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この４月１８日から２０日まで日本心臓血管外科学会の総会があり秋田へ行って来ました。

今回は秋田大学の山本文雄先生が会長で、山本会長というだけでもどこかほっこりした温かいものを感じるうえに、

秋田という個人的に魅力的な場所でしたので、いろいろとデューティがあることをこれ幸いと参加して参りました。

その間、患者さんたちには心臓手術をしばしお待たせして申し訳ありませんでした。

あの東日本大震災からまだ１年あまりしか経っていない中で、

東北地方でこの大きな学会が開催できたこと自体、立派なことと思いました。

学会のテーマも「医療再考―先進医療の地方での展開」というこれまでにないユニークな、しかし切実なものでした。

実際、秋田の地で医療が大変厳しい状況にあることが特別セッションや山本先生の会長講演でもひしひしと感じられました。

さらに、学会前日の会長主催晩さん会へ秋田県知事や秋田市長といった地域の主な方々が出席されるという異例の会で、

秋田大学の学長や医学部長といった重鎮の方々さえ２番目のテーブルに座っておられること自体、山本先生や心臓血管外科学会が地域の中でどれほど頼りにされているかをよく物語っていました。

会長講演の中でも秋田大学が緊急手術を断ったことがない、努力の跡を述べられ、

とくに雪深い冬季に秋田県の心臓血管手術の最後の砦として県民を守ってこられたことが実感できました。

心臓外科の世界では施設が乱立し、一施設あたりの症例数・手術数が少なくなり、これが患者さんの治療や若手の教育に大きな障害となっていることが問題となって久しいのですが、

こと地方の医療の中ではある程度の距離に心臓手術ができる施設がなければ地域住民のいのちが守れないという問題があります。

そのため施設集約つまり施設（病院）を束ねて優れた治療を患者さんや住民の方々に提供するというこれからの方向性が、

地方では都会と同じ形では成り立たないことを実感しました。

学術集会としての内容も豊富で、ガイドラインの改訂や天皇陛下のバイパス手術などで示されるように、冠動脈バイパス手術の良さが見直され、

カテーテルによるＰＣＩよりも患者さんが長生きできるというデータがさらに示されました。

たとえばＣＲＥＤＯ－Ｋｙｏｔｏレジストリーからの報告などがそうでした。

きちんとしたデータをもとにして内科と外科でよく相談して治療方針を立てるという当然のことが、今、真剣に論じられるようになったのは大変よろこばしいことです。

またこの研究を発表した京大の丸井晃先生が最優秀演題賞を受賞されたことは、

かつて丸井先生とともに汗を流したものとして二重の喜びとなりました。

虚血性心疾患のひとつである心筋梗塞後の心室中隔穿孔（ＶＳＰ）の治療でも着実な努力と進歩の跡がみられ、うれしく思いました。

私がトロントのデービッド先生のご指導のもと、開発研究した心臓手術術式（Ｅｘｃｌｕｓｉｏｎ法とかＤａｖｉｄ－Ｋｏｍｅｄａ手術などと呼んでいただいています）が多くの方々のご努力でされに磨かれ洗練されていることを再認識し、光栄に思いました。

