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患者さんは、85歳男性。

大動脈弁狭窄兼閉鎖不全症(圧較差109mmHg)、

三尖弁閉鎖不全症(高度)、僧帽弁閉鎖不全症(軽度)、心房細動、心不全、のため来院されました。

糖尿病、心筋梗塞後状態、睡眠時無呼吸症候群、呼吸機能障害などもお持ちでした。

現代の高齢化社会、西洋式生活の時代にはよくある状態です。

上記疾患とくに大動脈弁狭窄症による心不全のためハートセンター内科にて治療を行っていました。

心臓カテーテルにて肺動脈せつ入圧が30mmHgもあり（つまり強い肺うっ血、心不全）、

このままでは退院できず危険なためご家族とも相談の上、準緊急で手術を行いました。

全身麻酔下でも肺動脈圧は50mmHg台で肺高血圧・左心不全の所見でした。

胸骨正中切開、心膜切開を行いますと、心臓は強く拡張し張っていました。

術前ＣＴにて上行大動脈に多数の石灰化が見られたため、

表面エコーにて最も動脈硬化が少ない部位を調べ、ここを大動脈遮断部位としました。

体外循環（つまり人工の心臓と肺）・遮断（心臓を一時止めることです）下に大動脈を横切開しました。

できる最良の部位で遮断しましたが、それでも硬化はあり、

遮断が不十分で血液が少しは流出するためそれを心膜腔へ逃がすように工夫し、弁操作へと進みました。

なお大動脈や基部の内側にも多数の硬化病変がありました。

弁は三尖で、

いずれも高度に肥厚・短縮・石灰化し、

弁口は真ん中のわずかな小穴だけになっていました(写真左)。

高度の大動脈弁狭窄症です。

弁と石灰化を大動脈壁付近まで十分に切除しました。

写真左は切除した弁尖で、

写真右は弁切除後・石灰摘除後の大動脈基部を示します。

ここでウシ心膜弁（代表的な生体弁です）21ｍｍのサイズを調べましたが、

患者さんの弁の土台が小さいため入りにくく、

この患者さんの術前状態からなるべく短時間で手術をまとめあげる必要から

あえて最適サイズをほぼ満たす19ｍｍサイズのものを選択しました。

そのおかげで基部や弁輪の硬化にもかかわらず、

人工弁の座りは良好でした(写真下左)。

上行大動脈を2層に閉じて

90分で遮断を解除しました。

心拍動下に右房を切開しました。

大動脈基部の拡張のため、視野展開に工夫を要しました(写真下左、拡張した三尖弁輪の一部が見えます)。

三尖弁は拡張著明で硬性リング28ｍｍを縫着し、

良好な弁の閉鎖とかみ合わせを確認しました

(写真下右、リングの左側は大動脈基部です)。

右房を縫縮しつつ2層に閉鎖しました。

エア抜きと止血ののち、168分で体外循環を離脱しました。

離脱には少量のカテコラミン(強心剤のことです)を要しましたがおおむね容易でした。

下右の写真は縫縮後の右房の姿を示します。

かなり正常サイズにもどりました。

経食エコーにて大動脈弁（生体弁）と三尖弁の機能良好を確認し、僧帽弁の逆流は術前より減少し良好、右房が小さくなったのを認めました。

術前の肝うっ血のため出血傾向は予想どおりあり、平素より時間をかけて止血をしました。

術後経過は予測よりは順調で、出血もまもなく治まり、

血行動態(心臓や血圧そして全身の血のめぐり)は良好で心配された呼吸機能もまずまずの回復ぶりでした。

術前から肝うっ血のために総ビリルビンが3以上に上昇していたため、慎重に治療しましたが、

大過なく軽快されました。お元気に退院されました。

近年はこうした生活習慣病のデパートのような患者さんが増えました。

心臓手術もそのあとの治療も大変で、リスクも高くなるのですが、

それぞれの問題に対して手を打っていけばほとんどの場合乗り切れるようになりました。

患者さんやご家族の理解と協力も大変力になりました（ありがとうございます）。

まさに関係者全員のチーム医療ですね。

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3) 大動脈弁 ②大動脈弁狭窄症ではどんな注意を？ へもどる

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最終更新日　2020年2月27日

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◾️大動脈弁置換術とは？

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強い狭窄(狭くなること)や強い閉鎖不全(逆流すること)を起こした大動脈弁が、

弁形成に適しない状態のときに、

その壊れた弁を切除し、人工弁で置き換える手術です。

 .

