お便り110: ポートアクセスで心房中隔欠損症や心房細動などを完治された患者さん

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心房中隔欠損症(略称ASD)は先天性心疾患のなかでは一番多いもののひとつです。

多くはこどものころに検診などで発見され、こどものうちに手術を受けていただくのですが、検診でわかりにくいときなどにはそのままとなり、成人になってから心臓が大きくなったり心房細動などの不整脈がでたり三尖弁閉鎖不全症171107243を併発して心不全になってから病院に来られることも少なくありません。

以下の患者さんは岐阜県からかんさいハートセンターまでお越し下さいました。

長年の無理が影響してすでに慢性心房細動となり、心房中隔欠損症の血液の漏れのため右心室が巨大化し三尖弁の逆流も強くなっておられました。軽い運動でも息切れが出るほど心不全になっておられました。

手術ではミックス法・ポートアクセス法で骨も切らず、小さい創で上記の3つの病気をすべて一回で治しました。

お元気なお顔を外来で拝見するのが楽しみになっています。

157563164以下はその患者さんのブログからの引用です。ブログそのものも

さわさわ と・・・
 心臓手術をポートアクセスでしました 
   手術のこと・・日常の思いなど記します

というタイトルでさわやかで親しみやすいものです。心臓手術をご検討中の患者さんには参考になれば幸いです。❤こちらをご覧ください

なおここでは手術前日、当日、退院日、半年後、一年後の記事をUpさせて戴きました。それ以外はブログのほうをご覧ください。

***********患者さんのブログから**************

こんにちは!

このブログに来ていただきましてありがとうございます。
心臓手術のことだけではなく日常の事も織り交ぜて更新しています。

2014年1月 かんさいハートセンターで心房中隔欠損症、三尖弁形成、メイズ手術をしました。
その時私が感じたことを残しておきたいと思いブログを始めました。

心臓の手術はどうして怖いのでしょう?

特別な場所・・・
よくわからない事・・・

得体のしれないものは怖いです。
だったら「知ること」から始めましょう。
自分の事、心臓の事を知ることで、きっと恐怖は少なくなります。
手術や治療に前向きになれると思います。

心臓はほっておいてもよくなることはありません・・・

 

******* 手術前日の記事です ******

2014年07月**日(*)

手術日前日は麻酔科の先生やICUの看護師さん、

リハビリの担当者などが次々と来て説明を聞きました。

手術室やICUも見せていただきました。

(やっぱり明日手術なんだ・・・)

まだピンと来ていないのか、

特に不安もなく落ち着いていました。

夕方18時頃から先生のお話(インフォームド・コンセント)があるということで主人と娘が少し早めにやってきました。


手術に対する不安はありませんでした。

長年不安を抱えてきて、

やっと手術が受けられるのだから、安心していました。

それも米田先生の手術です。

心房をゴアテックスで塞ぎ、

三尖弁の形成をする。

僧房弁の状態が悪いようなら治すが、

問題なければそのまま。

心房細動はメイズ手術で治す。

これをポートアクセスで、

右の胸を少し切って行うということでした。


「右胸から心臓までの距離が遠いですが、見づらくありませんか?」
という私のばかげた質問に

「今ここで見ている20センチくらいの距離を見るのと変わりません」

と説明いただきました。

手術は15時頃に終わると言われ、

3時間前後かと思っていた私は、少しびっくりしました。

危険性なども説明いただきサインをして終わりました。


明日の手術の時間を確認して、主人と娘は帰っていきました。


******* 手術当日の記事です ******

2014年07月**日(*)
いつもと何も変わらない朝

起きると排便があったので
浣腸はしませんでした。(よかった!!)

7時頃にはシャワーを使いました。
ぜ~んぶきれいに洗って、
まな板の上のコイ?の心境でしょうか。
前日におへそのゴマもチェックされましたし・・

特に手術前に特別なことがあるわけではなかったので
落ち着いていられました。

他の病院では、剃毛をするという話を聞きましたが、
何も言われませんでした。
実際は麻酔が効いてから、

鼠蹊部近くを少しカットされていました。

家族も到着し後は時間が来るのを待つだけ。

午前9時半
みんなで歩いて6階の手術室へ。

そこで家族とはお別れ、
二度と会えなくなるというような思いは一切ありません。
身内のほうが、私よりも心配していたと思います。
ちらっと見た主人の姿が、心細げに見えたのでした。

扉を入ると、キャップ(白いふわふわのやつ)をかぶせられ

狭い手術台に自分で乗りました。
自分でもわからないのですが、わくわくするような気分もあり

少しも怖くはありませんでした。

すぐに麻酔が効いてあとは全く覚えていません。

手術は17時になっても終わらないと

娘が気をもんでいたというので、結構長引いたようでした。
その後主人は、先生から図を描いてもらい詳しい手術の説明があったということです。

ICUに運ばれた後で家族が面会したというのですが、
これも全く覚えていません。

のちにリハビリの泉さんに聞いた話ですが、

寝かされている私を見て主人が一言

「お前、サイボーグみたいだなぁ」と言ったそうです。

そういえば手術前に

「術後はたくさんの管が10本くらい体につながっているので、驚かないでください。」

と言われました。

私はまだ意識が戻っていませんから何も知らなかったことですが。

(写真を頼んでおけばよかった~)

 
気が付いたのはICU

誰かの呼ぶ声が聞こえてふわふわとぐるぐるとした感じで
それでも返事が出来ないのがもどかしかった。

一生懸命目を開けようとしていた気がします。

先生の腕が目に入りました。

やっと目が覚めた。

「終わったんだ!」

でも喉の奥がヘン

人工呼吸器?

何かが喉の奥にあたって吐きそう・・

すぐに外してもらえたのですが

今度は喉が渇いて仕方ありません。


看護師さんに頂いた水が「おっいっしい~!!」

お水ってこんなにおいしかったんだ!

その後も氷をいただき喉の渇きを潤しました。

 

******* 退院時の記事です *******


2014年07月**日(*) Bara

2日後

元の4人部屋に戻りました。

手術中に部屋の人数は私の他1人になっていました。

私より10歳ほど年上のその方は

手術は終わって人工透析が必要になり、

いまだ退院のめどが立たないようでした。

 

私はリハビリをがんばって早く回復するしかありません。
まだ足元がふらついていました。

少しふらつきながら点滴をぶら下げて、
両側から支えられて病室の廊下を歩きます。

 

廊下をどこまで歩いたかで

歩行距離を計算します。

この後毎日何メートル歩いたか記録するようになりました。

 

夜中に痰が絡むので「クッ!カッ!」と言って

うるさいんだろうな~(ごめんなさい^_^;)

ポータブルトイレの音もごめんなさい!

そのたびに心の中で謝っていました。

それが大部屋のつらいところですね~

反面、いろいろな話ができるのがいいところ。

気分も明るくいられます。

 

毎朝採血と体重測定があります。
血液検査によって薬の種類や量を決めていたようです。

体重は体に水が溜まっていないかむくみを知るためです。

前日より1キロ多く数字が出たことがあって

測り直したことがありました。

結局機械が狂っていただけでしたが・・

 

切ってあるのは右胸の下と右足の付け根。
回診に来た増山先生に胸は何センチ切ってあるかと尋ねると
「6センチ」との事
ちゃんと測って切ったと言われました。

 

足の付け根は人工心肺のために4~5センチ切ってありました。

その他に左首にやや大き目なドレンの穴、

右胸の上部脇の下あたりに穴が一つ、

右の鎖骨あたりに跡があります。

 

手術直後から創はほとんど痛みません。
手術後に痛かったのは、
手術の創ではなく右肩から背中にかけてでした。
ポートアクセスの際、

右手を挙げる体勢で手術するからだそうです。

しばらくの間、看護師さんに背中に湿布を張ってもらいました。

 

この頃には腰痛もずいぶんよくなっていました。

背中の痛みのほうが気になって仕方ありませんでした。

 

また、深呼吸をすると、胸が(肺が)痛い。
これは手術でしぼんだ肺が元通りになるまでは仕方ないそうです。
「早く肺を元に戻すために深呼吸をしてください。」と言われました。

