん

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執筆:米田 正始
福田総合病院心臓センター長 仁泉会病院心臓外科部長
医学博士 心臓血管外科専門医 心臓血管外科指導医
元・京都大学医学部教授
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ミックス(MICS)による僧帽弁形成術―より患者さん目線で 【2022年最新版】

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最終更新日 2022年2月3日

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◾️MICSによる僧帽弁形成術とは?

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僧帽弁の修復手術を、骨も切らない傷跡も小さく目立たない形で行う、患者さんの体に優しい心臓手術です。

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僧帽弁形成術僧帽弁閉鎖不全症に対するベスト治療portaccess2であることはよく知られています。

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(右図はその術中写真です。すでに弁がきれいにかみ合い、逆流は消えています。)

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このことはほぼすべての患者さんにあてはまりますが、

とくに60歳以下の若い患者さん、なかでも10代から40代の患者さんで大切です。

もちろん弁形成がきちんと完遂できる場合のお話しです。

185902403それは術後、永い年月にわたってスポーツその他の自然な活動ができ

病院通いや定期血液検査などがかなり軽減され、

長期の安全性と生活の質の両方を高めるからです。

そう考えますと、ミックス(小切開低侵襲手術)法(その代表格がポートアクセスです)をもちいた僧帽弁形成術は一層、

形成術の良さを引き出せ、

患者さんへのメリットは大きなものがあると言えましょう。お便り54をご参照ください。

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◾️その実際は?

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写真右はミックス(MICS)での僧帽弁形成術の術後1年の写真です。IMG_0754bIMG_0755b

すばやい社会復帰を支援する小さな創です。

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乳腺の右側、向かって左側にある小さな線が創部で、

あとは皮膚のふつうのしわです

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私たちのLSH法(副次創を最少限にするミックス)ではメインの傷跡以外には1つしか小さい傷がつかないため、いっそうきれいになるのです。

他のどんな方法よりもきれいとよく言われます。安全な保険診療内での治療ですから自己負担増はありません。

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ミックスの代表格ともいえる、ポートアクセス法による僧帽弁形成術の標準的手術事例をしめします。

視野出しがちょっと難しいポートアクセスの僧帽弁形成術での事例はこちらです。

やや複雑な弁形成の事例もご参照ください。

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◾️ミックスの僧帽弁形成術は具体的にどう喜ばれているの?

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若いからこそ仕事、生活やスポーツ、楽しみに忙しく集中したいというニーズがあり、

骨を切らないミックスでは治りが速いため、

そのニーズに応えやすいです。178560395

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また夏の海などへ行っても創がわかりにくいためあまりいろいろ聞かれずにすみ、

自然に楽しめるのです。

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ゴルフひとつを例にあげても、

ラウンドのあとお風呂でもくつろぎやすいと言われます。

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女性の場合はビーチでビキニなってもほとんどわからないため精神的苦痛も軽減します。

IMG_0229b2 .

写真右はミックスによる僧帽弁形成術を受けた患者さんの術後6か月の写真です。

痛みも少なく、術後1か月で仕事復帰しておられます。

普通の姿勢では乳腺のしわの中に隠れて傷跡はますます見えにくくなります。

こころの傷もつきにくいと言われることさえあります。

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◾️ミックスでの僧帽弁形成術、注意点は?

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そうしたメリットの多いミックス手術(MICS)の僧帽弁形成術ですが、

良いことばかりではありません。

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限られた視野で、助手の力も借りにくいため、

手術の難易度は上がります。

普通の僧帽弁形成術ならほぼ100%成功させるという実績をもつチームでも、

慎重に進める必要があります。MICS toughcase

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(写真はミックスでの僧帽弁形成術の術中写真です。

患者さんの体型その他の条件によってはこうした狭い術野でも工夫して、

わずか6㎝の皮膚切開の隙間から、

所定時間内に安全手術を貫徹することが必要です)

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ilm2007_04_0143-s

◾️私見ですが、、

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私見ですが、ミックスで治療の質を下げることはあってはならないと考えてオペしています。

しかし上記のように通常より難しい条件下で仕事をするため、時間は多少長くかかります。

妥協するのは手術の質ではなく、時間と考えているわけです。

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心臓手術とくに心臓内での操作はあまり長時間かかるとあとの立ち上がりに影響し好ましくありません。

そのため長時間かかる複雑なオペではミックスよりも通常の正中切開で確実に治すこともあります。

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また同じ理由で、僧帽弁形成術の簡単なものがなんとかできるという程度の力量と実績の心臓外科医はミックスをやるべきでないと思います。

ひとつ間違えば患者さんだけでなく、

その心臓外科医にとっても命取りになりかねないからです。

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ダビンチ・ロボットの導入もミックスの一つの方向として検討していますが、

ロボットでは健康保険適応といっても保険カバーされない高価な機械部品代などを様々な形(差額室料その他で)で患者さんに求められ、

治療費が原則保険でカバーされるロボット無しのミックス手術のほうが費用面でも有利です。傷跡のきれいさでも遜色ないと言われます。またダビンチ・ロボットでの医療事故も少なくないのです。

Da Vinci.

こうした慎重な姿勢で、ミックス(MICS)による僧帽弁形成術という、

患者さんに大きなメリットのある治療法を育てて行きたいと考えています。

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患者さんの想い出 1

患者さんの想い出 2

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MICS(ミックス手術)とは 

  とくにポートアクセス手術とは
    
  その位置づけ
  
  それが前向きに安全な場合
  
  美しいLSH法とは
  
  かかる費用は?