大動脈弁狭窄症の場合は

弁が硬く厚くなっていることが多いため弁形成術には適せず、

その多くに大動脈弁置換術が行われます。

10代―50代などの若い患者さんや二尖弁の患者さんでは形成を行うことも増えましたが。

（事例 病気を多くもった患者さん）
（事例： 冠動脈病変を合併した患者さん）

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大動脈弁閉鎖不全症では弁の破壊が少なかったり限局されていることが多く、

大動脈弁形成術になることが少なからずあります。

 .

◾️大動脈弁置換術での人工弁の選択は

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大動脈弁置換術には患者さんの年齢やライフスタイル、

とくに職業や妊娠出産の希望、スポーツの好み等に合わせて

機械弁(金属の弁)と生体弁(ウシやブタの組織でできた弁)を使い分けます。

生体弁（左写真）と機械弁（右下写真）の特徴や選択上の注意については生体弁をご覧ください

 .

大動脈弁に縫い付けた機械弁は、僧帽弁の場合と比べるとワーファリンもやや少なめで使えるというメリットがあり、

生体弁もこの弁につけた場合は僧帽弁につけた場合よりやや長持ちします。

 .

◾️大動脈弁置換術のリスクは

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大動脈弁置換術は他臓器に病気がなければおよそ１％の死亡リスク(危険性)で手術できます。

逆に成功率９９％とも言えます。

オペしない場合のリスクがそれより明らかに高い場合、オペが勧められます。

これはガイドラインどおりです。

 .

大動脈弁狭窄症に対して大動脈弁置換術を行う場合、いったん心臓手術を乗り切ればその後の心機能や経過は良好です。

それで90歳代のご高齢患者さんでも意欲のある方や体が元気な方には手術をしています。

（高齢者の事例）
（事例： 突然死寸前の状態で来院された患者さん）
（事例： 肝臓がんと大動脈弁狭窄症）
（事例：大動脈弁狭窄症と脊椎後弯の女性）

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一方、大動脈弁閉鎖不全症に大動脈弁置換術を行うとき、

術前の左心室の状態がひどく悪いときは予後に注意が必要です。

たとえば左室駆出率が30％を割るようなケースではリスクはやや高くなり、

より慎重な戦略が威力を発揮します。

私たちは術前の駆出率が10%台の重症患者さんでも、内容を吟味し、勝てると踏めば、さまざまな工夫をこらして手術しています。たとえば乳頭筋最適化手術を組み合わせて心臓の保護や強化を図ります。

 .

◾️ミックスでの大動脈弁置換術

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さらに患者さんにやさしいミックス手術（MICS、低侵襲小切開手術）を推進しています。

動脈硬化があまりない患者さんでは右胸に小さい創を開けるだけで大動脈弁置換術ができます（ポートアクセス法）が、

動脈硬化のある患者さんの場合は正中線での小切開で行うようにしています。

これにより、痛みを減らし、早期の社会復帰を支援し、

また小さい創で患者さんの気持ちを和らげるようになれば幸いです。

 .

メモ1： 大動脈弁を生体弁で取り換えれば、手術から回復したあとは健康人と見分けがつかないほどになります。

心音も普通の音とほとんど同じです。

心房細動などの不整脈がなければ術後約１カ月でワーファリンのお薬も不要になります。

一方機械弁の場合でも昔と比べるとカチカチした音はずいぶん静かになりました。

もちろん弁そのものが高性能で長持ちするという機械弁のメリットは健在です。

 .

今後の方向として

カテーテルをもちいた大動脈弁置換術（ＴＡＶＩタビ、経皮的大動脈弁植込術）がハイリスクな患者さんなどを中心に増えるものと予想されます。

まだまだ問題・課題はあるようですが、今後の展開が期待されます。

 .

メモ2： 大動脈弁狭窄症に対する大動脈弁置換術の日米ガイドラインはこちら

また、大動脈弁閉鎖不全症に対する心臓手術ガイドラインはこちらです

メモ３：　患者さんの想い出はこちら

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質問１：慢性腎不全 のために血液透析を受けている患者さんでも大動脈弁置換術はできるのでしょうか？

回答１：できます。

通常は問題なくできますが、上行大動脈に石灰化などの動脈硬化の変化が強い場合には工夫が必要です。

通常ならここをゴムのついた道具で軽く遮断して心臓を止めて中へ入るのですが、

上行大動脈が硬化で悪くなっていると

遮断や遮断解除の際に石灰その他が外れて飛ぶ可能性があり、やや特別な工夫をして対処します。

 .