5日後には自転車のマシンをこいで汗だくになり、
それから毎日負荷を掛けながら20分。

リハビリのマシンに心電図のモニターがついているのですが、

規則正しいリズムで、どんなに息がはずんでも乱れることがない。

・・・感激でした。


この頃にはシャワーも使えるようになっていました。

気持ちがいいと思えるのは幸せなことです。

 

術後米田先生が病室を訪ねてきて

「肋間神経ブロックをしてあるから痛みはないはずですが、

どうですか?心臓の下の方もしっかりメイズ手術しておきましたから」
と言って下さいました。

本当に痛みがないのです。

神経の麻痺は2~3か月で戻ってくるようです。

しびれているような感覚があるだけです。

この後ず~~っとぴりぴりとした感覚は半年ほど続きました。

 

暇なときはリハビリを兼ねて、院内を散歩していました。
この病院は院内にローソンがあり病衣のままで買い物に行けます。
文庫本も少しあり、2冊ほど買って読みました。
浅田次郎「鉄道員・ぽっぽや」良かったです。

ヨーグルトが食べたくなって買いに行きました。

コインランドリーの洗剤も買ってきました。

 

このころ退院したら
絶対に食べたかったもの「激辛のラーメン」!!

今から思うとあっという間でした。

いつも優しく接していただいた看護師さんたち

その仕事の大変さを改めて知り本当にありがたく思いました。


******* 術後半年のブログ記事です ********


2014年07月**日(*) Hana_1

 

地元の循環器の先生が米田先生のお知り合いということで、

逆に紹介をいただき最近は地元で薬をもらっています。

 5月に奈良に行ったときは、
旅行気分でひとり電車に乗りました。
あの1月の入院の時とは全く違った気持ちで奈良へ行くのが楽しみでした。

後は1年後に来て下さいと言われ、
帰り際「気を付けてお帰り下さい」
との先生のやさしい言葉に感激して帰ってきました。

 順調に回復しているようです。

 しっかりとメイズ手術をしていただいたせいか、
不整脈も起きていません。

 規則正しい脈拍に安心する毎日です。

 頭痛も以前と比べると随分減ってきました。

 毎日のウォーキングもなるべく欠かさないように、

 姿勢と呼吸を意識して速歩だったり、

 少し走ってみたりしながら行っています。


田舎なので、周りの景色の美しさに改めて感動しています。

 筋力がつくようなストレッチも時間があればするようにしました。

 ただ、私の性格からいって
なにごともほどほどに出来ないこともあり、

 それがストレスにならないようにしなくては

 ・・と思っています。


最近、地元の循環器の先生に言われたことは

 「せっかく米田先生に手術してもらったのだから・・」

 という言葉でした。

 少しの動悸にも「心房細動?」と不安になり

 体のことばかり心配していた私に

 そのとき先生がおっしゃったのです。


以前よりも確実によくなっているのに心配ばかりして、

 毎日を楽しめないようでは手術をした意味がないのではないか

 ・・というようなニュアンスでした。


何のために手術をしたのか。
これからの人生を楽しむためにしたのではなかったか。・・・

 体をいたわりながらも充実した楽しい毎日を送ることに意味があると思います。

 半年にしてあらためて気づきました。

「せっかく米田先生に手術してもらったのだから・・・」

 ・・ですね!

 
自分の体に起きていることが不安だったり
信じたくないと思うのは仕方のないことだと思います。

 
それでも自分で行動を起こすことが
少しでも良くなる方向に向かうとしたら、
いろいろな方法を試してみるべきだと思います。

 私は迷った末に米田先生にメールを送ったことですべてが始まりました。
こんなに穏やかな気持ちで心臓の手術を受けられるとは思ってもいませんでした。
そして今、本当にありがたく毎日が幸せです。

 皆様に感謝です。
この手術で、一旦は自分の心臓が止まってしまったにもかかわらず、こうして生きていける。

 そのために尽力される医療の立場の方々には
本当に頭の下がる思いです。

 今まで気にしなかった自分の心臓が、とても気になります。

 私は、この先もきっと心臓に関しては、

 興味を持たないではいられないでしょう。

 ただ、心配はしないで暮らしていきたいと思います。

 最善を尽くしていただいたのだから、
これから先は何か起きた時に考えればいいのではないかと。

 30年も待ち続けた手術がやっと終わったのです。

 
****** 術後1年弱の記事です *******


2014年10月**日(*) Hamanasu
昨年の今頃は悩んでいた。


手術が必要なのか

本当に手術をした方がいいのか
このままではいけないのか
どこに相談するか
どこの病院にするか

わからないことだらけで・・・

それでも、30年来の答えを出さなければいけないのだろうとは思っていた。

「手術」という選択

確かに苦しい胸をそのままにしておくのはよくないだろうという気持ちはあったが、

自分が心臓手術を受けるという実感がわかなかった。

思いっきり脅かされて「長嶋さんみたいになりますよ~!」

今でもその言葉はドキッとする。

ありがたいと言えばありがたい
その言葉で踏ん切りがついたのだから・・・

そして、たった一つ

「ハートセンター」の心臓血管外科医を頼りに
少しづつ気持ちを固めていく。

心房中隔欠損症はポートアクセスで手術出来る。

心房細動はメイズ手術で治る。

名古屋で手術を受けたかったという気持ち

新しい「かんさいハートセンター」への不安

 

「心臓」という場所を切り開くことへの「安心」を手に入れたいと思っていた。

祈るような気持ちで米田先生にメールを送ったのを覚えている。

先生の返事をいただいてからはすべてが早く回りだしたような気がする。
気持ちが固まった以上、自分がどこまで納得して手術に挑めるかだけだった。
ただひたすら、「安心」を手に入れたかった。

そして今

確実に一年前とは違う「私」がいる。

胸が楽になっただけではない。
大きく変わった気持ちも感じている。

今までの人生への反省もあり
感謝もあり
今後の希望も大きくなった。
いい人生だったと最後に思いたい。

手術に対する「安心」は手に入れたものの

今後に対する「安心」は誰も手に入れられないもの・だと知った。

 

**********************

その後、手術から1年あまりたって、以下の記事がUpされました。

振り返って総括する内容ですのでここに転載させて頂きます。さらに詳しくはこのブログを直接見られると良いでしょう。

 

********1年あまり経っての記事******

 


2015年01月08日(木)
Haibisu

 

ちょうど1年

 

新しく心臓が動き始めてから・・・

 

 

あっという間の1年でした。

 

 

体だけではなく、気持ちまで大きく私を変えてくれた心臓手術でした。

 

 

手術をして本当によかったと思っています。

 

 

現在の状態はずいぶん良くなっていると思います。
手術をしたことを忘れるくらいに・・・

 

走っても苦しいことはありませんし、体力に自信もついてきました。

 

時々感じる「ドキドキ」感はあります。
咳も相変わらず出ますが、
横になった時というわけではないので少しあきらめています。

 

 

 

 

現在の創の状態です。

 

わきに一つの丸い傷

 

斜めに乳房の下
・・・とてもきれいです。

 

・・・痛みもありません。
創自体の痛みはないのですが、胸がチクン、ズキン、ということはあります

 

 

 

私の受けたポートアクセスについてまとめてみました。

 


 

心臓手術の一つの方法としてポートアクセスがあります。

 

MICS(ミックス:minimally invasive cardiac surgery)手術です。
以前からおこなわれていた胸の真ん中で縦に大きく切開し胸骨を切る胸骨正中切開に対して、切開が小さく低侵襲(体への負担が低い)という利点があります。

 


私が20代で心臓手術を考えた時に気になるのは胸の傷でした。
当時の手術は(30年ほど前)胸の真ん中を大きく切る正中切開が当たり前でした。

 

その後、心房中隔欠損症ではアンプラッツァーというカテーテルでの治療が出来るようになりましたから、胸を切らないでも済むわけです。
但し、心臓の欠損(穴)の状態にもよるようですし
私には若干の金属アレルギーがあることも心配でした。

 

 


そこで、ロボット手術に関心を持ちました。
金沢大学の渡辺剛先生(現:ニューハート・ワタナベ国際病院)が行っていらっしゃる「ダヴィンチ手術」

 

