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最終更新日　2020年3月6日

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◾️ハートチーム

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ハートチームという言葉が急速に市民権を得つつあります。

なんとなく昔からあるような名前ですが、現在の意味のものは2010年のESC ヨーロッパ心臓学会/EACTS ヨーロッパ心臓胸部外科学会の狭心症治療ガイドラインのころからでしょうか。

右図はそのガイドラインのまとめを示します。緑色のところが強く推薦されている治療法です。

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◾️ハートチームの仕事は

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具体的には、冠動脈狭窄症（虚血性心疾患）の治療の際に、内科と外科が集まって、議論ののち、両者のなっとく行く方針を立てる、その集まりがハートチームです。

ハートチームのＯＫなしには、これまでのように誰かが独自の判断で自分の好きな治療ができない、という方向性でのチームです。

この考え方は大きなインパクトがありました。

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◾️ハートチーム、日本では

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何しろ日本では、これまで、内科のPCIつまりカテーテルによる冠動脈治療は内科の先生がやりたければ何でもやれるという傾向があったからです。

患者さんは狭心症などがあればまず内科の外来へ来られます。

つまりほぼすべての患者さんを内科の先生は「握って」おられるわけです。

外科の冠動脈バイパス手術も同様かといえば、外科は内科からの紹介のうえで手術しますから、構造的に独走はできないようになっていました。

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◾️ハートチームの背景は

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ハートチームが提唱されるようになった背景にはあのシンタックストライアル(Syntax Trial)で外科の冠動脈バイパス手術が内科のPCIにくらべて、重症例で有意に優れた成績を出していることが明らかになったことが挙げられます。

右図はその結果の一部を示します。冠動脈バイパス手術後は死亡やトラブルが少ないことがわかります。

冠動脈バイパス手術は治療成績が良い、とくに患者さんが長生きできるのに、なぜあまり行われないのか、という議論の中で内科にも適切なチェック機構が必要という考えが出てきたわけです。

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◾️ハートチーム、新たな展開

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ハートチームの効用は、冠動脈狭窄症にとどまらず、他の心臓病たとえば弁膜症でも出てきています。

なかでも大動脈弁狭窄症などに対するTAVI（TAVR）という折りたたんだ生体弁をカテーテルで大動脈弁位にもちこんで、そこで拡張し取り付ける方法では、内科と外科の両方の意見が十分にとおるような仕組みを造る方向で検討がなされています。

これも心臓手術の大きな進歩になることでしょう。

また大動脈瘤に対するステントグラフト（略称 EVAR）でも内科と外科の両方の意見が入るような仕組みができています。

患者さんに良いものを、ベストのものを、というスタート点からハートチームは当然の帰結と思います。

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◾️私たちのハートチーム

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私がかつて勤務していた名古屋ハートセンターでも平成２５年４月から構造改革が進み、毎朝内科外科の合同カンファランスでお互いの意思疎通や理解を深める工夫を行っています。毎朝笑顔であいさつし、重症患者さんの治療方針や一般的な課題や問題を自由にディスカッションしています。

ようやく理想の病院づくりが本格化したと感慨深いものがあります。

2016年から仕事を開始した医誠会病院でも同様のハートチームが機能開始し、楽しくかつ効率的にEBMが実践できています。

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◾️困難を克服するハートチーム

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循環器の領域では日本のあちこちで内科と外科が競合し反発する傾向が指摘されています。

これでは患者中心の医療は進歩しません。

わがままな医師を再教育し、治らなければ排除してでも良い医療のしくみを勇気をもって進める時代なのです。

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循環器内科と心臓血管外科は競合的(competitive)ではなく相補的（complimentary）であるというのは欧米の学会でも強調されていることで、当然のことと思います。