蛇足ですが、座長の天野篤先生のご厚意にてコメントを何度かさせていただきました。

若い先生方がこの手術をやるときの注意点と、危機脱出法をお教えしました。

天野先生は天皇陛下の冠動脈バイパス手術をきれいにやって下さった誇らしい仲間ですのでいっそううれしく思いました。

また機能性僧帽弁閉鎖不全症のセッションで畏友・青田正樹先生が私たちが京大時代に開発した腱索転位（前方吊り上げ）法を引用し、さらに発展させた研究を発表されました。

先人の仕事を引用しない傾向のあるこの国で、青田先生の武士の情にはあらためて感動しました。

せっかくの機会ですので私もコメントをさせて頂きました。

現在、吉田清教授率いる川崎医大循環器内科と共同研究している「乳頭筋ヘッド最適化」手術がこの腱索転位法の発展改良型でさらに効果があることをお伝えしました。

セッションのあとで天野先生が私のところへ来られ、この新術式を２例ほど行い、良い結果を得ましたとのことで、これまた持つべきものは友達とジーンときました。

弁膜症関係や大動脈関係ではその他にもさまざまな工夫が発表され着実な進歩が感じられました。

僧帽弁形成術やＭＩＣＳ（ポートアクセス法など）でも良いディスカッションがなされました。

１日目の夕方は恒例の３研究会が平行しておこなわれました。

アカデミック外科医の会と不整脈外科研究会と再生心臓血管外科研究会の３つです。

私はそのいずれにも関与して来ましたので、本音はすべてに参加したかったのですが、同時開催とあってはそうもいかず、今回はアカデミック外科医の会に参加しました。

今回は川副浩平先生が当番世話人で、テーマは「我が国で生まれた心臓血管外科手術―創意工夫の記録」という大きなものでした。

なんでも川副先生が数年前に心臓血管外科学会の会長をされたときにやりたかった企画とのことで、力が入っていました。

ポスターのように歴史的ともいえる大先輩に交じって、不肖私も講演させて頂きました。

京大病院から名古屋ハートセンターまでの１４年間で１５の新術式あるいは工夫を発表して来ましたが、最多賞ということで発表させて戴いたようです。

学会場７階に設けられた展示場に多数の方々が来て下さり、それらの方々からあとでお褒めいただき光栄なことでした。

これからはこうした工夫をより多数の先生方に使っていただき、真の社会貢献になるようにしたく思いました。

海外ではすでに使って頂いているところもあり、さらに広めたいものです。

同時開催の日本不整脈外科研究会では名古屋ハートセンター（４月から豊橋ハートセンター）の小山裕先生がＭＩＣＳでのメイズ手術を発表してくれました。

けっこう好評で、良いコメントを頂いたそうです。

患者さんにやさしいメイズ手術でさらにこの領域を発展させたいものです。

２日目午後の会長要望演題「機能性三尖弁閉鎖不全症」のセッションでは座長を務めさせていただきました。

三尖弁閉鎖不全症は患者さんが重症になればなるほど大きな問題となります。

たとえば普通の僧帽弁膜症で三尖弁もある程度逆流しているなどの状況は治すのも簡単ですし病気もそう危険でもないことが多いです。

しかし病脳期間が長い再手術例などでの三尖弁閉鎖不全症では肝硬変などの重い肝機能障害を合併することもありいのちにかかわることもあるのです。

またこれらの中には通常の弁輪形成だけでは逆流が制御できないケースもあります。

こうした状況についての研究が君津中央病院、聖隷浜松病院、東京医科歯科大学、大阪大学、昭和大学、神戸中央市民病院、静岡市立病院、などから発表され、内容あるディスカッションがなされました。

座長としてもやりがいのあるセッションでした。

２日目夜の会員懇親会では秋田の良さを堪能できるパーティになりました。

地元の味自慢と観光案内、秋田美人の歓迎や伝統音楽のモダンバージョン、会長晩餐会と同じミス秋田の司会などで秋田良いとこと皆さん確信されたようです。

多数の後輩や友人と話ができ同窓会のような遊びの会のような懇親会となりました。

３日目は、ちょっと会場を抜け出し、男鹿半島を一周して来ました。もちろん写真を撮るためです。

同時に、小学生のころから八郎潟の干拓になぜか興味があり、日本第二の大きな湖を農地に変えた事業の結果を見る機会を待っていたのですが、チャンス到来ということで行って来ました。

初めに八郎潟干拓地を少し歩きました。

ついで寒風山の頂上にある展望台へ行きましたが、そこに併設されている八郎潟記念博物館で干拓前の豊かな自然を見ることができ、少し悲しい気持ちになりました。

それから男鹿半島を一周し、見事な自然を堪能しました。遠くに見える冠雪の奥羽山脈と海のコントラストや、世界でも珍しい火山爆発による湖や素朴な棚田や漁村などもどこか新鮮でした。