創がないということは魅力でした。
(創はないが穴の痕がいくつか残るということです)

 

 


しかし一番問題なのはお金がかかる事です。
保険がきかないなんて・・・
実費ということですよね。「○百万」
とてもダヴィンチ手術には踏み切れませんでした。

 

 


それと、私の場合心房細動がありました。
心房中隔欠損症の手術だけなら割と簡単なもののようですが、
心房細動があるということであれば、
メイズ手術をやっていただきたいと思っていました。

 

 

それもポートアクセスで・・・
そこで、メイズ手術もお願いするのであれば米田先生かと思いました。

 

 


実際に検査をしたら三尖弁閉鎖不全もありました。
心房中隔欠損症で穴をふさぐだけでは済まされない状態です。
メイズ手術と三尖弁形成も同時に施術していただきました。

 

 


それらを含めての手術という点では、
ポートアクセスは条件を満たしていたと思います。
6センチの創と1個の穴が残りましたが、

 

結果的によかったと思っています。
今見ても大変きれいで目立ちません。

 

 


胸に傷が残ることで心臓の手術を躊躇している人がいるかもしれません。
そうであれば、ぜひポートアクセスがいいと思います。
「創は勲章」とは思うものの、小さいに越したことはありません。

 

 

痛みの面でも、術後の回復の面でも、
本当に心臓の手術をしたのかと思うこともあります。

 


ポートアクセスも、もしかしたらいろいろなやり方があるのかもしれませんが、私にしていただいたものは全く痛みがありません。

右肋骨の間(乳房の下)を6センチほど斜めに骨に沿って切ってあります。
その際に肋間神経ブロックがしてあるということで痛みがないようです。
これはほんとにうれしいことです。
術後の痛みは随分なストレスになると思うからです。

 

 


病気の状態によってはポートアクセスが出来ない場合もあるようですが、
心房中隔欠損症、僧房弁置換術、僧房弁形成術 大動脈弁置換術、大動脈弁形成術、三尖弁形成術、メイズ手術などで行われるようです。

 


ポートアクセスは視野が狭いこともあり技術がいるようです
この手術を多くこなしているベテランの医師を選んでください
たくさんの経験が手術の質を上げるものだと信じています。

 

 

 

利点
①傷が小さい
②痛みがない
③社会復帰が早い
④保険適用

 

①については傷が右胸乳房に沿って下部を斜めに6センチ
胸骨正中切開と比べて傷は目立たず、温泉などでも気になりません。
正面から見ても傷痕は見えません。
この手術は右胸から心臓へ直接アプローチします。
あくまでも開胸手術で、胸腔鏡手術ではありませんでした。
小さい切開で長めの特殊な器具を使っての手術になります。

 

 


②痛みは全く気になりません。「痛みなし」と言ってもいいくらいです。
通常の心臓手術は胸骨を切りますが、

 

ポートアクセスは骨を切りません。肋骨の間からの手術です。
肋間神経ブロックをしているので、術後創そのものの痛みはありません。

 

 ピリピリした神経の感覚が残ります。

 

 


③骨を切らないので術後の治りが早いです。
私の場合術後10日で退院

 

 退院後10日目には自動車を運転して会社へ行きました。

 

 


④保険が適用されるので3割負担で済みます。
なおかつ高額医療制度がありますので、私は450万ほどの手術が13万強で済みました。

 

注意点


①ポートアクセスはどの病院でもやっているというわけではない。
狭い視野からのアプローチになりますから技術が必要です。

②人工心肺を右下肢の付け根にある大腿動脈につなぎます。
そのため、大腿動脈や大動脈に動脈硬化がないひとに限定される。

 

 


**********おわりに***********

素晴らしい体験談ブログをありがとうございました。  150464174

心臓手術を受ける患者さんの中でも、強い痛み症状のない病気の患者さんは将来の健康といのちをかけて、病気を勉強し理解し、克服する決心をされ実行された方々です。

私も含めて、手術は誰でもいやなものです。(私、20歳のころ、お腹の手術を受けるはめになって落ち込みと八つ当たり状態だったのを想いだします) 

それに敢然と挑戦し健康を勝ち取られたことに、あらためて敬意を表したく思います。

またその大切な手術をお任せ頂いたことを光栄に思います。

また外来でお元気なお顔を拝見するのを楽しみにしております。

 

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執筆:米田 正始
福田総合病院心臓センター長 仁泉会病院心臓外科部長
医学博士 心臓血管外科専門医 心臓血管外科指導医
元・京都大学医学部教授
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事例: 視野出しがちょっと難しいポートアクセスの僧帽弁形成術

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ポートアクセスによる僧帽弁形成術はまだ一般の病院ではできない、先進技術です。

視野が狭く、ピンポイントで視野を作る必要があり、ピンポイントできないときには通常の正中切開に切り替えることになり、創が増えて通常より悪い仕上がりになるため難しいのです。

そこには経験が必要です。それもポートアクセス法の経験と、僧帽弁形成術そのものの経験の両方が必要です。

僧帽弁形成術じたいが、冠動脈バイパス手術などに比べて全国的に手術数が少なく、すべての心臓外科医が習得することが難しいと言われる領域ですが、その中でさらに習得しづらいのがこのポートアクセスでの僧帽弁形成術なのです。

このポートアクセス手術は難易度が高いため、何らかの医学的問題や障壁があれば、専門施設でさえ通常の大きな正中皮膚切開で手術を行うことが少なくありません。

しかしごく一部の選ばれた患者さんだけが恩恵を受けるようなポートアクセスでは、医療として不十分と考えます。

安全を確保し、技術的な課題はしっかりと解決し、より多くの患者さんのお役に立てればと私たちは考えています。

次の手術事例は、ポートアクセス法が使いづらいと言われているタイプの患者さんでした。しかし工夫と努力で安全を確保しながら患者さんのご要望にお答えすることができました。

 

患者さんは33歳女性です。

労作時の呼吸困難感を主訴として来院されました。

術前エコー短軸もとの病院で高度の僧帽弁閉鎖不全症が診断されており、手術の相談に来られたわけです。

明らかな症状をともなう高度の僧帽弁閉鎖不全症のため、日本循環器学会ガイドラインでクラスIの適応つまり、手術が強く勧められる、またその根拠がある状態でした。

この患者さんの場合は、それに加えて近い将来、妊娠出産を希望されての心臓手術のご相談でした。つまり手術で人工弁を入れる弁置換手術になってしまうと、機械弁つまり金属製の弁ではワーファリンという奇形を起こす薬が必須となるため妊娠が危険なものとなり、生体弁つまりブタやウシの材料で作った人工弁では妊娠中に劣化が早いという問題があるのです。

僧帽弁形成術だけがこの患者さんの希望を満たす方法であったわけです。

若い女性ですから、創も見えにくく、痛みも少ないポートアクセスは当然有力な選択肢として考えられました。

 心電図では正常リズムですが、しばしば頻脈発作や動悸が起こり、僧帽弁閉鎖不全症のための左房や左室の負担のため心房細動になり始めている可能性が考えられました。術前胸部X線

術前心エコーでは、僧帽弁前尖のA3と言われる、後交連部に近い部位が逸脱し、左房側に落ち込んでそこがかみ合わず逆流が発生していました。写真上は術前の左室短軸ドップラーを示します。交連部という、弁のヒンジの部分での逆流のため通常の角度からは見落としやすいタイプです。強い逆流が確認されました。

このA3の逸脱を人工腱索その他の方法で治せば、逆流は止 まると判断し、僧帽弁形成術を予定しました。
術前CT解析
しかし、診察および胸部X線で扁平胸みられました。つまり胸の前後径が小さい、要するに胸が薄いわけです。