今後こうした真のチーム医療がますます進歩してくれることを期待しています。

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臨床に用いた時期 2003年―2009年
 

実施した施設　京大病院、名古屋ハートセンター
 

考案の目的と概略

虚血性僧帽弁閉鎖不全症で弁尖のテザリングが高度なケースでは僧帽弁輪形成術が通用しない。

そこで乳頭筋吊り上げがKronらによって考案されたが、

生理的には乳頭筋先端から二次腱索を介して僧帽弁輪前中央部へ力がかかるため、

この方向に人工腱索を立て、左室を保護改善してから、自然の二次腱索を切断した。

これによって従来の二次腱索を切断する 術式よりも術後心機能が改善し患者の心不全が軽減した。

 この術式は後に両弁尖形成法（Papillary Heads Optimization）へと発展していった。

上図は権威あるＪＴＣＶＳ誌の表紙に掲載されたときのものである。

左図は臨床でのデータを報告したものである。

内容の説明

左図のように、

人工腱索を各乳頭筋ヘッドから僧帽弁輪の前中央部へ吊り上げ、

併せて二次腱索を切断する。

その後、積極的な吊り上げによって二次腱索の切断は不要となった。

これによって左室機能は保護あるいは改善され、僧帽弁前尖のテント化は軽快―解消する。

上左図は動物心で左室Viewを示す。

左図は臨床例の成績を示す。

左図は乳頭筋先端にゴアテックス糸CV5を刺入しているところ、

右図はそのCV5を僧帽弁輪の前中央部から左房側へ刺出するところ。

このあと適切な張力のもと、プレジェット付で結紮する。

 
  この術式によってMRやテザリング高のみならず、左室収縮機能も改善した。

糸による左室形成術という位置づけで、機能性ＭＲは心室の病気でその治療は心室を治すことが本質的と考える中で、この術式は妥当なものと考えられた。

発表論文（臨床の第一報）

Masuyama S, Marui A, Shimamoto T, Komeda M. Chordal translocation: secondary chordal cutting in conjunction with artificial chordae for preserving valvular-ventricular interaction in the treatment of functional mitral regurgitation.J Heart Valve Dis. 2009 Mar;18(2):142-6.

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最終更新日　2021年1月2日

1. 臨床医は勉強し反省検討し、患者さんの治療内容を改良していく責務がある

心臓外科医というよりすべての臨床医は常に勉強し反省検討し、患者さんの治療内容を改良していく責務があります。
それは医療安全にも治療成績にも、そして患者さんたちの満足度にも貢献します。
その努力の結果として新しい術式を考案・開発することはある意味自然なことですし、医学や患者さん・社会のためにお役に立てるという意味で光栄であり大きな喜びでもあります。

私は恩師デービッド先生（Tirone E. David、トロント大学）（左写真）が毎年のように新しい手術に挑戦し、開発改良する姿を見てそのことを学びました。

トロント大学やスタンフォード大学、メルボルン大学、そして帰国後の京都大学、豊橋ハートセンターと名古屋ハートセンター、高の原中央病院かんさいハートセンター、野崎徳洲会病院、そして医誠会病院などにて一貫してこうした努力をしてまいりました。

それらの業績をたまたま発表させていただく機会を得ました。

2. 第１１回アカデミック外科医養成研究会

第１１回アカデミック外科医養成研究会（Developing Academic Surgeons）（当番世話人・川副浩平先生）が第４２回日本心臓血管外科学会総会（会長・山本文雄先生）の会期中に開催され、川副先生が日本発の新しい心臓手術をまとめて公開する企画を実現されたのです。（心臓外科医のブログをご参照ください）

これらの仕事は患者さんたちはもちろんのこと、多くの先生方（心臓外科だけでなく外科、麻酔科、内科、その他の科、基礎医学系、薬学部、工学部、理学部、他大学や研究所なども）やコメディカル、事務はじめとした皆様のご協力のもと、大変な努力の末にできたものです。まさに汗と涙の結晶です。この場を借りて厚く御礼申し上げます。

研究会では今は引退された大先輩に交じって私もその心臓手術にまつわるエピソードを紹介させていただきました。なるべく若い先生方の参考になるように、というスタンスでお話ししました。

会場は満席で、かつて指導させて頂いた若い先生方や友人・仲間や先輩たちを含めて多くの方々のご参加があり、そうした方々にご報告と御礼ができたことはこのうえないことでした。

写真左にお示しするのはそのときのポスターです。なおご参考までに関係する論文を順次追加してさらに役立つように改訂する所存です。

こうしたものがきっかけとなって、若手諸君が新たな心臓手術を開発し、大きく成長展開して下されば、そしてより多くの患者さんたちに恩恵が届けば、これ以上のよろこびはありません。

