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最終更新日 2023年1月8日

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◾️まず機能性僧帽弁閉鎖不全症とは？

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機能性僧帽弁閉鎖不全症とは、僧帽弁そのものは壊れていないのに左室がパワーダウンして形がゆがむために僧帽弁まで歪んで逆流が発生するという病気です。かつては不思議な病気と思われていましたが、

現代はこの病気の原因や状態、治療法なども格段に進歩しています。

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◾️機能性僧帽弁閉鎖不全症は大きく２つに分けられます

（１）ひとつは心筋梗塞や狭心症などに伴う虚血性僧帽弁閉鎖不全症、 いまひとつは

（２）心筋症や心不全にともなう非虚血性僧帽弁閉鎖不全症です。

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◾️虚血性僧帽弁閉鎖不全症の場合は

心筋梗塞や虚血つまり心臓への血液の流れが不足して心臓が酸欠状態となり、左室の形や動きが悪くなり、僧帽弁を支える糸（腱索と呼びます）が左心室に引っ張られて弁が閉じなくなります。左図は冠動脈の主な３系統を示します。

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そのため虚血そのものをバイパス手術やカテーテル治療PCIあるいはお薬などで改善し、

またすでに心筋梗塞などで左室がかなり壊れている場合には僧帽弁形成術や左室形成術などを併用して弁がきちんと作動するように治します。

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近年この虚血性僧帽弁閉鎖不全症が増加傾向にあり、日頃の健康管理から、胸が痛い・苦しいなどのときに早期診断・早期治療することが命を救います。あまり重症になると心筋が多く失われていて、それらは今の医学では簡単には回復できないため心機能不足が解決しづらくなるのです。

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◾️非虚血性僧帽弁閉鎖不全症の場合は

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原因になっている病気を見つけ、治すことが必要です。冠動脈は正常範囲内です。たとえば大動脈閉鎖不全症や僧帽弁閉鎖不全症などの心臓弁膜症などが長期間そのままになっているとこの状態になることがあります。

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そうなるまでに心臓手術で治すことが患者さんの安全上有利なため、
日米の主要学会が作っているガイドラインでも、

適切なタイミングでのオペを推薦しているわけです。

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弁膜症以外では特発性拡張型心筋症に代表される心筋症が（２）の原因として重要です。

この場合は塩分制限、適度な運動、お薬から始まり、

それらで不足する場合は両室ペーシング（略称CRT）や

必要に応じて左室形成術（バチスタ手術やドール手術、セーブ手術など）その他の方法をもちいて左室を治します。

近年、私たちのチームではこの左室形成術が進化し、限界点がかなり高くなりました。

なおこれらでも対処できないほど重症になれば、

補助循環つまり人工心臓さらには心移植も考慮する必要が出てきます。

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◾️そこで方針

このように機能性僧帽弁閉鎖不全症は

左心室が壊れた、あるいは弱った状態ですので、

早期診断と早期の適切な治療が患者さんを救います。

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患者さんから見れば、

階段を登るとき息切れが強くなったとか、

足がむくみやすいとか、

体がえらい、疲れやすいなどのときにまずかかりつけの先生に相談されるのが良いでしょう。

心臓が大きいと言われたら、心臓専門医にご相談されるのが安全です。

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また健診で心雑音を指摘されたり、

生活のなかで胸が痛くなるとか胸が不快な感じがするときなどにも早めに相談されることが勧められます。

なお、心臓専門家の間でもこの病気は治せない、看取りする病気というお考えの先生も少なくありません。もしそう言われたら、諦める前に米田までお問い合わせください。できれば寝たきりになるまでに、つまりまだ体力が少しは残されているうちにご相談いただければ幸いです。

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◆患者さんの想い出はこちら：

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血液透析の患者 さんは動脈硬化が速くなる傾向があります。