質問２：大動脈弁置換術前の注意点は？

回答２：病気によりますが、とくに大動脈弁狭窄症（弁が狭くなります）では

無理をすると突然死などの心配があるため走ったり怒ったりというのは控えるようにして下さい。

大動脈弁閉鎖不全症の患者さんでも

気を失ったり胸が痛むなどの場合は主治医に連絡されるのが良いでしょう。

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患者さんは86歳男性で狭心症と弁膜症（大動脈弁狭窄症）のため冠動脈バイパス手術 と　大動脈弁置換術 をハートセンターにて行いました。

大動脈弁置換術そのものは心臓手術の中でも一番シンプルな部類に入るのですが、

複数の手術を行うことに加えて、比較的ご高齢で、もともと心臓機能が落ち、腎臓も血管もお悪かったため工夫を要しました。

しかし患者さんとのチームワークも良く、順調に回復していただき、お元気に退院されました。

その直後、患者さんの奥様にも難しい病気が発見され、

米田がご相談をお受けし、その領域で信頼できる名医をご紹介し、奥様も軽快退院されました。

以下のお便りはその患者さんご夫婦の娘さんから頂いたメールです。

患者さんご本人だけでなく、その奥様の治療にもお役に立てたとすれば医者冥利につきることでうれしく思いました。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

米田先生

先生、こんにちは！

5月も末に近づき、もうすっかり初夏の陽気になりました。

少し動くと家の中に居てさえ、薄っすらと汗が出るほどです。

（中略）

今回、母の手術ができて、腫瘍が切除できたことは、

父の心臓の手術を先生に執刀していただき、私が先生に

お会いしていたこと。また、先生がHPを持っていらして、

そのHPとハートセンターのHPの中に書かれている

先生のお考えを読ませていただいて、無謀ながらお願いできる

かも知れないと私が思ったからです。

現在87才の父でさえ、8時間半に渡る手術に耐え、翌々日から、

自分でトイレに行き、そして、今は週6日は夕食に中瓶1本半

のビールを楽しみ、週1回か２週に１回はサウナへ行く生活を

送っています。

そんなに元気になれたのは、本人の努力もありますが、先生に

手術していただいたお陰に外なりません。

それぞれ考え方もあり、一概には言えませんが、ただ決心が

つかないだけならば、若い方なら特に、手術で治る可能性の

ある病であれば、長く辛い思いをして病院通いをしたり、体を

騙し騙しして生活しているより手術をして、健康に生きる方が

どれだけ良いか分からないと私も思います。

先生からのメール、大変嬉しく、重ねてお礼申し上げます。

(中略)

では、お元気でお過ごしください。

（２００９年５月）

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊以下はその患者さんの娘さんのブログからの引用です。お役に立ててうれしいかぎりです＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

母のシーズン
季節の花便りと私の母のことMarch 2009

2009年03月19日
エリカの花咲く道

母が行く散歩道は、この近くでも私の知らない所がたくさんあります。

横浜はUP､DOWNが多いので、すぐ近くでも急な坂道を登ったり、階段があったりで、私は余り行ったことがないのです。

この花は、家の裏手にあり、海の見える大変景色の良い道の途中に咲いています。

いつも、抗がん治療に入る前日に採血をして、治療ができる状態かどうかを診断してもらいますが、2/27(金)からの入院治療のために2/26日に採血をしたところ、白血球が少ないので翌日からの治療を見合すという連絡が入りました。そして、翌朝の体温が 37.5℃ 以上あったら来院くださいと言われていたので、体温を測ったところ 37.2℃ あり、念のために病院へ行き診察をしてもらうと、発熱性好中球減少症という診断でした。

これは手のしびれと同じ オキサリプラチン(5-FU) による”骨髄抑制”と呼ばれる副作用で、白血球の減少により抵抗力が低下して感染症にかかりやすくなります。
そこで、その日の午後から入院をして3日間白血球を増加させる治療をすることになりました。