研究会のときに私が若手心臓外科医へのメッセージとして述べたアドバイスは次のとおりです。

１．努力の甲斐なく患者さんが亡くなったとき、それが新たな研究の始まりです。

つまり助けられなかった原因を徹底追及し勉強し反省検討して、患者さんの敵討ちを将来の患者さんの治療で行うわけです。
悔しさをばねに頑張る、ともいえましょう。

２．先人の立派なお仕事に敬意を払い、学ぶ。

医学の進歩は多くの医師研究者の仕事の蓄積の上にたつものであり、先人のことばに耳を傾けるのは最小限の礼儀であり、かつ進歩への最短コースです。
日本の医師は先人の研究を引用しないという悪癖があると昔から指摘されています。
引用することで引用されたひとも、した人も、評価が高まるのです。
それも単に医師とか科学者としてだけでなく、人間としての評価や信頼度が上がるのです。

３．臨床での仕事や努力と、研究室での実験研究を有機的に結び付けて役立てる。

患者さんの病気にそっくりな動物モデルを創り、それをもちいて新たな心臓手術をトライし改良を加えるわけです。
これは科学的根拠なしには患者さんに実験的な治療をしない、というヒューマンな姿勢に直結します。

私自身、これからも反省と検討、研究を重ねながらさらなる進化を目指したく思いますが、同時に若い先生方のこれからの頑張りに期待します。

これら日本発の心臓手術が後日１冊の本になったものです。

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最終更新日　2020年3月2日

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せっかくご自分にぴったりの病院や先生（心臓外科医）を見つけたのに、

はたしてその先生に手術（執刀）してもらえるのかどうか、患者さんの不安は尽きません。

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教育病院とくに大学病院ではその社会的使命として

若い先生方に心臓手術を執刀してもらい、次世代の心臓外科医を育てることが一般的です。

どんなに立派な先生でも、若い未熟な時期は必ずあったわけですし、若い先生にある程度はオペして頂かないと明日の医療が成り立たなくなるという事情がそこにあります。

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しかし患者さんによっては、

こんな大きな、こんな難しい心臓手術をいのちをかけて受けるのに、

練習台にしてほしくないという切実な希望があるのも事実です。

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そうしたときには、率直に、そのお目当ての先生に直接希望を述べるのがベストです。

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お目当ての先生に執刀希望を出したいが、それでは他の先生に申し訳ないと、ご自分の希望を出さずにあとで悶々と後悔したり、

黙っていてもその先生がいる限り大丈夫だろうと自らに言い聞かせたりする患者さんも少なくありません。

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私の場合で申し上げれば、米田先生希望と仰った患者さんの手術は責任もって執刀していますが、とくにご指名のない患者さんの大半は他の先生方に執刀してもらっています。

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しかしあとで後悔するのではないかと思われるときには、やはり思い切って本心を率直に伝えることが勧められます。

良い医師はそうした患者さんの言葉に対して気を悪くすることはありません。

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医師を選ぶのは患者さんの権利です。黙っているのはその権利を放棄するのと同じことになってしまいます。

おたがい、率直に腹を割って何でも話する、これが病院においても一番ですね。

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最終更新日　2020年3月2日

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心臓手術に際してはできるだけ輸血をゼロに近づけるべく努力をしており、私たちの経験でも、Ｃ型肝炎などで困る患者さんはほとんど皆無に近くなっています。

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しかしそれでも昔の血液製剤肝炎事件などのトラウマか、輸血を極端に心配される患者さんはおられます。

たしかに２０－３０年ほど昔は、輸血が５本に達したら肝炎になると言われた時代がありました。

そのため心臓手術そのものよりも輸血を心配されることさえあります。

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しかし現代の心臓手術は、経験豊富なプロフェッショナルチームが行う限り、肝炎の心配は少ないです。

通常の心臓手術では出血は少なく、輸血もあまり必要ありません。

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心臓再手術の場合は、心臓と周囲組織の癒着をはがす必要から、術後じわじわと出血することがかつてはありました。

現代はこうした出血もずいぶん減りました。

癒着をはがすときに電気メスだけでなくハーモニックメスを多用し、止血確認しながら手術を進めるためです。

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もし必要になっても、日赤の検査に合格した血液のみ用いますから、輸血１本あたり肝炎をもらってしまう確率は１０万分の１にも満ちません。

つまりたとえ５本の輸血が必要となっても、肝炎になる確率は万にひとつもないわけです。これは心臓手術の危険性よりさらに一段と低いものです。

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輸血の心配は私たち心臓外科医と心臓手術チームがいたします。