こうしたケースではポートアクセス法はエキスパートでも通常よりは視野が確保しづらく、手術もやりづらいのです。

検討の結果、視野を出す工夫を重ねることで、手術が成り立つ可能性が大という判断で手術を決定しました。

人工腱索設置手術では確かに普通のポートアクセスの方法では僧帽弁が見えづらい状態でした。

そこで前もって準備していた道具で骨を軽く吊り上げ、スペースを確保して、さらに僧帽弁そのものを見やすく引出し、

それからゴアテックス人工腱索をもちいて僧帽弁前尖を正常の位置にもどしました。

写真右は術中写真です。その左上はゴアテックス人工腱索を後乳頭筋に刺入しているところです。

下中と右上は僧帽弁前尖に糸をかけているところです。合計4本の人工腱索がつきました。これで前尖の逸脱部分は逸脱なく正しく支持されます。

逆流試験とメイズ写真左は術中写真の続きです。

冷凍凝固によるメイズ手術の最中のものです。

術前に動悸発作がよく出ていたため、メイズ手術は術後の心房細動の予防に有益です。

生食注入による逆流試験でも僧帽弁の逆流はほぼゼロであることが示されました。

術後経過は順調で術翌朝には集中治療室を退室し、一般病棟へ戻られました。

その後、偶然脳静脈の合併症が発見され、ただちに連携している脳外科の先生と協力し対応、後遺症なく解決しました。チーム医療の時代ですが、地域のさまざまな病院と協力してのチーム医療も大変役立つことがあらためてわかりました。

患者さんは元気になられ定期検診にときどきこられます。

これから健康な楽しい人生を送って頂ければ幸いです。

 

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執筆:米田 正始
福田総合病院心臓センター長 仁泉会病院心臓外科部長
医学博士 心臓血管外科専門医 心臓血管外科指導医
元・京都大学医学部教授
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事例: 標準的なポートアクセス法の僧帽弁形成術

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ポートアクセス法はまだまだ普及するには至っていませんが、一部のエキスパートのいる病院では安全な標準手術の位置を確保しつつあります。

私たちも十分な準備のもと、2010年からポートアクセスを開始し、現在は日本でも一番積極的な施設のひとつになっています。

ここまでこのポートアクセス法での死亡例などはありませんし、これによる大きな問題もありません。

より高い安全性と手術としての質の高さをもとめて、内外の専門施設と協力して日々改良を加えています。

 

術前胸部X線さてここでお示しする患者さんは61歳男性です。

5年前から僧帽弁閉鎖不全症を指摘されていましたが、

7か月まえに失神発作を起こされ、併せて不整脈を指摘されました。

心臓手術相談のため米田外来に来院されました。

前立腺がんを3か月まえに指摘され、ホルモン療法を受けておられました。

そこでもとの病院のがんの主治医の先生と相談し、ホルモン療法が一段落したところで心臓手術するというタイミングがベストという結論に達し、数か月後に手術予定となりました。

手術前の胸部X線(右上写真)では心臓とくに左房の軽い拡張がありました。

術前エコーとドップラー心エコーでは僧帽弁前尖の逸脱と強い逆流(僧帽弁閉鎖不全症)が確認されました(左写真)。

写真の左上の左室長軸像では前尖の逸脱(左房側に落ち込むこと)がみられます。

写真中下の長軸ドップラーでは後ろ向きの逆流ジェットが見られ前尖逸脱に合致します。また吸い込み血流からも逆流の強さがわかります。

写真右上の4室像ドップラーでは僧帽弁の逆流ジェットが後ろ側へ飛び、左房後壁で跳ね返って前方までもどってきている、強い逆流所見が見られます。

左房、左室も拡張していました。

症状がある、高度の僧帽弁閉鎖不全症のため、日本循環器学会のガイドラインでクラスI適応つまり手術を強くお勧めできる根拠がある状態でした。

術中写真冠動脈CTなど、他検査でとくに問題なく、CTでも肋骨や心臓の位置がポートアクセス法の手術に支障ないことを確認しました。

手術ではまず第4肋間を小さく開けて、右肺をていねいに横へよけて、心臓に達しました(写真右)。

手術写真では小さい穴から僧帽弁を形成する様子がうかがえます。

 

心膜を、横隔神経から距離をおいて切開し、上行大動脈や上大静脈まで操作ができる視野を確保しました。

大腿動脈と静脈、右内頚静脈にエコーのガイドで管を入れて体外循環を開始しました。

僧帽弁は前尖がバサッと逸脱つまり左房側へ落ち込む状態でした。

弁尖が壊れていればそれ自体にも形成を加えるのですが、それは不要な所見でした。

そこでゴアテックス人工腱索を4本立ててA2(前尖中央部)を本来の位置にまでもどし修復する僧帽弁形成術を施行しました。

手術写真の右下ではゴアテックス人工腱索が取り付けられつつあるところが見えます。

術中逆流テストできれいな弁のかみ合わせと逆流ゼロを確認し、左房を閉じて手術を終えました。

術後3日目の創部写真なお手術中に、肋間神経ブロックを行い、術後の創の痛みが少なくなるようにしました。

手術翌朝には集中治療室を退室され、一般病棟へ戻られました。

術後3日目の写真を左に示します。

創も小さく、痛みも小さいことがうかがえます。

安全のために術後しばらくドレーンと呼ばれる管(くだ)を残しておくのですが、それが抜けたあとはバンドエイドが貼ってあるのが見えます。

術後エコーとドップラー術後1週間の心エコー(写真右)では逆流や弁逸脱はきれいに取れ、心臓もすでにかなり小さくなって順調な経過です。

術後エコー写真で左上の左室長軸像では前尖と後尖が逸脱なくきれいにかみあっていることがわかります。

写真中下の長軸ドップラーでは僧帽弁の逆流がほぼゼロになっていることを示します。

写真右上の4室像ドップラーでも僧帽弁の逆流はほとんどありません。

このポートアクセス法では骨を切らすにすみ、かつ痛みの神経(肋間神経)をブロックするため、ほとんどの患者さんで術後の痛みも軽く、短期間ですみますし、仕事復帰や社会復帰も早いです。

クルマの運転や、荷物の持ち上げ、棚まで乗せるなどの作業も、通常の胸骨正中切開の患者さんより数段早いです。

もちろん創が小さいため美容上の効果も優れています。

女性の患者さんはもとより、男性の患者さんたちにも喜ばれています。

この患者さんの場合は、がん治療が一段落し、がんが実質消えた状態にもちこんでからの計画手術でした。

その場合でも、早く元気な生活に戻れるとがんの再発予防のために役立つ可能性があります。体力がすぐに戻ればがん免疫も早くもどりやすいからです。

患者さんの他の病気や仕事・生活、心の創まで考えた医療としてポートアクセス法は役立つと思います。

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執筆:米田 正始
福田総合病院心臓センター長 仁泉会病院心臓外科部長
医学博士 心臓血管外科専門医 心臓血管外科指導医
元・京都大学医学部教授
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お便り63: ポートアクセスの複雑僧帽弁形成術を受けられた患者さん

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僧帽弁形成術は年々進化をとげ、かつては弁形成できなかった複雑な僧帽弁閉鎖不全症(つまり逆流)が弁形成できるようになり、近年はそれがポートアクセスによって小さい創で、骨を切ることもなく、安全に手術できるようになりました。

Hana_14ちなみにポートアクセスとはミックスという小さい創で行う心臓手術の代表的なもので図のように小さい創ごしに心臓にアプローチして治す方法です。

ポートアクセス法では狭い視野で確実な手術をすべく、日々さまざまな検討を行い、国内はもとより海外の仲間とも情報交換し、技を磨き続けることに支えられています。

こうした心臓手術は熟練した心臓外科医とそのチームによってこそ行えるもので、医師はもちろん看護師、ME、検査技師はじめハートチームが一丸となって精進しています。

以下のお手紙はそのポートアクセスによる複雑弁形成を受けられた患者さんからの礼状です。

少々遠方の岐阜県からお越し下さいました。

内容はほめ過ぎで、お恥ずかしいのですが、これほど喜んで頂けたことをうれしく思っています。

バーロー症候群という、僧帽弁形成術がやりにくい病気をお持ちでしたが、逆流も取れ順調に経過し、お元気にしておられます。

ポートアクセスの利点で、痛みも少なくすぐ活発な生活を回復されました。

創はさすがに小さく、女性のため乳腺に隠れて見えません。

だれでも心臓手術を受けるというのは勇気がいるものです。そこで私たちを信じて手術を決断して下さった勇気にあらためて敬意を表するものです。

 

