Pocket

遅くなりましたがこの７月２９日と３０日に大阪のホテル阪神にて冠動脈外科学会がありましたのでその印象を記します。今年の会長は近畿大学心臓血管外科の佐賀俊彦先生でした。
申し訳ないのですがこの記事は一般の皆さまにはちょっと専門的すぎると思います。熱心な医師がこのような努力をしているということを見て頂ければ幸いです。

まず薬剤溶出性ステント（ＤＥＳ）の出現以来、カテーテルによる冠動脈治療（ＰＣＩ）がますます増えて心臓血管外科もそれへの対応・対策が迫られているという現状を踏まえて、意欲的なセッションが多数みられました。外科手術には患者さんに真に役立つ利点がいくつもあることを確信してのことであったと拝察されます。

私は一日目には名古屋ハートセンターで緊急手術（急性大動脈解離）のため結局参加できませんでしたが、虚血性心筋症に対する左室形成術を再検証するシンポジウムが組まれ、活発な意見交換がなされたようです。

Stich Trial（スティッチ・トライアル）という多施設研究が欧米で行われ昨年発表されましたが、左室形成術に経験豊富な外科医の眼にはあまりのレベルの低さにあきれるような内容でした。しかもその結論が左室形成術にメリットが見られないというものでしたので、大きな議論となり、アメリカ胸部外科学会等でもそれへの対策が進められています。
要するに、私たちが普通あまりやらないような軽症の心筋症に対して行われた左室形成術を検討されたため、当然とはいえ、左室形成術のメリットが見えにくかったわけです。この「欠陥」とも言えるトライアルのリーダーを招待してのセッションとは、会長の佐賀先生の熱い外科医魂に感心いたしました。

そもそも左室形成術をやらねばならない重症例をランダマイズつまりくじ引きで左室形成術をやるかどうかに二分すること自体が難しく、非人道的なことさえあるため、こうしたヘンな結論を出してしまったという意見が多く、一部の軽率な動きのために多くの医師や患者さんが迷惑を被るのは不幸と思いました。

今後、日本の全国データの中から重症例での左室形成術の効果や貢献が調べられ、より実際の臨床現場の実情が明らかになればと思います。

昼前に行われた恒例の理事長講演（瀬在幸安先生）には緊急手術のため参加できませんでした。長年、我が国の冠動脈外科をけん引して来られた理事長の年次報告で、来し方行く末を示されたのではないかと思います。

一日目午後にはアジア太平洋シンポジウムとして、冠動脈の血行再建の現況が論じられまし  た。司会は私の恩師であるBrian F. Buxton先生と国立循環器病研究センターの小林順二郎先生でした。

それと平行してKey Note Lectureとして畏友 Gabriele Di Giammarco先生と T. Bruce Ferguson先生の術中グラフト評価のお話がありました。Di Giammarco先生には元弟子を修練させて頂いたり講演に何度か来て頂いたりお世話になったことが多く、懐かしく想いました。

 2日目の朝に急性心筋梗塞の合併症のセッションで、聖マリアンナ大学の幕内晴朗先生とともに司会をさせて戴きました。急性心筋梗塞後の左室破裂や心室中隔穿孔VSPへの外科手術の検討が主で、着実な進歩が見られ、活発なディスカッションができうれしく思いました。これまではむなしく見送った患者さんを自分たちの手で救命できるという、無上の喜びを若い先生方と共有できれば最高です。

午後には日本冠動脈外科学会と日本冠疾患学会との合同シンポジウムがもたれ、画期的なことと感嘆いたしました。三井記念病院心臓血管外科の大野貴之先生と高本眞一先生らがＥＢＭにもとづいて正しい冠血行再建の治療法選択を論じられました。ＤＥＳとバイパス手術を比較したSyntaxトライアルの２年フォローのデータ等からバイパス手術が患者さんの生命予後をＤＥＳよりも改善することがあり、このＥＢＭを踏まえた治療選択が現在はきちんと行われていないことへの不満がうかがわれました。