ということで学会３日目は会場外で自然美の学習で過ごせてラッキーでした。

総じて心臓血管外科と秋田の素晴らしさを実感できた学会でした。

会長の山本文雄先生や関係の皆様に感謝申しあげます。

平成２４年４月２０日

米田正始 拝

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第二回 Heart Valve Conference （心臓弁膜症カンファランス、代表：川副浩平先生）がこの３月３１日に東京で開催されました。（第一回の心臓弁膜症カンファランスのご報告はこちらです）

世話人の一人として参加させていただき、楽しく勉強できました。大変内容豊かな会でしたので少しご報告したく思います。

この会は心臓弁膜症の治療戦略と手術手技を考える研究会で、ケーススタディを通じてというのが特長の会です。

ケーススタディつまり個々の患者さんの治療経験を検討するというのは、学会とくに地方会や研究会などでも見られますが、

このハートバルブカンファランスが際立っているのは、一例いちれいに十分な時間をかけて深く掘り下げることができる点と、

そのために内科外科放射線科などを含めた心臓弁膜症のオーソリティの先生方が集まっておられ、

大変内容あるディスカッションができる点にあります。

今回はまず第一部として虚血性僧帽弁閉鎖不全症（虚血性MR）の術後の逆流再発が論じられました。

産業医大の尾辻豊先生と不肖私・米田正始の司会で進めさせていただきました。

前日の打ち合わせのときから、議論が盛り上がりすぎるのではという心配をしていたとおりのセッションとなりました。

江石清行先生と夜久均先生がそれぞれ難症例を提示されそれをもとに深く検討しました。

高梨秀一郎先生と尾辻豊先生がコメンテーターを務められました。

後尖のテザリングつまり弁尖が左室側に引っ張られる症例は心機能も悪く何かと不利な条件をもっているだけに、一層しっかりとした手術治療が必要です。

いずれもそうした一面をもった症例で、多くの意見が寄せらせ熱いセッションになりました。

そうしているうちに、弁輪形成用のリングのサイズ合わせも、まだしっかりとした基準がなく、おおむねのコンセンサスはあっても、細部で微妙に異なることが判明し、皆反省しながらの議論になりました。

私は乳頭筋を前方へ吊り上げると弁にも心臓にも良いということをこの１０年間、提唱して来ましたので、その最新型である両乳頭筋ヘッドを最適化吊り上げして前尖はもちろん、後尖さらに左室もけっこう治せることをお示ししました。この術式はBileaflet Optimizationつまり両弁尖最適化と呼んでいましたが、オーソリティの先生方のご意見でPapillary Heads Optimization乳頭筋ヘッド最適化と名前を改めました。

外科医だけでなく内科の先生方からも有意義なご意見をいただき、これからの発展が楽しみな領域と思いました。

第二部はこれまた難しい感染性心内膜炎（IE）で感染性塞栓をともなうケースの検討でした。

大御所である川副先生みずからの力作といいますか、きれいな心臓手術を提示していただき、手術のタイミングから感染組織の処理、石灰化部分の取り方から感染に強い弁形成の方法まで話は尽きることなく盛り上がりました。

座長の芦原京美先生と大北裕先生も困るほどの議論白熱であったと思います。

１９９５年にこのIEの日本のデータを検討された江石先生のコメントと、中谷敏先生のレヴューも的確でした。

上村昭博先生のMRIの読み方の講演は外科医にとってはとくに参考になったと思います。

脳出血と脳梗塞をしっかりと区別して戦略を立てることの重要性をあらためてデータで示して頂きました。

第三部は不肖私・米田正始が面白い症例を提示させていただき、様々なご意見を頂くセッションとなりました。

大門雅夫先生と橋本和弘先生の安定感ある司会でした。

大動脈弁狭窄症（AS）は近年増加している疾患ですが、それへの弁置換（AVR）で、手術はきれいにできても、術直後僧帽弁前尖が左室流出路に引き込まれて起こるSAM（前尖の前方への異常運動、結果として僧帽弁閉鎖不全症が起こります）と呼ばれる現象がまれに起こります。いわゆるIHSSのかたちに突然なるわけです。

そのときどうするか、さまざまな良いご意見を戴きました。

それからそのSAMを生体弁越しに、異常心筋を切除することで治してしまうという、ちょっと珍しい方法をご紹介しました。かなりの注意が必要な方法ですが、こうした状況では患者さんを救命する特効薬と信じています。