*********** 患者さんからのお便り **************


庭のあじさいが、いっそう色濃さを増し、くちなしの白い花も、甘く香る今日この頃でございます。

安田嘉子さんお手紙その節、米田先生には、大変お世話になり、本当に、ありがとうございました。

手術から、もう三ヶ月が過ぎ、順調に回復し、改めて、厚くお礼申し上げます。

先生のような名医に、手術して頂けるなんて、最初は、とても無理なことと思っておりましたのに、こうして、お世話になれて、私は幸せ者でございます。

入院中、同室の方々も遠方から先生を、たよっていらしている方々ばかりで、改めて、先生のすばらしさ、偉大さを、実感致したことでございます。

特に、****さんとは、親しくお話しさせて頂き、先生の手術の腕ばかりでなく、人間性のすばらしさをお聞きし、その様な先生にお世話になれたことを、家族一同、大変よろこんだことでございます。

その後、主人の入院・手術等が続き、大変遅くなり、失礼してしまいましたが、本日、おはずかしいような物ですが、お礼の気持ちの一部をお送りさせて頂きましたので、ご笑納下さいませ。

本当に、本当にありがとうございました。

今後も、先生の益々のご活躍を。お祈り申し上げております。

かしこ

六月二十七日

****

 

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美しいポートアクセス・MICSのためのLSH法とは?【2020年最新版】

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最終更新日 2020年2月24日

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◾️ポートアクセスのミックス、世界の現況は

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ポートアクセスMICSの心臓手術たとえば僧帽弁形成術や三尖弁形成術などの心臓弁膜症の場合ではメインの創は長さ5-7cm程度です。しかし世界的に多くの病院でそのメイン創の周囲にいくつもの小さい創(サテライト創)がつきます。

 .

LSH法2MICSにおけるサテライト創には

大動脈遮断のかん子(道具)や、僧帽弁・三尖弁を展開するための鈎の支柱を通す穴、弁の視野を良くするための吊り上げ糸とよばれる支持糸を体外から引っ張るための小さな穴、ビデオカメラのためのポートと呼ばれる穴、胸の中に二酸化炭素を撒いてあとで空気塞栓を防ぐためのチューブ穴、糸を整理するためのワイヤーを通す穴、その他いくつもあります。

.

◾️私たちのポートアクセス・ミックスでの工夫

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上図の左側は私たちが開発したLSH法の術後、右側は従来法の術後です。

IMG_0830AVR
LSH法MICSの弁膜症術後1年での傷跡です。友人同志、一緒に温泉を楽しんでも傷跡はほとんどわからないと言われます。

ただし私たちは以前からサテライト創の少ない仕上がりをトライしていましたので、本来はもっと大きな差があります。

 .

これまでのポートアクセスのMICSではメインの創が少しばかり小さくても、周囲の多数の創がエリアとして広がりのあるものになり、結構目立つこともあります。ようするに穴だらけ、あざだらけになるのです。時間が経っても消えないことが多いです。

 

日本人などの黄色人種の場合、白色人種よりも、創に色素が沈着しやすく、それだけ目立ちやすいという特徴があります。

 

MICSの心臓手術は美容やルックスだけのために行うものではありませんが、メインの創に加えて右胸の広範囲に創が散在するのはこの方法の良さを減点するものです。

 

図の左側は従来の方法(とLSH法いっても私の従来法では比較的創は少ないですが)、右側は正確な比較のためCGにてサテライト創の大半を消したものです。

 .

患者さんの体質によってはこのサテライト創がもっと目立つこともあります。

 .

そこで私たちは手術の質を落とさず、しかも美しい出来栄えをもとめて創を減らす方法(Less Satel図1lite Holes法、LSH法)を工夫しています。

LSH法は年々進化しており、最近の創の例を右図に示します。

LSH法ではサテライト創がひとつだけですが、それさえ見えにくくなっています。同時にそれが筋肉にも傷をつけないようにしています。

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私たちは比較的複雑な僧帽弁形成術を問題なくこなしており、そのための視野も十分確保でき、LSH法の良さが前面にでる使い方をしていると言えましょう。

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◾️その後、海外でも

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179718260
LSHのMICSで心臓やからだだけでなく気持ちも前向きに楽しく!

その後、シンガポール大学のグループなどもこの方法の良さを認識し、サテライト創が少ない方法(彼らはSIMICSと名付けています)を始めています。ようやくこの問題への認識ができ始めているようです。

私たちはすでに患者さんから好評のため今後さらにこのLSH法を改良していく考えです。

 .

◾️他の方法は?

.

なお内視鏡手術も試用しつつありますが、内視鏡のために創が一つ増えたり、メインの創が小さくなるために左手用にもうひとつ創を増やしたり、というのはまだ検討が必要と考えています。

 ロボットとLSH_1.

さらにロボット手術の導入も視野に入れていますが、

現時点では左右の手のための穴が合計2つ、補助の手のための穴が1つ、眼つまりビデオのための穴が1つ、が上記の穴に加わり、それこそ穴だらけになってしまいます。

右図はロボット手術とLSHのMICSの傷跡を比較したものです。

.

しかも私たちの方法はとくに追加費用は不要ですがロボットでは今なお少なからぬ自己負担が生じます。

204361294
ロボット手術は将来の楽しみです

ロボット手術は将来の医学の発展のために素晴らしい方法と思いますが、現時点ではその患者さんへの恩恵は限られているものと考えています。

.

それらも勘案し、安全で苦痛が少なく、美しいMICSであるLSH法をさらに探究していく予定です。

 

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参考ページのIndex:

MICS(ミックス手術)とは 

  とくにポートアクセス手術とは
  
  その位置づけ
  
  同法が前向きに安全な場合
  
  かかる費用は?

  ハートポートとは
  
  危険なの
  
  それと術後の痛み軽減について
  
  社会復帰が早いわけは?
  
  美容について
  
  もうひとつのミックス手術、胸骨「下部」部分切開法とは
  
ビデオ 心臓手術:ポートアクセス法による僧帽弁形成術
  

  
僧帽弁

  ミックスによる弁形成

  同、弁置換

  同、メイズ手術

ポートアクセスによる弁形成術

大動脈弁

  ミックスによる弁置換

  同、弁形成

  同、デービッド手術

  ポートアクセス法による弁置換術

三尖弁

  ミックス法による弁形成術

患者さんやご家族からのお便り

お便り54: ポートアクセス法で弁形成術を受けた若者患者さん

お便り59: 被災地支援へ!同法の弁形成術を受けられた患者さん

お便り63: ポートアクセスの複雑僧帽弁形成術を受けられた患者さん

お便り65: 同法による弁形成で元気になられた患者さん

お便り68: 同、弁形成術を受けたバーロー症候群患者さん

お便り74: 同法で弁形成とメイズ手術を受けた患者さん

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ポートアクセス・MICSの位置づけは――過渡期?完成型?【2020年最新版】

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Portaccess1最終更新日 2020年2月24日

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◾️ポートアクセスの利点は

.

ポートアクセス・MICSによる心臓手術が注目を集めつつあります。

ポートアクセスでは主に右胸を小さく切るだけで心臓が治せるため、

術後の痛みが軽く、

骨を切らずにすむため仕事復帰や社会復帰が早く、

創もみえにくいため美容上も有利で、

患者さんの心の負担が軽くてすむという利点さえあります

.

◾️ポートアクセスでのミックスが役立つ場面は

 .

たとえば僧帽弁形成術(参照: 標準的手術事例視野出しがちょっと難しい手術事例形成がやや複雑な事例)や僧帽弁置換術

三尖弁形成術メイズ手術

あるいは大動脈弁形成術大動脈弁置換術その他でPortaccess2すね。心臓弁膜症いがいの手術にも使えます。

写真右上はポートアクセス・MICSによる僧帽弁形成術のひとこまです。

創部の長さは約6㎝程度です。

しかし写真右下のように弁は良く見えています。

形成術がきれいに決まった瞬間です。

オペの質を落とさずにすむことがおわかり頂けるかと思います。

.