少しでも出血を減らし、少しでも輸血をゼロに近づける。

これが大切で、患者さんやご家族はそれ以上に悩むよりは術後の心臓リハビリなどにエネルギーを使って頂ければと思います。

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しかし輸血をしない心臓手術は理想の医療です。この観点から、医誠会病院心臓外科では積極的に自己血貯血を進めています。３−４回に分けて患者さんの血液を採らせていただくためと、チームで厳重な品質管理を行うため手間がかかりますが、それだけの価値はあります。　→→続きを見る

心臓病によっては自己血貯血が進められないこともあります。外来でご質問いただければと思います。

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心臓手術が必要です、と言われても肝臓が悪い患者さんには大変悩ましい状況です。

医師のほうでも肝不全つまり肝臓が悪い患者さんの心臓手術が危険であることは皆知っておられますから、手術が必要とわかっていても現実にはそのまま様子をみて、次第に患者さんは亡くなって行くというのがよくある姿です。

しかし肝臓が悪いだけで本当に心臓手術ができないのでしょうか？

まず肝不全が心臓の病気のためか、肝臓そのものの病気のためかの見極めが大切です。

たとえば同じ肝臓不全・肝硬変でもＣ型肝炎のあと何十年も経ってからの肝硬変と、心不全のためのうっ血性肝硬変では様子も経過もちがうことがあります。

なかにはＣ型肝炎とうっ血があわさった状態の患者さんもおられます。その場合はどちらの要素が多いかも重要です。

心不全のための肝不全・肝硬変なら心臓を治せるときにはある程度肝臓への負担を減らすことができます。肝臓への負担が減ったとき、ある程度以上もちなおす肝臓であれば、その心臓手術は心臓だけでなく肝臓をも助けることがあるわけです。

こうした光が見える患者さんに対して、私たちは全力をあげて心臓手術によって心臓と肝臓の両方を治し、患者さんがもっと長く生きられるように、もっと元気に生きられるように努力しています。

その一方、肝臓そのものの病気のために肝不全・肝硬変になっている患者さんであれば、手術の効果や意義は不明のこともあります。こうしたケースでは無理をしないようにしています。無理をすると、いくらよかれと思っての手術でも、患者さんの寿命を縮めることがあるためです。

私たちの経験でこれまでに肝硬変・肝不全で心臓手術を行い、元気に社会復帰して戴いた患者さんの多くは、連合弁膜症にともなう高度の三尖弁閉鎖不全症やペースメーカーのための三尖弁閉鎖不全症、あるいはかつて何らかの理由で三尖弁置換術を受けられた患者さんの再弁置換術などがあります。心筋症・心不全による三尖弁閉鎖不全症のケースもありました。

こうした経験を活かし、単に心臓だけを治すという治療ではなく、心臓手術前にある程度時間をかけて肝をできるだけ回復させておいてから、オペを行い、それによって心不全を軽快させ、肝臓の負担をさらに減らすという一貫した全身プログラムで臨んでいます。

肝臓がだめだから心臓手術もダメと言われたら、早めにご相談下さい。肝がとことん壊れている時には難しいかも知れませんが、まだある程度機能や回復力を残している場合は道が拓けることが多々あるでしょう。

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最終更新日　2020年3月2日

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心臓手術が必要と言われたとき、日頃から腎臓が悪いと言われている患者さんにとってはより心配が強くなるものです。

とくに腎臓がかなり悪くて近いうちに血液透析が必要と言われている方には、心臓手術がそのきっかけになるのを怖がっても無理ないことです。

あるいはすでに慢性血液透析になっておられる患者さんには、全身の動脈硬化が進行しやすい中を心臓手術など大丈夫かしらとなって当然です。

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さらに腎不全の原因として糖尿病をもっておられる患者さんには、それら両方が心臓手術のリスクを高くするのではないかと心配されることも少なくありません。

たしかに腎不全・慢性血液透析は手術をするうえで要注意な病気です。

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しかしその一方、そうした患者さんこそ、心臓手術の意義が大きいというのも事実です。