平素の健康管理たとえば血液透析はもちろん、

塩分や血圧の管理、コレステロール、血糖値その他の脂肪の管理をはじめ、

きめ細かい管理やケアによって長期間の健康や安全性は高まります。

しかしそれでも冠動脈などの動脈が硬化し病気を引き起こすことはあります。

そこでは早期診断と的確な早期治療が役立ちます。

以下の患者さんは５０歳そこそこのお若いご年齢ながら、

慢性の血液透析のため狭心症・冠動脈狭窄症を発生された大阪の患者さんです。

ふとしたご縁で、私のHPをご覧になり、名古屋まで来ていただきました。

血液透析の患者さんは一般には冠動脈も悪くなっていますが、

逆に、冠動脈バイパス手術が威力を発揮する状況とも言えます。

それはカテーテル治療PCIでは悪い血管を無理にひろげた上に抗がん剤を塗った金属のステントを入れるのに対して、

冠動脈バイパス手術では冠動脈よりもはるかに動脈硬化が起こりにくいスーパー動脈である内胸動脈をつなぐため、長期の安定性が良いからです。

天皇陛下もこの心臓手術を受けられたのはみなさん記憶に新しいところと思います。

手術では、いつもどおり体外循環を使わないオフポンプバイパス手術の方法で、

その内胸動脈２本と静脈グラフト１本を付け、

いずれもきれいに開存し、十分な血流が心臓へ行くようになりました。

以下はその妹さんからの感謝のお手紙です。

なお遠方からの患者さんに対しては、できるだけ距離がハンデにならないよう、

配慮しています。

アフターケアも地元の病院と協力して患者さんが困らないようにしています。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

前略　先日は、兄＊＊＊＊の入院、手術に際しまして大変お世話になり、本当にありがとうございました。

退院後１０日程が経過し、まだまだ万全な体調とは申せませんが、おかげ様で順調に回復しているようです。

手術前は、いつ胸痛が起こるのかわからない不安から夜も熟睡出来ず、食も細くなって体力が落ち、兄本人だけではなく周りの私共家族としましても、大変心配な状況が続いておりました。

狭心症で手術適用と判断された場合、早急に手術をした方が良いという米田先生からの直接のアドバイスをお電話で頂いた事で、最終的に名古屋へ行く意思が固まり、この様な素晴らしい手術を施して頂きまして、本当に有難く思っております。

今となって思い返せば、既にいつまでもぐずぐずと手術を先延ばしにしておける様な状況にはなく、先生からアドバイスを頂きました通り、早急な手術が必要であったと強く感じております。この様な状況を見抜き、適切な助言と対応をしてくださった名古屋ハートセンターの先生方への感謝の念に絶えません。

８年前に兄が、大学病院で腎臓摘出手術をした際、術後に感染症から高熱と痛みに苦しみ、側にいる家族として何も出来ない辛さを感じた経験がございます。今回は、術後一度も発熱する事も無く、手術後２、３日で少し歩く事も出来ましたので、本当にその違いには驚きました。

今は、食欲も少しずつ戻りつつあり、これならば体の方も思ったより早く回復していくのだろうと、本人も手応えを感じているようです。今後、足の方のカテーテルによる手術も外科的手術とのコラボが必要との事、是非名古屋ハートセンターでまたお願いしたいと家族一同念願しております。

兄は、透析生活２３年目ですが、今回の手術により、心機能が良くなりましたので、後は規則正しい生活、食生活、適度な運動を心がけ、普通の人以上に長生きをして欲しいと願っております。

私は茨城県＊＊市にてベンチャー企業を経営しておりますので、開発関係の仕事でも一緒に出来る程に回復してくれるかも知れないという前向きな期待も、おかげ様で持てるようになりました。