帝京大学循環器内科の上妻謙先生は左主幹部・多枝病変に対する治療戦略を話されました。ひとつの方法にこだわらない、良識とバランス感覚のある先生のお話でした。しかしSyntaxトライアルの結果の解釈は内科の視点からのもので自然なことですが、外科の視点も考慮頂ければと思いました。バイパス手術の方が脳血管障害が多いというのはよく言われることですが、真実は手術時の差はなく、術後数か月間に多量のくすり（抗血小板剤）を使うＤＥＳよりも脳梗塞がやや多いのは当然です。バイパス手術が劣るというわけではないのです。それを受けて、私たちは術後のくすりを調整し経過を見ています。

福島県立医大心臓血管外科の横山斉先生はquality controlが効いた場合のＯＰＣＡＢのメリットを示されました。また話題のROOBYトライアル（あの超一流誌、New England Journal of Medicineに掲載）に言及し、不慣れなレジデント（修練医）が難しいオフポンプバイパスを執刀している以上、オフポンプバイパスの成績をうんぬんするのは問題であると指摘されました。納得行く論議でした。

天理よろづ相談所病院の中川義久先生は上記の諸先生方に勝るとも劣らぬバランス感覚の良い先生で、冠動脈だけでなく患者さんそのひとを最もハッピーにするという視点で治療や教育を進めてこられた先生です。今回の講演でもその全人医療としての視点が光っていました。たとえば回旋枝起始部の冠動脈は血管のねじれ運動が強く、ステントには本質的に向かない。とくに動脈硬化のリスクが高い患者さんでこうしたところにガイドワイヤーが通るというだけの理由で何でもステントというのは、単に主幹部病変というだけで何でもバイパス手術というのと同じで、病態の本質をしっかりみるべきと主張されました。j-CypherトライアルでもSyntaxと同様、非保護左主幹部病変プラス３枝疾患の患者さんではバイパス手術が安全との根拠を示されました。多くの外科医はその患者全身を考える姿勢に感銘を受けたことと思われます。

２日目の午後後半は虚血性僧帽弁閉鎖不全症（虚血性ＭＲ）一色でした。産業医大循環器内科の尾辻豊先生が虚血性ＭＲの機序と問題点を基調講演された。この中で乳頭筋不全は虚血性ＭＲを悪くするという長年の考えを覆した私たちの研究を引用して下さったのは光栄なことでした。お互いの業績を認め引用する見識を皆がもつことで、日本の医学はさらに発展すると思いました。

それに続くシンポジウムでは大阪大学心臓血管外科の吉川泰司先生・坂口太一先生・澤芳樹先生らが乳頭筋接合術と弁輪形成術の治療成績を発表されました。
和歌山日赤病院心臓血管外科の青田正樹先生は私たちが京都大学で開発した腱索転位chordal translocation を応用した方法で優れた結果を発表されました。皆で創り上げた方法を引用して戴き、光栄に思いました。

東京医科歯科大学の長岡英気先生・荒井裕国先生らは腱索をさまざまな方向にけん引して、最適の方法を探る研究を発表されました。京都府立医科大学の夜久均先生らもいくつかの方向に腱索乳頭筋をけん引し、前方にひく私たちの方法の良さを示されました。こうした優れた仲間たちに私たちの仕事が応用されているのは大変光栄なことでした。
東京大学心臓血管外科の小野稔先生らは乳頭筋をやや古典的な後方つりあげする方法での結果を報告されました。

私たちもこれまで発表してきた腱索前方つりあげをさらに改良した方法を近々発表予定で、また皆で賑やかに勉強できればと思いました。

虚血性僧帽弁閉鎖不全症は外科医が社会に対して貢献できる領域のひとつです。ますますの発展を期待したく思います。

今年の冠動脈外科学会も楽しく勉強になる集まりでした。会長の佐賀俊彦先生と近畿大学はじめ関係の皆さま、ありがとうございました。

ブログのトップページへもどる

心臓手術のお問い合わせはこちらへ

患者さんからのお便りのページへ

Pocket

Pocket

人工衛星「はやぶさ」が７年の旅を終えて、2010年6月13日、地球に大気圏再突入・帰還した
ことはまだ記憶に新しいと思います。ともすれば技術立国ニッポンの将来の技術水準が懸念される昨今、感動をもって大方に受け容れられたものでした。昨日８月２８日に、ＮＨＫ「追跡AtoZ」でその秘密が紹介されました。