たとえば冠動脈バイパス手術は欧米の大規模臨床研究であるＳｙｎｔａｘトライアルでもカテーテル治療ＰＣＩにくらべてより長生きできる、優位性を証明しましたが、

このバイパス手術の優位性は糖尿病ではより顕著で、慢性腎不全・血液透析はさらに光ります。

腎不全だからこそオペを受ける意義がある、と言っても過言ではありません。

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そもそも心臓が悪くなれば腎臓に悪影響が及びますし、心不全のために利尿剤などを使うだけでも腎臓には負担がかかります。

心臓病の患者さんは心を治すことが腎臓を守ることにつながりやすいという一面があるのです。

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同様に、弁膜症でも、そのための心不全で血液透析ができなくなれば、

心臓手術しか生きる道はなく、大きな意味があるわけです。

実際、手術のあと第一回目の維持透析のとき、

患者さんが「こんなに楽な透析は久しぶりです」としみじみおっしゃったのが忘れられません。

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そうしたオペのメリットの反面、慢性腎不全があるときの危険性はどうでしょうか？

かつて慢性腎不全・透析は心臓手術のリスクをかなり上げたものです。

しかし現代は違います。確かに腎臓が良い患者さんよりは用心が必要ですが、これまでと比べてかなり安全性が上がりました。

的確な術前、術中、術後の透析や全身管理で出血を増やすことなく良い全身コンディションが確保できます。

とくに動脈硬化が進行した患者さんでは脳梗塞対策や腹部・下肢動脈の保護も入念に行います。

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なかでも上行大動脈が石灰化し、通常の大動脈遮断ができないときも、

中等度低体温とごく短時間の循環遮断で、遮断予定部位の内膜石灰摘除を行うことで安全な大動脈遮断ができるように工夫しています。

その他にもさまざまな工夫を凝らします。

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単に腎臓が悪い、というだけで元気になれる可能性が高い心臓手術を差し控えるのは後悔を残すことになりかねません。

十分に主治医と相談され、なっとく行かなければセカンドオピニオンやはば広

い情報収集でベストを尽くすことが生きることにつながります。

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最終更新日 2020年3月27日

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◼️粘液腫は腫瘍？血栓のなれの果て？？

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粘液種の起源はかつては血栓由来とする血栓説や

心臓の未分化細胞から発生する腫瘍とする腫瘍説などがありました。

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実際、粘液腫の中には血栓が器質化（つまり血栓を患者さんの組織が取り囲んである種の組織のようにしてしまう）したように見えるものも少なくありません。

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◼️論争に決定打が

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この 論争に終止符を打ったのがアメリカのメイヨクリニックのカーニーCarney先生（写真左）でした。

カーニー先生が家族性の粘液腫つまり遺伝して同じ家族のなかに何人も粘液腫が 発生するという家系を報告し、

のちにカーニー症候群と言われる疾患を詳細に記載されました。

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これは血栓説では説明がつかず、

以来、粘液腫は心臓の腫瘍として認識されるようになりました。

その後の研究で粘液腫は心房中隔にある、特別な細胞を起源としているとの説があります。

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◼️腫瘍説を踏まえた手術

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その是非はともかく、腫瘍説をふまえて、粘液腫を心臓手術するときには完全切除する、

つまり悪性腫瘍に準じた切除をすることが長期成績の向上につながると考えられます。

粘液腫を甘く見て不完全切除すると、後日再発という形でしっぺ返しをくらうことがこれまでの多くの報告から見てとれます。

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一刻も休めない心臓ですから完全切除だけでなく、完全再建する、これが粘液腫の患者さんを長期間助けることにつながるのです。くわえてなるべく創も小さく痛みも軽いミックス手術が理想的。経験豊かなチームの手術が勧められるわけです。

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更新日：2025年9月29日
執筆：福田総合病院 心臓血管外科専門医 米田正始

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◆心臓粘液腫とは？

心臓粘液腫（myxoma）は、心臓に発生する腫瘍の中で最も多く、全体の約半数を占めます。
多くは良性腫瘍ですが、油断できない病気です。（腫瘍説）

• 約75％は左心房に発生

• 約20％は右心房

• 残りは心室に発生

見た目はゼラチン状でやわらかく、色は黄色や灰白色、ときに緑色を帯びることもあります。

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◆粘液腫の症状

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粘液腫は心房中隔にできることが多く、成長すると僧帽弁をふさぐようになり、以下の症状を引き起こします。