名古屋ハートセンターは素晴らしい病院です。これからも激務の中、多くの患者さん達を救う為にも、どうぞ先生御自身のお体もご自愛下さいませ。

現状御報告かたがた御礼申し上げます。なお、ワープロにて大変失礼致しました。
 

草々

６月２３日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＊＊＊＊

米田　正始先生

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川崎病そのものは

ガンマグロブリン療法その他の治療法が確立したおかげで

患者さんたちは早期発見・早期治療を受ければ安全安心な生活を続けられるようになりました。

しかし冠動脈瘤をはじめ、冠動脈とくに内膜に傷がつくと長期的に注意が必要です。

   手術事例、患者さんは３４歳男性です。

７歳のときに川崎病を患われましたが回復されました。

その後、何度か心臓カテーテル検査を受け、冠動脈瘤を指摘され定期検診を受けていました。

このところ検診を受けずに元気に暮らしておられましたが、

１か月前に地下鉄の階段を上がるとき息苦しくなり近くの病院を受診されました。

そこで狭心症の疑いとなり当院へ紹介されました。

検査の結果、冠動脈瘤と冠動脈の狭窄が数か所見つかり（写真上左と上右）、

冠動脈瘤の部分を中心に石灰化も強いため、

カテーテル治療(ＰＣＩ、ステント)よりも冠動脈バイパス手術が適しているという判断で手術となりました。

手術は体外循環を使わないオフポンプ冠動脈バイパスを行いました。

   まず左内胸動脈を左前下降枝ついで対角枝に取り付け（術後写真左）、

さらに右内胸動脈を中間枝に（術後写真右）付けて完了しました。

良好な血流パタンと良好な心機能を手術中に確認して手術を終えました。

２枚の写真は術後1週間後の冠動脈造影のものです。

術後経過良好で外来フォローとなりました。

心臓手術からまる2年が経ちました。

お元気で定期健診のため外来へお越しになります。

術後2年の冠動脈CTでもバイパスグラフトはすべてきれいに開存していました。

川崎病の患者さんの冠動脈内膜は傷がついていることがよくあり、

こどもの間以上に大人になると注意が必要です。

普通の生活習慣病以上のスピードで動脈硬化が進む懸念があります。

しかしできるだけの予防、定期検診、早期発見によって安全を確保することはできるでしょう。

いざ冠動脈が危険レベルにまで狭くなった場合は、そのパタンにもよりますが、

冠動脈バイパス手術が役立つことが多々あります。

それは冠動脈の内膜は川崎病や瘤のために壊れていても、

内胸動脈の優れた内膜（強力な動脈硬化抑制作用があります）のおかげで冠動脈や心臓が守られるからです。

こどものころに川崎病の既往のある方、

とくに冠動脈瘤と言われたことがある方は川崎病を熟知した専門医にご相談下さい。

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最終更新日　2020年3月11日

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◾️川崎病とは

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川崎病はかつて赤ちゃんが発熱のあと原因不明の突然死をおこす恐ろしい病気として医学界でも大きな話題になりました。

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当時、川崎富作先生という小児科の名医が昼夜を問わず

患者さんの傍らで治療しながら症状や経過を詳細に観察されるなかから

この病気の存在と姿が次第に明らかとなりました。

患者さん本位の、臨床家ならではの研究でした。

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その後詳細が解明され冠動脈がこぶのように拡張して瘤をつくり、血栓ができてその下流に心筋梗塞を作るのがわかりました。

その多大な功績のため、川崎先生に敬意を表してこの病気を川崎病と呼ぶようになりました。

日本人の名前が、世界で通用する病名としてついているのはいくつかありますが

（たとえばこの川崎病のほかに橋本病、高安病などなど）、誇らしく思います。

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私は数年前、世話人を務めさせていただいている近畿川崎病研究会で川崎先生とゆっくり歓談する機会をいただき、
その真摯かつ熱いご姿勢に感銘を受けたのを今も覚えています。

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◾️川崎病、現在は

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現在は診断法が進歩し、

かつガンマグロブリン療法そして抗血小板療法はじめ効果的な治療が確立し、

こども時代に命を落とすことは少なくなりました。

こどもでもときに冠動脈バイパス手術などが行われることがあり結果は良好です。

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しかし冠動脈が瘤破裂や心筋梗塞まで重症化しなくても

血管内膜細胞つまりこの動脈の内側の表面をおおう細胞が川崎病の感染や炎症でダメージを受けると、

長年月のうちにこの動脈が本来の機能を失い、

川崎病の既往のない方よりかなり高度な動脈硬化が起こることが心配されています。

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◾️川崎病、これからの課題

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動脈は単なる血液を流すチューブではなく、

油や血栓などをみずから掃除し、

小さい傷は修復する働きをもった立派な臓器なのです。

人体の中で最大の臓器と呼ぶ研究者もおられるほどです。

だからこそ血液という栄養つまり脂肪や糖分をたっぷり含み、

血球をたくさん載せたどろどろの液体が何十年も流れても

まずまずきれいな表面を維持できるのです。

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あのきれいでさらさらで透明な水道水でも

１０－２０年も流れれば水道管には水垢が貯まってさまざまな問題が起こることを思えば、

血液のようなどろどろの液体を何十年も流せる動脈はまさに驚異的な機能する管なのです。

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ところが川崎病で冠状動脈の内側表面の細胞つまり内膜細胞が傷つくと、