きわめてまれな、しかし難しい状況だけに、実にさまざまなご意見が出て混乱するほどでした。

いわく、前もって異常心筋切除しておけば？、

患者さんが元気になったのは心筋切除のおかげではない？、

もっと別の方法で粘ったら？もっと素敵な切除方法はないの？などなど、

しかしいずれも検討の価値ある貴重なコメントでした。

泉知里先生はこうしたケースの文献的検討と、多少でも似た自験例の検討をして下さいました。

畏友大北先生は辛口のコメントだけ残して次の研究会へと去られ、食い逃げの料金は次回支払って頂こうと皆で盛り上がりました。

これだけの良いディスカッションを何かの本かビデオにして若い先生方の参考にして頂ければ良いね！と思ったのは私だけではなかったと思います。

最後のセッションはビデオワークショップで僧帽弁形成術で逆流が残るとき、どうやって解決するかという、なかなか奥深いテーマでした。

大西佳彦先生が国循での面白い症例を多数レヴューされ、渡辺弘之先生も矯味深い症例を提示されました。

さらに阿部先生、橋本先生、内田先生、新田隆先生らが苦労して解決したケースを提示され大いに参考になりました。形成後の後尖自然クレフト部の「漏れ」や、低形成後尖をもつ僧帽弁の形成術、バタフライ形成術のあとの遺残逆流などですね。

自分的にはすでに解決済みと思っている問題でも、さらに改善の余地があると思えたものもあり、大変勉強になりました。

どこまで行っても勉強することばかりです。

まあ磨けば磨くほど、患者さんに喜ばれる確率が上がるためどんどんやろうという気持ちでした。

このセッションのトリとして加瀬川均先生が以前から提唱されている自己心膜パッチによるスムースな表面を造る方式を紹介されました。

以前から直接お聞きしていましたのでその進展をうれしく思いました。これもその発展形をやりましょうと後で相談しました。

一日中、心臓弁膜症をよくここまで勉強したと思えるほど充実した研究会でした。

次のテーマはいくらでもあると思えるほどの盛り上がりぶりでした。川副先生、関係の皆様、ありがとうございました。

平成２４年３月３１日　米田正始 拝

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３月１７日から１８日にかけて、第７６会日本循環器学会のため博多へ行って来ました。ちょうど全会期の半分の参加でした。
 

鹿児島大学の鄭忠和先生が会長で、本来は鹿児島で開催のはずですが、巨大な学会のため大都会での開催のほうが何かと好都合というご配慮だったようです。

私、米田正始は自身での講演はありませんでしたが、共同研究者の川崎医大循環器内科の尾長谷喜久子先生（指導・吉田清先生）が光栄なプレナリーセッションで発表されるため、外科的な質問が出た場合のバックアップとして参加しました。

このプレナリーセッションはCurrent Status and Future Perspective in Echocardiography （エコーの現況と将来展望）という重要セッションで、座長は尾辻豊先生とアメリカ・メイヨクリニックのJae K. Oh先生、発表者もUCLAの塩田先生や竹内正明先生はじめ錚々たる顔ぶれでした。

発表に先立って、Oh先生がエコーは聴診に取って代わるのかという基調講演をされました。エコーの長足の進歩とその有用性にもかかわらず、聴診は今後も重要な基本手技という、うなづける内容でした。最後に医学の歴史の中で聴診器の開発や血圧測定、カテーテルの発明から心エコーの登場、そして洗練化から現在の画像診断の時代までをショートムービーで示されました。

感動したのは私だけではなかったようです。あとでOh先生に”I was moved !!”（ジーンときました）と伝えたら喜んで頂けました。

プレナリーの内容はやはり先端的な３次元エコーでのより多くの情報や解析、Speckle
Trackingとくに3次元でのそれが主流でした。

私たちの機能性僧帽弁閉鎖不全症に対する新しい僧帽弁形成術とそのための乳頭筋・腱索などの情報ツールとしての３次元エコーというスタンスは、臨床にますます役立つ心エコーという視点でOh先生・尾辻先生はじめ高い評価を戴き、光栄なことでした。