母が一生懸命前向きにがんと闘っているのに、それを阻むようなストレスがあり、名古屋でゆっくりした気分でいられない事を考えるにつけ、できればこちらで抗がん治療を受けられないものかと思案します。

FOLFOX にしろ FOLFIRI にしろ抗がん治療のお薬は大変高価で、治療のために母が三日間入院すると病院は、お薬代だけでも赤字になるそうです。
入院にかかる費用は、お薬代だけではなく勿論人件費など諸費用もかかりますので、赤字の額は相当なものでしょう。

そういう事情もあって、こちらで新しい病院を探しても受け入れてもらえるかどうかは、難しい問題です。

一方、母より7才年上の高齢の父が、心臓の大動脈を含む手術に成功したことを考え、大動脈の近くだから切除できない(これは実際には、違っていました**)と言われている母の腫瘍も取れるのではないかという思いが私の中で膨らんできました。

そこで、藁をもつかむ思いで、無謀とは知りつつ、母のことを心臓外科医である父の主治医の先生にご相談してみました。

大変お心の広い方で、父の手術の折に一度お会いしただけのほぼ見ず知らずの私の、それも専門外の相談に快く応じてくださり、名古屋にいらっしゃるお知り合いの大腸がんの権威であるお医者さまをご紹介くださいました。

**検査の結果、腫瘍の切除が不可と判断された理由は、腸が仙骨に癒着していて可動しないためだったようです。

追記：

お願いをしてリンクさせていただいた「心臓外科医の写真紀行記」は、
“ハートセンター” の米田正始先生のHPです。

父の心臓手術をご執刀いただき、母の先生をご紹介くださいました。
米田先生には、両親共々、心より感謝しています。

この場を借りて、厚く御礼申し上げます。

（ http://blog.livedoor.jp/sachi1929/archives/cat_34454.html ）

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患者さんは59歳男性。

約4年前に他院で冠動脈バイパス手術を受け、その後お元気にしておられました。

慢性腎不全・血液透析のため大動脈弁狭窄症（圧較差93mmHg）を発症し、ハートセンターへ来院されました。

高度の左室肥大があり左室壁厚は約16mmでした。

前回手術でつけられた内胸動脈バイパスグラフトも静脈グラフトも開存していました。

そのため胸を開くときにこれらグラフトに傷をつけないよう、

普段以上の細心の注意が必要なケースです。

まず丁寧に胸骨正中切開を行い、癒着を剥離していきます

(写真左)。

手術前のCTと、これまでの再手術の経験から

およその位置感覚・方向感覚はあるため必要な剥離を完了、

逆に不要な剥離は行わずにすみました。

大動脈弁置換をするために体外循環下に 大動脈遮断する必要がありますが、

遮断部位の近くに前回手術の静脈グラフトがあるため、前もってこのグラフトを剥離し、位置を少し変えました(写真左)。

大動脈遮断下に上行大動脈を横切開しました。

大動脈弁は肥厚・硬化・石灰化が著明でした

(写真左)。

弁と石灰を すべて摘除しました(写真右)。

大動脈そのものが硬くなり大きな弁は入らない状況だったため、高性能な機械弁を入れました。

これにより十分なサイズと性能が確保できました

(写真左)。

70分で大動脈遮断を解除し、スムースに体外循環を離脱しました。

術後経過は順調で、翌朝には透析を再開し一般病室へ戻られ、まもなく元気に退院されました。

半年後の心エコーでは大動脈弁圧較差は27mmHgと改善し、左室壁厚は12－13mm と左室肥大もかなりの改善傾向にありました。

術後3年経過した時点でもお元気に暮らしておられます。

慢性血液透析は全身の動脈硬化を悪化させる傾向があり、全身の動脈に注意が必要です。

この患者さんの場合は冠動脈は以前のバイパス手術で動脈硬化になりにくい内胸動脈グラフトを持っておられるため冠動脈関係は大丈夫でしたが、

大動脈弁が動脈硬化に似た硬化を起こし、大動脈弁狭窄症を発生し、手術に至りました。

近年はこうした透析患者さんの再手術とくにバイパスグラフトが開存した状態の再手術が増えました。

わずかなミスでも命にかかわることがあるため、経験と入念な準備が必要です。

この患者さんも心臓外科をもつ病院からのご紹介で、大切な患者さんを病院の垣根を越えて皆で守るというチームワークはこれからますます大切になるものと思います。

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