◾️ミックスワールドの中でポートアクセスの位置付けは?

 .

こうしたさまざまな利点をもつポートアクセス・MICSですが、

開胸をともなう低侵襲小切開手術いわゆるMICSの中で

その位置づけはどういうものでしょうか。

 .

さまざまな意見や考えがあります。それらを総合して考えれば、たとえば

IMG_3472b第一段階.右開胸

第二段階.ポートアクセスで胸腔鏡なし

第三段階.ポートアクセスで胸腔鏡使用

第四段階.ロボット(ダビンチなど)

がその一例です。

写真右はダビンチでの手術中のひとこまです。

 .

創の大きさは

第一段階 8-15cm以上

第二段階 6-8cm(5-6cm)

第三段階 4-6cm

第四段階 4cm前後

となりますが、

.

◾️ところが、落とし穴?

サテライト創2

私がサテライト創をあまり好まない理由です

.

第二第三の皮膚の穴、いわゆるサテライト創(副次創)つまり5mmから10mm程度の穴の数は

第一段階 2つ(ドレンの穴2つ)

第二段階 3つ(ドレンの穴2つ+クランプの穴1つ)+微小な穴2-3つ

第三段階 4つ(ドレンの穴2つ+クランプの穴1つ+胸腔鏡の穴1つ)+微小な穴2-3つ

第四段階 5つ(ドレンの穴2つ+ロボットアームの穴3つ+胸腔鏡の穴1つ)+微小な穴2-3つ

などが考えられます。

.

なお術者の工夫により、穴の数は多少変動はあります。

.

IMG_0570bIMG_0569bたとえばクランプ穴からドレンを入れるなどして、

そこで穴の数をひとつ減らすなどが可能です。

.

私たちの経験では最近はほとんどのケースで穴は1つに抑えることができています。

LSH法と呼んでいる私たちの方法で、患者さんの満足度は高いようです。

上写真はLSH法によるMICS手術後の傷跡です。腕を下げた普通の姿勢では傷はほとんど見えません。

.

◾️そうすると本当にきれいな傷跡とは?

 .

世間一般には段階が上がるにつれてメイン Nurse_man_thinkの創は小さくなって行きますが、

小さな穴の数は増え、

とくにロボットではアームが2+1本あるためより多数となります。

.

小さな穴は目立たないから構わないとする考えもありますが、

これらの穴は白人とちがって日本人などの有色人種では色素沈着が起こると意外に目立つもので、

気にすれば気になるというレベルのものです。

 .

◾️コスト面では?

.

CLPL092そしてコスト面では

.

第一段階 通常の正中切開手術と大差なし

第二段階 ポートアクセス(MICS)用の手術器械が必要。

第三段階 上記に加えて胸腔鏡やビデオ録画などのセットが必要。ここまでは保険医療の中で行えるため患者さんの追加負担はありません。自己負担は軽くなります。

第四段階 ダビンチロボットは約3億円+維持費やロボット腕など消耗品などが高価。保険は効いても消耗品までカバーされないため患者さんの自己負担は少なくない。

.

値段の高いアームは定期的に新品と交換が必要ですし、

無菌操作用のカバーなども毎回交換となり費用がかさみます。ロボットとLSH_2

 .

これらを総合的に勘案してポートアクセス法の位置づけを考える必要があります。

 .

ロボットをもちいないポートアクセス法の場合は、

創はロボットについで小さく、

小穴が少ないため総合的にきれいな仕上がりになりやすく、

コストもそう多看護師05くかからず患者さんや病院さらには社会の経済を圧迫する恐れは少ないと言えます。

時間的にもやや有利ですから患者さんの体への負担や安全性でも少しは利点があります。

.

胸腔鏡を使うかどうかで微妙な差があり、これは今後の課題です。

胸腔鏡を使うとどうし 185902403ても個々の操作に時間がかかり、複雑な弁形成などの場合に危険性が増したり、その結果として弁置換に切り替えざるを得なくなるなどの問題が起こり得ます。

.

私たちは現時点でこのロボットなしLSH・MICSのポートアクセスが一番実用的かつ患者さんに益するものと考えています。

 .

なおこれは弁膜症ASD心房中隔欠損症、不整脈手術におけるMICSの心臓手術の場合で、

冠動脈バイパス手術の場合はロボットで内胸動脈を剥離・採取するなどの活用法もあり、

異なる価値判断ができるかも知れません。

 .

◾️他科領域では、、

.

泌尿器科の前立腺の手術はロボット手術に適した部位にあります。前立腺は図の一番下の位置にあります。
またこれらのお話しは心臓手術についてのことで、

泌尿器科や産婦人科でのMICSでの話とは異なります。

.

たとえば泌尿器科の前立腺手術では前からアプローチする場合、

手術部位が大変深いためロボットが有利で、

実際アメリカでは多くの施設がそれを活用しており、

日本でも泌尿器科領域では人気を集めつつあります。

心臓とは少し違う状況です。

 .

ともあれこうしたポートアクセスに代表されるミックス手術(MICS)が進化すれば

心臓血管外科手術もこれまでより一段高い評価や感謝を

患者さんから得られるようになるかも知れません。

.

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参考ページのIndex:

MICS(ミックス手術)とは 

  とくにポートアクセス手術とは
  
  それが前向きに安全な場合
  
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  かかる費用は?
  
  ハートポートとは

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  術後の痛み軽減について
  
  社会復帰が早いわけは?
  
  美容について
  
  胸骨「下部」部分切開法とは
  
ビデオ ポートアクセス法による弁形成術
  

  
僧帽弁

  ミックスによる弁形成

  同、弁置換

  同、メイズ手術

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大動脈弁

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  ポートアクセス法による大動脈弁置換術

三尖弁

  ミックス法による弁形成

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お便り65: 同法による弁形成術で元気になられた患者さん

お便り68: 同法の弁形成を受けたバーロー症候群患者さん

お便り74: 同法で弁形成術とメイズ手術を受けた患者さん

 

 

 

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ミックスの心臓手術で社会復帰が早いわけは?【2020年最新版】

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CIMG2209bCIMG2210b最終更新日2020年2月25日

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◾️ミックスの後の仕事復帰、社会復帰は

.

ミックスの手術(略称MICS)とくにポートアクセスのあとは

患者さんの社会復帰が早い傾向が見られます。

写真は同法による僧帽弁形成術、1か月後の創です。

左写真で向かって左端に見える小さい線が創です。

 .

たしかに私たちの経験ではミックス手術のあとは痛みも多くの場合軽く、

退院も通常の正中切開つまり胸の真ん中を大きく切る場合よりも

3日以上早くなって平均10日で退院されてい112881910ます。

私たちの心臓外科へは全国からつまり遠方から 飛行機や新幹線などで来られる方も多いため、

余裕をもって退院して戴いていることを考えると、かなり早い回復と言えましょう。

 .

それではなぜミックスとくにポートアクセスの心臓手術のあとは早く元気になれるのでしょうか。

.

◾️ミックスの術後社会復帰が早いわけ、その1

.

まず考えられるのは骨を全然または一部しか切らないからです。

右小開胸のミックスでは骨はまったく切りません。

皮膚や脂肪や筋肉は小さく切りますがこれらは1週間ほどで治ります。

 .

Ilm12_ab02075-s 心臓手術で骨とくに胸骨を大きく切るのは50年以上前からの、いわば「常識」でした。

しかし考えてみれば、

スポーツ選手でも、たとえばプロ野球選手を例にとれば、

試合中などにケガをして骨折したらそのシーズンを棒に振るなどの大きな影響がでます。

でも擦り傷やねんざ程度ならまもなく復帰して来ます。

骨が折れるあるいは骨を切るということは回復や復帰に大変時間を要するのです。

ミックスMICSが患者さんに有利なのは当然かも知れません。

 .

右の小開胸はもちろんですが、

胸骨部分切開でも患者さんの復帰は早いという印象があります。

これは胸骨の下半分はまったく切らないため、

骨の安定が良く、痛みも軽く、治りも早くなるためと思われます。

.

◾️ミックスの術後社会復帰が早いわけ2

.