私たちの僧帽弁形成術は前尖だけでなく後尖も治せるという意味でBileaflet Optimizationという名称をつけていましたが、Oh先生らはPapillary Heads Optimizationのほうが判りやすいのではないかということでありがたく戴きました。

もうひとつうれしかったのは、畏友・塩田先生と久しぶりにお会いできたことです。

UCLA（ロサンゼルス）は良い気候で快適でしょうねとお聞きしますと、クリーブランドクリニックのあるオハイオは寒くてつらかったとしみじみおっしゃっていました。

この日本循環器学会総会では他にも山ほど有用なセッションがあり、同時並行開催のためそのうちごく一部しか出席できませんでした。それらを簡略にご報告します。

プレナリーのあとで、再生医学のトピックスー基礎研究から臨床への展開ーという別のプレナリーセッションがありました。

澤芳樹先生の代理の浅原孝之先生と、福田恵一先生が座長でした。

私は大学を離れてからは臨床一本のため再生医療から少し距離をおいていましたが、iPS細胞以外にはそれほど大きな変化はありませんでした。

しかし随所に着実な進歩と改良が見られ、臨床にさらに役立つ再生医学に成長しつつあることを実感できました。

浅原孝之先生の講演で、同先生が発見されたEPC（血管内皮前駆細胞）がすでに第三世代に進化し、以前の臨床治験のデータも４年を超えて良好な成績を維持していました。

バージャー病ではとくに安定していました。今後の進展が楽しみです。

遠山周吾先生ら慶応大学のグループはiPS細胞の中で心筋細胞とそれ以外の細胞の代謝上の差を活用し、グルコース無しで乳酸ありの環境で心筋細胞以外の細胞を消し、それによってiPS細胞の副作用と言われた腫瘍形成を克服できることを示されました。

高畠先生らはVEGFをコーティングしたステントでEPCを捕捉し、ステントの表面に内膜を張らせて血栓形成を防ぐ方法を発表されました。

これは薬剤溶出ステントの欠点を補う優れた方法と思いますが、従来のBMSステントの弱点である再狭窄を起こしやすく、座長もこの点を指摘しておられました。

竹原先生らは松原先生の心臓幹細胞（Sca1+細胞）と私たちがかつて力を入れていたｂFGFを併用してその細胞数を増やせることを示されました。

宮川先生らはお家芸の細胞シートをもちいて、骨格筋芽細胞シートがサイトカインを出す、いわゆるパラクライン効果を検討し、VEGFやHGFなどを発生することを示されました。

またその臨床試験での成果を披露され、補助循環が有る場合でも無い場合でも役立つケースが増えているという印象を得ました。

また細胞シートはこれまで３－４層が限界で、細胞数が不足するという問題がありましたが、大網を併用すれば、３０層以上でも可能ということで、かつて大網での再生医療を提唱していた私としてはうれしい展開でした。

その前日午後、福岡に着いた直後にシンポジウム・再生医学の進歩ーiPS細胞から医工学までーにも顔を出しました。

基礎的な研究の成果発表で、なかなか難しいところもありましたが、細胞移植がより３次元的な、臓器構築を意識したものに進化していることが理解できる内容が印象的でした。

串刺しの団子のような構造で三次元構築を図ったり、細胞シートを組み合わせて臓器に近づける努力は、いずれ臨床で使えるものになるのではと思われました。

またiPS細胞が病態解明や創薬に役立つことも改めてわかりました。

そのあとで大動脈疾患に対するステントグラフト EVARのシンポジウムがありました。高本眞一先生と大木隆生先生の座長で、ステントグラフトの限界を探るという副題がついており、内容のあるものでした。

島村先生らは弓部大動脈瘤に対するステントグラフト治療の優れた成績を示されました。さまざまな形のデブランチ法を駆使して重症例でも死亡率を低く抑えているのが判りました。座長の先生との熱い討論も印象的でした。