60億kmも離れた火星の衛星「イトカワ」に軟着陸し、しかも、７年かけて地球まで「イトカワ」の砂を持ち帰る計画自体がもともと驚きでした。

さすがに多くの困難や問題が待ち構えており、イトカワ着陸時のトラブル、それによる砂サンプル採取の失敗の恐れと燃料漏れ、それによる姿勢制御不能、電源停止による通信途絶と行方不明、予定より長期化したことによるイオンエンジンの故障、それによる地球帰還の困難化、、、予期せぬ問題と多数の二次的三次的トラブルが続いたのは、野心的プロジェクトゆえ理解はできました。

しかしそれに対してJAXAはやぶさチームリーダーの川口淳一郎氏をはじめとする技術者チームの組織的対応・マネジメントは素晴らしく、ありとあらゆる英知を出して問題解決を続けたことが良くわかりました。

たとえば通信断絶時に、動かぬ太陽電池がたまたま作動するようになる角度と時期を完全に計算し、1年間はやぶさ からの電波を探索し続ければ、発見できる確率は約60%と、具体的な数値・確率を示して、組織に希望と方向性を与えたことや、

イトカワの砂の採取ができていない可能性が高いとみられていたときに、イトカワの重力と真空の環境を作り出せる装置で実験し、接地後100秒あれば、イトカワの砂が採取できると検証したこと、

太陽風を利用した姿勢制御の回復や、壊れたイオン・エンジンの残存部分の組み換えによるエンジン復旧 などに代表されるアイデアの競い合い で危機を乗り越えたことなど、組織力と不屈の科学者・技術者魂の両方を見た思いがします。

  それらの多大な努力の末、ついに地球のそばまで戻ってきたはやぶさから地球の写真を撮り、まもなく消滅するはやぶさに地球を見せてやりたかったと述懐する川口氏にはやぶさへの想い、長年皆で積み上げて来た仕事への熱い想いを感じました。

最後に、イトカワの砂が入ったカプセルを切り離して大気圏突入を図るはやぶさが美しい星のようになって消えていったシーンは実に感動的でした。かつてスペースシャトルコロンビアが分解して散って行った悲痛な画像を想い出した方もおられたのではないでしょうか。

実は大気圏突入はまだアメリカとロシアしか知らない領域で、日本がこれを一撃でやってのけたことは大きなインパクトがあり、ＮＡＳＡがはやぶさの突入シーンを撮影していたことがこれを物語っていたとのことでした。いわば、太陽系大航海時代に日本の技術ここにあり！と示したシーンでもあったわけです。

技術者魂は医者にも通じるところがあります。心臓がボロボロになった患者さんの心臓手術もはやぶさと同じ努力をすることがあります。先日も心筋梗塞後の心室中隔穿孔つまり大きな心筋梗塞で心室中隔がくさって破裂した80代の患者さんが来られ、それも手術がより難しいタイプの後壁中隔穿孔でした。

この心室中隔穿孔の手術は私たちが1980年代から取り組み発表してきたもので、今なお多くの先生方のお知恵を頂きながら改良を加えているものです。とくに後壁の穿孔は昔救命できなかったつらい経験から執念をもって続けてきたライフワークでした。

さまざまな工夫を凝らし、穴も心臓も立て直し、患者さんも危篤状態から回復されました。こうした限界的ケースではあえて完全を狙うより、多少不完全でも着実に生きることを狙う、というより生きるためにそれを狙わざるを得ないと思います。治療を受ける患者さんも、治療をする私たちもどちらもぼろぼろのような感がありましたが、患者さんは見事に期待にこたえてくれました。

昨日のはやぶさの感動秘話を糧として、また明日から患者さんの救命にあたろうと思いました。

2010年８月28日　米田正始 拝

ブログのトップページへもどる

心臓手術のお問い合わせはこちらへ

患者さんからのお便りのページへ

Pocket