 もうひとつ考えら 199696376れるのは、やはり痛みが少ないためでしょう。 

患者さんは前向きに積極的に仕事やスポーツなどの社会復帰に意欲がわくのです。

 .

これは上記のように骨を切らないあるいは

切っても一部であるため

骨からの痛みが少ないことが影響しているようです。

  .A302_078

さらに、皮膚からの痛みが大きく減ります。

皮膚を切る長さが半分から3分の1まで減るわけですから理解できることです。

これに加えてポートアクセス法などの右小開胸では肋間神経ブロックを行い、しばらくの間、肋間神経をマヒさせますから、痛みはやわらぐわけです。

皮膚は痛みの神経が多数ついており、

体の中でも一番痛みに敏感な臓器ですから

皮膚にやさしい心臓手術は患者さんにやさしくなるわけです。

.

◾️ミックスの術後社会復帰が早いわけ3

.

さらに皮膚や骨を小さくしか切らないあ 209281729るいは全然切らないため、

ばい菌による感染が減り、

また心臓への刺激が少なくなり不整脈の発生も多少とも抑えやすいことが可能性として考えられます。

.

これはまだ検証が必要ですが、

少なくとも骨をまったく切らない右小開胸の場合、

骨の感染はゼロですから

縦隔炎などの危険な合併症が未然に防げるという大きなメリットが考えられます。

.

◾️ミックスの術後社会復帰が早いわけ4

 .

もう一点、意外に見落としがちなのは、 139763113

小さな創をみて

患者さんがこんな小さな創なら大丈夫!

と自信をつけられることがあります。

気持ちが後ろ向きにならず、

どんどん健康生活を取り返す意欲がわくというのは大切と思います。

 .

A301_066たとえばゴルフなどのスポーツにも早く復帰できますし、

ゴルフのあと仲間と一緒にお風呂に入っても

創が見えにくいためお互いあまり気にもならないし

聞かれることも少ないので精神的ストレスが小さい

というご感想を頂いたことがあります。

.

身内に大きな正中切開による心臓手術を受けたかたで、

そのストレスをよく御存じだったようです。

若い患者さんの場合は、海へ泳ぎに行ってもあまり気にならない、ストレスを感じないという声もありました。

.

◾️ミックスの術後社会復帰、まとめ

.

このようにミックス(MICS)やポ A301_071ートアクセスによる心臓手術では

早い社会復帰が得られやすく、

今後も安全が確保できるケースではどんどん進めて行きたく考えています。

 .

なお現在私たちのチームで何らかのミックス手術が使える手術は以下の通りです:

僧帽弁形成術同置換術

大動脈弁形成術同置換術

デービット手術ベントール手術

メイズ手術三尖弁形成術同置換術

ASD心房中隔欠損症VSD心室中隔欠損症三心房心、その他です。心臓弁膜症だけでなく先天性心疾患など多岐にわたります。

ミックスの代表例ともいえるポートアクセス法による僧帽弁形成術の標準的手術事例をしめします。また視野出しがやや難しい事例比較的複雑な弁形成事例もご参照ください。

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MICS(ミックス手術)とは 

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  同、メイズ手術

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大動脈弁

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  同、弁形成術

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三尖弁

  ミックス法による弁形成術

患者さんやご家族からのお便り

お便り43 がんの手術後に心臓腫瘍がみつかった患者さん

お便り46 遠方からご自分の信念で来院下さった患者さん

お便り48: ミックス手術ですみやかに社会復帰された患者さん

お便り50: 大動脈二尖弁と上行大動脈瘤の患者さん

お便り54: ポートアクセス法で弁形成を受けた若者患者さん

お便り59: 被災地支援へ!同法のオペを受けられた患者さん

お便り61: ミックスのデービッド手術のため三重県からお越し下さった患者さん

お便り62: 同、弁形成術と冠動脈バイパス手術を受けた患者さん

お便り63: ポートの複雑弁形成術を受けられた患者さん

お便り65: 同、弁形成で元気になられた患者さん

お便り66: バルサルバ洞破裂と心室中隔欠損症などを克服した患者さん

お便り67: ミックスで右室二腔症の手術を受けられた患者さん

お便り68: ポートアクセスでの形成術を受けたバーロー症候群患者さん

お便り70: 自己心膜で大動脈弁形成術(再建術)をミックス法で受けた患者さん

お便り71: 同法で大動脈二尖弁形成を受けた15歳の患者さん

お便り72: 二弁置換とメイズ手術を同法で受けた患者さん

お便り73: リウマチ性連合弁膜症と心房細動を同法で克服

お便り74: ポートで弁形成術とメイズ手術を受けた患者さん

お便り78: ベントール手術をミックスで受けられた患者さん

 

 

 

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ミックスによる僧帽弁置換術――やさしい手術へ 【2020年最新版】

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MICS3

最終更新日 2020年2月27日

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◾️ミックス(MICS)による僧帽弁置換術とは?

ミックスつまり骨を切らず傷跡も目立たない方法で、患者さんご自身の僧帽弁を切り取り、人工弁に取り替える手術です。以下、もう少し詳しく解説します。

.

ミックス(MICS、その代表格がポートアクセスです)

つまり小切開低侵襲手術による心臓手術

徐々に進化をしています。

 

この流れは私たちの経験では僧帽弁形成術でまず実現し、

 多くの患者さんたちの術後の苦痛を軽減し、

また早い回復と社会復帰をもたらし、

さらには外から見えにくい創から心の負担も少なくなるというおまけまでつき、喜ばれています。

そうした経験から僧帽弁置換術にもミックス手術を行うようになりました。

.

◾️その実際は?

上の図の左は通常の胸骨正中切開のときの創部、右はミックス(ポートアクセス法)での創部です。

MICS1c もともと僧帽弁置換術が僧帽弁手術の定番でしたので、

経験豊かなチームならミックスでもより簡単にオペができるわけです。

左の写真はミックス(ポートアクセス)による僧帽弁置換術後1か月の創部です。

創そのものが小さいのですが乳腺に隠れてほとんど見えません。

 .

患者さんの長期の寿 A302_096命や負担を考え、

弁形成で行ける場合は極力そのようにしていますが、

弁の破壊が高度であったり、患者さんがご高齢の場合は、

人工弁(この場合はブタやウシから造られた生体弁)が長持ちする上にワーファリンも不要なため、

前向きに人工弁を使うことがあります。

そうした際にもミックスによる僧帽弁置換術は患者さんの役に立ち、喜ばれています。

  183521318.

その際には肋間神経ブロックを併せ行うため術後の痛みも軽くなります。

ブロックの効果は数週間程度なので、

痛みが消える時期に神経も正常の状態にもどります。

 .

◾️ミックスに不適な場合は?

ただしこのミックスは動脈硬化の強い患者さんにはやや使いづらいため、

今後さらに改良を加えてそうした方にも恩恵が届くよう努力しています。

また当面の方法として、胸骨正中切開をしながらも、

小さい皮膚切開を行うというタイプのミックス手術(MICS)も適宜使っています。

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お便り59: 被災地支援へ!同法の弁形成術を受けられた患者さん

お便り62: ミックスの弁形成と冠動脈バイパス手術を受けた患者さん

お便り63: ポートアクセスの複雑僧帽弁形成術を受けられた患者さん

お便り65: 同法による弁形成術で元気になられた患者さん

お便り68: 同法の弁形成を受けたバーロー症候群患者さん

お便り73: リウマチ性連合弁膜症と心房細動をミックスで克服

お便り74: ポートアクセス法で弁形成とメイズ手術を受けた患者さん

 

 

 

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執筆:米田 正始
福田総合病院心臓センター長 仁泉会病院心臓外科部長
医学博士 心臓血管外科専門医 心臓血管外科指導医
元・京都大学医学部教授
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ミックス(MICS)による心房中隔欠損症の手術―より早く社会復帰を 【2019年最新版】

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最終更新日 2019年1月5日

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◾️ミックスによる心房中隔欠損症(略称ASD)の手術とは?