• 息切れ・動悸（心不全や不整脈による）

• 失神発作

• 突然死のリスク

• 血流に腫瘍の一部が流れてしまい、脳梗塞や塞栓症を起こす

その他、発熱・体重減少・レイノー現象（手足の指が冷たく痛む）などもみられることがあります。

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◆なぜ危険なのか？

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粘液腫は柔らかくもろいため、腫瘍の一部がちぎれて血流に乗ることがあります。

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これが脳に達すると脳梗塞を起こし、命に関わる事態や後遺症（半身まひなど）につながることがあります。

「良性だから安心」とは言えない理由がここにあります。

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◆遺伝との関係

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• 遺伝性粘液腫：20代男性に多く、心房以外の心室などにも発生しやすい。再発率や悪性度が高い。

• 非遺伝性粘液腫：40〜60歳女性に多く、左心房に発生するケースが多い。

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30歳以下、特に20歳以下の患者さんで発見された場合は、遺伝性の可能性も考慮して注意深い診療が必要です。

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◆診断方法

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• 心エコー検査：第一選択であり、確定診断に有効

• CT・MRI：腫瘍の大きさや位置を詳細に確認

• 心臓カテーテル検査：造影で血流の状態を確認

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◆治療は早期の心臓手術

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粘液腫は診断がついたらできるだけ早く手術することが勧められます。
特に危険なタイプでは、当院では診断から1週間以内に手術を行う方針です。

待機中に脳梗塞などの合併症を起こす例もあり、「善は急げ」の病気といえます。

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◆手術のポイント

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• 完全切除が原則

• 再発は取り残しや悪性度の高さによって起こる

• 心房中隔だけでなく、必要に応じて僧帽弁や大動脈弁近く（お便り４３をご参照）まで切除・再建することもある

• 粘液腫による弁輪拡張で僧帽弁閉鎖不全症を合併している場合は、僧帽弁形成術を併用することもある（お便り１１をご参照）

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◆経験豊富な外科医による手術が重要

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粘液腫は良性でも不完全切除や再発のリスクがあるため、経験豊かな心臓外科医による手術が望まれます。
特に、腫瘍が通常と異なる部位にある場合は難易度が高く、専門性の高い施設での治療が安心です。

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◆まとめ

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• 心臓粘液腫は良性腫瘍ですが、脳梗塞や突然死の原因となる危険な病気です。

• 心エコーなどで診断されれば、早期手術が推奨されます。

• 手術は完全切除が大切で、経験豊富な外科医のいる専門施設での治療が望まれます。

👉 心臓粘液腫と診断された方は、迷わず心臓血管外科専門医にご相談ください。

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最終更新日　2020年3月2日

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心臓手術が必要と言われたとき、糖尿病を持病としてお持ちの方で気にされるかたがけっこうおられます。

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たしかに糖尿病の存在は注意しないと手術のときにさまざまなリスクを伴います。

たとえば創の治りが遅いとか、ばい菌にやられやすいとか、腎臓が弱いとか、動脈硬化が強くなっておれば脳や足の血管に注意とか、ですね。

しかしそもそも心臓手術とくに冠動脈バイパス手術を受ける患者さんのかなりの部分は糖尿病をもっておられるのです。

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そこで経験豊かな心臓外科医やそのチームは糖尿病のコントロールのベテランなのです。

そして糖尿病なのに心臓手術をするの？というのも理解できますが、「糖尿病だからこそ手術する」ということもあるのです。

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たとえば冠動脈病変が複雑なケースではバイパス手術が威力を発揮します。

糖尿病の人ではそうでない人よりオペの長期効果があり、カテーテル治療PCIとの差はより歴然とします。

バイパス手術が糖尿病の患者さんで光る理由は、バイパスに使う内胸動脈が心臓の冠動脈よりずっと動脈硬化を起こさない優秀血管だからです。

このメリットは糖尿病が慢性腎不全・血液透析にまで進んでしまった患者さんでは一層光ります。

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心臓が良くなると、毎日散歩やジョギングなどの運動がしやすくなり、糖尿病やコレステロールなどにも良い影響が出ます。心臓手術そのものは心臓しか治せませんが、結局全身を良くすることで糖尿病そのものの改善にさえ役立つのです。

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こうした内容を手術うんぬんの前に、まずしっかり相談し、吟味して、患者さんがもっとも長生きできる方法やもっとも元気になれる方法を考えるのが勧められます。

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