その掃除や修復が十分にはできなくなり冠動脈疾患が起こりやすくなるのです。

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いったん冠動脈疾患が発生したら、その硬化が高度なため、

その壊れたところを金属で押し広げて血液を流すステント（ＰＣＩ）よりも、

動脈硬化に強い、血管年齢の若い、内胸動脈などをもちいる冠動脈バイパス手術のほうが

長持ちしやすいというのは理解できることです。

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◾️大人の川崎病の治療、ステントとバイパス手術

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ステントとくに抗がん剤を塗布した薬剤溶出性ステントでは

冠動脈の内膜機能を低下さ せることが知られています。

逆に冠動脈バイパス手術で使う内胸動脈は

ＮＯ（エヌオー、一酸化窒素）やプロスタグランディンなどの血栓や動脈硬化を抑えて血管を広げる作用のあるホルモン類を自ら作る、
高性能内膜を持っているのです。

ある意味冠状動脈よりもずっと若くて生きのよい血管といえましょう。

それを使うため冠動脈バイパス手術は冠動脈の悪い患者さんにはとくに威力を発揮するのです。

ちょうど重症糖尿病や透析患者さんにたいするバイパス手術がステントより長期成績・生存率が良いように。

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もちろんその患者さんの冠動脈病変の位置や数、つまり病変の進行度を多角的に検討し、

血管の内膜機能の低さもあわせて考え、

冠動脈バイパス手術が有利と判断できるときにバイパス手術を行うようにしています。（手術事例）

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◾️元・川崎病の大人の方々に

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小さいころに川崎病を患われた方、

とくに冠動脈瘤などを指摘されたり治療を受けられた方は、

成人されたあとも、定期健診を受けられることをお勧めします。

川崎病による内膜障害に成人期の動脈硬化が加わると、ダブル障害で病気が発生する心配があります。

専門医による定期健診で安全と安心が得られるでしょう。

最近のＣＴ（ＭＤＣＴと呼びます）で冠動脈はかなり詳細まで短時間で調べることができますし、

この動脈の一番根本の部分は心エコーでもある程度以上わかります。

それらで異常があればカテーテルを考慮し、

正確で安全な治療へと進むことができます。

ＭＤＣＴで異常なければ、定期健診で行けるでしょう。

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最終更新日 2020年2月17日

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◾️左室瘤とは？

左室瘤とは心筋梗塞のために左心室壁の一部が死んで薄くなり、左室が収縮する時に外側に張り出す状態です。

右図は虚血性心筋症の発生のしくみを示しますが、

左室瘤ではこれがより局所的に起こり、左室全体への影響は少なくなります。

つまり左室の良いところと悪いところがはっきりと分かれるのです。

心筋梗塞後の機械的合併症のひとつとして知られています。

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◾️左室瘤が悪化すると、、、

左室瘤の薄いところは心筋が死んでおりパワーがないため、

瘤が大きくなると心臓全体にも悪影響が及び、心不全が発生します。

また左室瘤の部分では血流がよどむため血栓ができやすくなり、

それがもし外れて血流に乗って他の臓器へ流れると大問題になってしまいます。

たとえば脳へ飛べば脳梗塞になります。

また心筋梗塞を生き残った心筋細胞で障害を受けた細胞が危険な不整脈を発生するときも注意が必要です。

（図はBrian Buxton先生の教科書 Ischemic Heart Disease  Surgical Management　からの引用です。古典的な左室瘤切除とパッチ形成です）
左室瘤が小さいときには上記の問題が起こりにくいため、