栗本先生らは救急医療の現場でのステントグラフトEVARの現況を報告されました。大動脈瘤が食道に穿孔したケースでの成績は不良で、ガイドラインでもクラスIII（やってはいけないという意味です）のため、従来手術のうまい使い方を含めてさらなる検討が必要と思われました。

斉藤先生らはこうした難ケースで大動脈ホモグラフトが有効であることを示され、手術死亡率は９％にまで下がったことを報告されました。

まだまだ外科手術の役割は大きく、進歩の余地を感じさせてくれる内容でした。

竹田先生はステントグラフトEVARのあと、大動脈のコンプライアンスが低下するため左室拡張機能が低下し、運動能さえ低下し得ることを示されました。

貴重な報告と思いましたが、熱い議論があり、本当にEVARが悪いことをするかどうか、さらなる検討が望まれます。

金岡先生は大木先生のもと、EVARの1000例近い経験をレビューされました。

デブランチにも変遷があり、頸動脈などやや末梢部でのシャントから次第にチムニーつまり上行大動脈からの血行再建へと進化し、なお再手術時などの課題を残していることが示されました。

腹部大動脈瘤と下行大動脈瘤はEVARの価値が高く、確立した感が強いものの、弓部大動脈瘤ではその患者さんにもっとも適した戦略が必要ということで、うなづけるものでした。

また高本先生を中心にディスカッションがあり、マルファン症候群などの結合組織疾患では組織の弱さに加えて患者さんが若いためEVARよりも外科手術が良く、弓部大動脈と腹部大動脈は外科手術で、その間の胸腹部は適宜EVARでという考えにも同意できました。

結局、治療法の選択枝が増えたため、オーダーメイドでその患者さんにベストの選択を、皆で検討して決めていく、そういうことだと思います。

３月１８日午後にはいつものカテーテル治療PCIと冠動脈バイパス手術CABGの熱いセッションがありました。シンポジウム・冠血行再建の最前線です。

木村剛先生と高梨秀一郎先生の座長で、例数の多い施設からの発表が内科と外科からありました。

内科のPCIとくに薬剤溶出ステント（DES）、外科のCABGとくにオフポンプバイパスOPCABと両側内胸動脈ITA、いずれも進化を続け、成績は改善しています。

ここに来て、外科の冠動脈バイパス手術CABG治療の成績が、複雑な冠動脈病変については良好であることが次第に明らかになって来ました。

たとえば内科外科とも例数が多い倉敷中央病院の検討で、内科のPCIの死亡や合併症の率が外科のそれの２．５倍というのはやはり説得力がありました。

京都大学が主導するCREDO-KYOTOレジストリーの検討でも、冠動脈の複雑病変いわゆるシンタックススコアが高いケースだけでなく、低いケースでさえ、冠動脈バイパス手術CABGの成績が優れていることが塩見紘樹先生によって示されました。

今回の日本循環器学会総会で冠動脈血行再建のガイドラインの改訂が行われましたが、やはり内容的に外科が盛り返した形になりました。

左主幹部シャフト病変のPCIはクラスIIｂとなり、PCIをやるなら外科の合意ののちにという扱いになったとのことでした。

この秋にはシンタックスSyntaxトライアルの５年のデータが発表になりますが、外科の巻き返しが目立つようになりました。天皇陛下が冠動脈バイパス手術を受けられたのも伊達や偶然ではなく、主治医団が本当に患者さんつまり陛下のための治療を検討した結果と聞いていますので、納得がいく思いです。心臓手術の良さが見直されなによりです。

やはりハートチームで内科外科その他関係者皆で検討し、EBMつまり証拠にもとづいて、その患者さんにベストの選択をする、そういう時代になったと実感させてくれるシンポジウムでした。

時代の流れを反映して、カテーテルによる大動脈弁置換術、いわゆるTAVI（あるいはTAVR）のセッションも多数見られました。また補助循環の最近の進歩を背景に、より実用的になった埋め込み型補助循環のセッションもありました。時間が重なり参加できませんでしたが。

それやこれや短期間の、私の場合は部分参加の日本循環器学会総会でしたが、得るものの多い良い学会でした。

会長の鄭先生、お疲れ様でした。また、ありがとうございました。

平成２４年３月１８日

米田正始

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