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心房中隔欠損症を閉鎖する時に、骨も切らず、小さい目立たない傷で行う、そういう手術を指します。

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心房中隔欠損症(略称ASD)は以前から右開胸による、創の目立ちにくい手術が行われて来ました(下図の真ん中)。

一般の心臓手術に使う胸骨正中切開(下図の左端)は手技もやりやすく、

複雑な病変にも臨機応変に対応しやすく、使い道はあるのですが、

心房中隔欠損症 (ASD)を治すだけのために胸骨を切ると、

治るまでに2-3か月かかるため、もう少し小さな負担でできないかと考えられてきました。

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MICS_ASD

◾️ミックスの心房中隔欠損症の手術の特長は?

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ミックス(MICS、小切開低侵襲手術、代表例がポートアクセス)は

従来の右開胸による心房中隔欠損症の手術をさらに進化させました(左図の右端)。

一部の施設ではより小さな皮膚の創で、しかし上行大動脈を遮断することで従来よりも優れた心筋保護法で手術ができるようになりました。

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心房中隔欠損症ではアンプラッツカテーテルによる治療法があり、

これでうまく穴が閉じられる場合は良いのですが、

しばしばこの治療法ではうまく行かないことがあります。中には死亡例の報告さえ見られます。

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IMG_0172ASD2IMG_0171ASD2

そんなとき、ミックスによる心房中隔欠損症閉鎖術は

患者さんの苦痛や負担が少なく、

早い社会復帰、仕事復帰が図れるため、

そして結果的に創が外から見えにくく、

きれいな仕上がりになるため喜ばれています。

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費用もこれまでの心臓手術と同様、追加出費はゼロで、医療費のほとんどが保険から出されます。

この点で高額な自己負担が必要なダビンチ・ロボット手術よりも有利です。患者さんの声ブログ記事を参照ください。

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◾️ミックスの実際は?

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上の写真は心房中隔欠損症と慢性心房細動に対して

心房中隔パッチ閉鎖術と両心房メイズ手術をミックスで行った患者さんの、術後6か月のものです。

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  右の写真は別の患者さんです。2012-09-10b

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この患者さんはLSH法への移行期の時期の方で、サテライト創が少なくなって来ています。

傷跡は時間とともにさらに薄く見えにくくなって行きます。

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三尖弁2またこのLSH法でのMICSなら

私たちが長年ちからを入れて来たメイズ手術心房細動を治せます)や

三尖弁形成術三尖弁閉鎖不全症を合併したケースに)なども

同時に比較的短時間でできます。

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心房中隔欠損症の患Biyou_0023者さんにはお若い方も多いため、

ミックス手術(MICS)とくにポートアクセスでの上記の特長が一層お役に立っているようです。

こうした治療のラインナップができると、

患者さんにとって一番適切な、極力負担の小さな手術や治療が得られることになり、

大変良いことと思います。

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Cgre027-sメモ: ミックスとくにポートアクセスでの心房中隔欠損症の根治術にはどのくらい費用がかかるのでしょうかと聞かれることがあります。

そのお答えは、通常の心臓手術と同様で、患者さんの自己負担は約7万5千円プラス食費などの雑費で、あとは保険から高額医療費として出されます。

患者さんの自己負担額として県や収入にもよりますが、およそ15万円前後です。

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ミックスではロボット手術とくらべて追加の自己負担がなく、しかし出来上がりの美しさに大差がない、というよりむしろサテライト創が少ないため有利です。

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ハートポート――よりやさしい心臓手術へ【2020年最新版】

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ハートポートが生まれたスタンフォード大学病院です。私も3年半、お世話になりました最終更新日 2020年2月24日

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◾️ハートポートとは

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ハートポートとは小切開低侵襲手術(略称ミックス手術

つまり皮膚を小さく切開し、胸骨を切らずに行う、

患者さんにやさしい心臓手術に使う道具や方法のことです。

このハートポートをもちいて行う手術をポートアクセスと呼びます。

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◾️ハートポートの第一号

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ハートポートは1990年前半にアメリカ・カリフォルニアのスタンフォード大学で開発されました。

開発者はJohn Stevensという優秀な若手心臓外科医でした。

有名なDr. Norman Shumway(シャムウェイ)先生の指揮のもと、

スタンフォードグループが力を合わせて開発した先進技術でした。

Heartport_Endoartic_Clamp_Redwood_city.

 

ハートポートの原法では、

下肢の付け根にある大腿動脈から血液を送り、

そのすぐ隣にある大腿静脈から心臓までいれた脱血管で血液を抜いて人工心肺に送ります。

これはこれまでの大腿動静脈使用の体外循環と同じです。

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さらに大動脈へバルン(風船)を入れて上行大動脈の内側からバルンで大動脈を遮断し

(これをエンドクランプと呼びます、エンドは内側という意味です)、

そのバルンの軸の部分の管から心臓を止め、かつ保護する液体を入れて通常と同じだけ安全な心停止を得ます。

さらに別の管を内頸静脈から右房経由で冠静脈洞へ入れて逆行性冠灌流を行います。

上図はハートポート社のオリジナルの解説図です。

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◾️ハートポートからミックスへ

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キリンのように首の長い手術器具がハートポートMICSの特徴です心臓への操作は小さい右開胸した穴(ポートと呼びます)から専用の柄の長い手術器具をもちいて行います(右図)。

こうした当時としては画期的な、かつ徹底して心血管の内側から多くの手術操作を行うのがハートポートでした。

当時からこの方法は多くの関心を呼びましたが、

高齢者や動脈硬化の強い患者さんがすでに多数おられた時代ですので、

脳梗塞や大動脈解離などが起こりやすいという心配があり、

必ずしも大多数の心臓外科医の賛同は得られませんでした。

65309419.

しかしその低侵襲性つまり患者さんにやさしく、早い回復や社会復帰などのメリットは一部で評価を受け、

さまざまな改良を受けつつ今日の姿になって行ったのです。

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たとえば脳梗塞などが起こりやすく、バルンの位置がずれると大変困るエンドクランプ(風船を大動脈の中で膨らませて内側から遮断します)法に代えて、

大動脈を外側から遮断するチットウッドクランプ法(上写真の右上の道具)などが開発されました。

ハートポートをもちいたポートアクセス法での僧帽弁形成術の標準的な手術事例をしめします。また視野出しがちょっと難しい事例や、やや複雑な弁形成の事例もご参照ください。

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◾️ロボット手術へ?

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Da Vinciまたこのハートポートにロボットを組み合わせた方法が次第に開発されて行きました。

第一世代ともいえるゼウスというロボットもある程度試用されましたが、

性能が悪く、かなりの熟練が必要なため、

次第に使い勝手のよいダビンチというロボットに人気が集まるようになりました。

写真右は現在のダビンチ・ロボットです。

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◾️今後の流れは?

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ロボットについてもその発展性に期待が集まるとともに、

サイズも大きく手間がかかりコストがかさみ、

それは患者さんの重い負担にもつながるという欠点から議論が続いていますが、

次世代のロボットではその欠点はある程度是正されるのではないかという期待があります。

間も無くダビンチ・ロボットの特許が切れて内外のいくつかの会社が新たなロボットを開発し、展開があるかも知れません。

211854601日本でも最近保険適用になりましたが、まだまだ患者さんの自己負担が大きく、

ロボットを使わないポートアクセスが現実には有用という考えもあります。

これなら通常の心臓手術と同様、

治療費のほとんどが保険から出され、患者さんの追加負担はありません。

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ともあれハートポートは開発されて20年経ちますが、

さまざまな改良によって次第にそのミックス手術(MICS、ポートアクセス)としての地位を定着させつつあるように感じられます。

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参考ページのIndex:

MICS(ミックス手術)とは 

  とくにポートアクセス手術とは
  
  その位置づけ
  
  それが前向きに安全な場合
  
  美しいLSH法とは
  
  かかる費用は?
  
  危険なの
  
  術後の痛み軽減について
  
  社会復帰が早いわけは?
  
  心臓手術と美容について
  
  胸骨「下部」部分切開法とは
  
ビデオ ポートアクセス法による僧帽弁形成術
  
  
僧帽弁

  ミックスによる弁形成術

  同、弁置換術

  同、メイズ手術

  ポートアクセスによる弁形成術

大動脈弁

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  同、弁形成術

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