ハートポートとは
  


危険なの

  
  その術後の痛み軽減について
  
  社会復帰が早いわけは?
  
  美容について
  
  胸骨「下部」部分切開法とは
  
ビデオ ポートアクセス法による僧帽弁形成術
  
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僧帽弁

  ミックスによる弁置換

  同、メイズ手術

  ポートアクセスによる弁形成

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お便り54: ポートアクセス法で弁形成を受けた若者患者さん

お便り59: 被災地支援へ!同法の弁形成術を受けられた患者さん

お便り62: ミックスの弁形成と冠動脈バイパス手術を受けた患者さん

お便り63: ポートの複雑僧帽弁形成術を受けられた患者さん

お便り65: 同法による弁形成術で元気になられた患者さん

お便り68: 同法の弁形成を受けたバーロー症候群患者さん

お便り72: 二弁置換とメイズ手術をミックスで受けた患者さん

お便り73: リウマチ性連合弁膜症と心房細動を同法手術で克服

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執筆:米田 正始
福田総合病院心臓センター長 仁泉会病院心臓外科部長
医学博士 心臓血管外科専門医 心臓血管外科指導医
元・京都大学医学部教授
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ミックスによるメイズ手術―切り札がより身近に? 【2022年最新版】

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最終更新日 2022年2月4日

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◾️ミックスの展開

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ミックス(MICS、小切開低侵襲心臓手術、代表例はポートアクセス)が

患者さんに喜ばれています。

MICS3 僧帽弁形成術三尖弁形成術

あるいは僧帽弁置換術にミックス法は大変役立っており、

安全性を確保しつつ、心臓手術の質を落とさず、

術後の苦痛軽減・早い社会復帰や少ない輸血とともに創が小さくみえにくいというメリットが喜ばれています。

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◾️そしてミックスのメイズ手術

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上図で左側は従来の胸骨正中切開のときの創、右側はミックスのメイズでの創です。

最近はさらに創が小さくなっています。

143069344

胸骨正中切開は安定した、良い方法なのですが、

骨をいちど切る必要があるため、

完全に治るまでに2-3か月かかるのが弱点です。

皮膚や筋肉だけなら1-2週間でほぼ治りますから社会復帰が早くなるのは当然かも知れません。

私たちはミックス手術には肋間神経ブロックも併せて行うため、

術後の痛みが少なく、それが回復をさらに速めているように感じます。

 .

◾️弁膜症手術+メイズ手術もミックスで

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弁膜症手術と同時に心房細動に対するメイズ手術もミックス 142148374で行っています。

僧帽弁や三尖弁の手術ができる以上、メイズ手術も当然できるのですが、

実際にやってみるとその良さがさらに際立ちます。

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メイズ手術そのものは左心房の内側から冷凍凝固法をもちいて、完全メイズ手術を意識した形で行い、冠静脈洞の心外膜側も処理をして、よりしっかりと除細動ができるようにしています。

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2012年4月の日本不整脈外科研究会で発表しましたが、9例での除細動率は100%でした。

必要に応じて右房側のメイズも行います。冷凍凝固法では食道その他合併症もこれまでありません。

心臓手術・事例:視野出しがちょっと難しいポートアクセスの僧帽弁形成術とメイズ手術)

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139373093◾️どんな患者さんにミックスのメイズ手術を?

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現在のところ、オペの適応は不整脈の薬が効きづらく、

内科のカテーテルアブレーション(カテーテルの先端につけた電極で熱により悪い信号をブロックします)が不成功であったりできなかったりという患者さんに行っています。

また近年注目を集めている心房性機能性僧帽弁閉鎖不全症に対しても心房縮小メイズ手術を弁形成と同時にミックスで行うとより良い状態になると期待されています。

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近い将来、オフポンプ小切開メイズ(内科とのハイブリッド手術です)が実用化するまでは

このミックスでのメイズ手術がお役に立ちそうですし、

その後も患者さんによっては良い適応となるケースがあるかも知れません。

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◾️孤立性心房細動(ローンAF)へのミックスメイズ手術

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IMG_0565b心房細動単独、つまり

いわゆるlone AFと呼ばれる病気に対するMICSメイズの手術事例を供覧します。

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写真はミックス(MICS)でのメイズ手術の6か月後の創です。

カテーテルアブレーションを2回受けても治らなかった心房細動がきれいに治って喜ばれました。

わたしたちのLSH法とよぶ、副次創を最小限におさえる方法でメインの傷以外の傷跡は1つだけです。普通のMICSよりもより目立たなくなります。

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乳腺を持ち上げても傷跡はあまり目立ちませんので、普通の状態ではほとんど見えません。

患者さんの肉体的・精神 Ilm16_aa02003-s的負担を軽減するためにも役立っているようです。

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◾️心房細動は怖い病気です

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心房細動は野球の長嶋さんやサッカーのオシムさんの例を見るまでもなく、

予後が悪い病気で、その悪さは最近まであまり知られていませんでした。

これからはきちんと治し、

あるいはコントロールすることで健康な生活を守れるようにしたいものです。

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  同、弁置換

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三尖弁

  ミックス法による弁形成術

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