ていねいな経過観察で良いのですが、

瘤が大きいときには、心不全や今にも飛びそうな危険な血栓があるとき、

あるいは治療しづらい危険な不整脈があるときには心臓手術の適応となります。

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◾️左室瘤の手術は

左室瘤の手術は熟練した心臓外科医のチームなら比較的安全に行えます。

手術方法は冠動脈バイパス手術と左室形成術、
そして必要に応じて僧帽弁形成術や不整脈手術などが行われます。

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◾️左室瘤と虚血性心筋症の違いは

左室瘤は虚血性心筋症とはちがう病気ですが、

時間経過とともに紛らわしいこともあります。

それは瘤が大きくて心不全が起こり、瘤でない左室部分まで悪くなることが多々あるからです。

虚血性心筋症では左心室全体が悪くなり、動きが低下しますので結果的に良く似た状態となることがあります。

 .

そうした場合、心筋がどれだけ生きているかのＭＲＩ検査を行ったり、

カテーテル、エコー、ＣＴ、ＭＲＩなどの総合判定で、

オペによってある程度以上回復する、つまり切除するほど悪くない左室壁はなるべく温存し、

その部位には必要に応じてバイパスをつけて少しでも回復するようにします

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梗塞を起こした左室部分が左心室全体の足を引っ張っていることが明らかとなれば、

それを左室形成術で修復すると、

術後の心機能のレベルアップが図れます。

左室形成術としてはその部位と状態に応じてドール手術、セーブ手術、オーバーラップ手術などを用います。

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◾️左室形成術の注意点

ここで大切なのは、たとえばドール手術ならどのチームで行っても同じドール手術というのではなく、

適切な形とサイズで左室を再建できるかどうかによって、

その安全性や術後の心機能が大きく変わるということです。

左室形成術は経験豊かなチームで行わねばならないというのはそのためです。

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私たちはこれまでの１００例以上の左室形成術の経験 をもとに、ドール手術の簡便さと、セーブ手術の精確さをもつ、方向性ドール手術を開発し、

これまで１０例以上で死亡ゼロという良好な成績を得ています。

図は日本胸部外科学会シンポなどで発表したこの術式のシェーマです。短軸方向と長軸方向を別々にコントロールできることを示します。

改良バチスタ手術とともに欧米ですでに評価を戴き、さらに進めていく予定です。

（手術事例１）（事例２）

さらに私たちが近年力をいれている心尖部凍結型左室形成術を左室瘤切除に併用すれば短時間で一層心機能の改善が図れるでしょう。→→もっとくわしく見る

 .

またオペのあとに強い僧帽弁閉鎖不全症を残すと危険なこともあり、

生存しても心不全が発生して長生きできにくくなりますので、注意が必要です。

虚血性僧帽弁閉鎖不全症と呼ぶのですが、

ここまできちんと治す必要があるのです。→→もっと詳しく見る

また必要に応じて両室ペーシング（ＣＲＴ）を併用することもあります。

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◾️左室瘤の予後は

左室瘤は瘤以外の部位は比較的良好な状態のため、適切な手術のあとの経過は良い のがふつうです。

しかし長期的に、リモデリングと呼ばれる心室や心筋の変化を予防することも大切です。

そこでオペしっぱなしではなく、

術後長期間にわたって、循環器内科や開業医の先生方と協力して、

お薬や適切な心リハビリテーションで患者さんや心機能を守ることが大切です。

危険な不整脈が残っているときは埋め込み型除細動器ＩＣＤなども活用して患者さんを守ります。

上記のＣＲＴと併せてＣＲＴ－Ｄとして植え込むこともあります（写真右）。

 .

なおお薬としてはＡＣＥ阻害剤、ＡＲＢ、抗アルドステロン剤、βブロッカーなどがあり、

それらを血圧などに注意しつつ丁寧に、かつしっかりと使うことで患者さんの予後を改善することが可能です。

このようにして長期間のいのち、とくに元気な生活を守れるわけです。

心移植が法律の改訂のあとかなり増える傾向にあり、

患者さんにとっても医療者にとっても朗報です。

ただしドナーの不足には変わりなく、当面６５歳以上は心移植の対象にならず、

やはりこうした非移植治療が重要な位置を今後ももつものと考えられます。

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◆患者さんの想い出

左室瘤は左室形成術でいちばん改善する病気です。とくに心室が大きくなっているときにはその効果が顕著です。

Aさんはまだ30代の若者でしたが、心筋梗塞を患い、その救急治療がうまく行かず、次第に左心室が拡張して左室瘤となって病院に来られました。

関東の有名病院でも断られるほど心機能が低下していました。しかし私の見立てでは、左室が瘤に近い状態であるため、心臓手術によって心機能の改善がかなり見込める。もちろん正しい形とサイズに調整してこそ威力が大きい、というものでした。

Aさんの左室瘤のオペでは、私たちが新たに開発した一方向性ドール手術という、心室の形を整えながらサイズを小さくでき、しかも短時間でできて患者さんの身体への負担が少ないという方法を用いました。

果たして患者さんは術後経過良好で元気に退院して行かれました。術前の駆出率は１０％前後でしたが、術後は３０％台に回復しました。

左室瘤は心臓手術が威力を発揮できる心臓病の一つです。これからもこの治療を磨き完成度を上げて、より多くの患者さんたちのお役に立てるようにしていく決意です。

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患者さんは59歳男性です。

近くの病院で冠動脈狭窄に対してカテーテル治療PCIを受けられました。

その際に、不運にも大動脈内のプラーク(油などの塊)が外れて下肢の方へ流れ、

足の血管を詰まらせてしまったとのことでした。

いわゆるコレステロール塞栓という不運な状態で、

大変予後が悪く、下肢の虚血に加えて炎症反応などが惹起され、

命の危険がある状態でした。

あと２週間の命と言われてハートセンターへ来院されました。

その時点では心臓はPCIで改善せず弱っており、

駆出率35％(正常は60％台)と低下し、

しか も虚血性僧帽弁閉鎖不全症と心房細動(脈が不規則になり心臓のパワーも低下します)を合併していました。

かつ下肢も全身も悪い状態で、どこから手をつけてよいか、考えこむような状況でした。

そこでまず、お薬や点滴などで下肢や腎機能等を一旦安定させ、

そのタイミングで心臓を手術等で安定させ、

心臓が回復したところでさらにコレステロール塞栓でやられた下肢の治療を進め、

再生医療へ持ち込む、という方針を立てました。

胸骨正中切開ののち心膜を切開しました。

心臓は球状化し心不全の重症度を示す所見でした。

冠動脈バイパス手術を行うため左内胸動脈と左大伏在静脈を採取しました。

体外循環・大動脈遮断下にまず静脈を右冠動脈4PD枝に吻合しました。

これ以後、心筋保護液はこのグラフト越しにも注入し、心筋の保護に努めました。

左房を右側切開しました。

僧帽弁葉はとくに問題なく、

多少のテント化(弁が左室側へ けん引されること)はエコーで認められたものの、

主に後尖側弁輪の拡張が逆流の原因と考えられました。

そこで硬性  リング24ｍｍを用いて僧帽弁輪形成術MAPを施行しました。

テント化が強いときは乳頭筋や腱索に操作を加えて弁の安定化を図りますが、

この患者さんの場合はそれは不要でした。 

写真右は弁輪への糸がかかったところで、写真下はリングを縫着した写真です。

拡張していた後尖弁輪がかなり小さくなりました。

写真左上は肺静脈と左房本体を冷凍凝固にて電気的に離断しているところです(メイズ手術)。

写真右上は僧帽輪周囲を同様にアブレーションしているところです。

これらによってほとんどの場合心房細動は正常化します。左房を2層に閉鎖しました。

心臓を軽く脱転し左内胸動脈LITAを回旋枝の鈍縁枝に吻合しました。

最後に静脈グラフトの 中枢吻合を行い大動脈遮断を解除しました。

写真左は鈍縁枝にLITAを吻合したところです。

ここで体外循環を離脱しました。

離脱は心房ペーシングにて強心剤なしで容易にできました。

経食エコーで僧帽弁閉鎖不全症の消失と左室壁運動の改善、僧帽弁テント化の軽減を確認しました。

ドップラーにて２本のグラフトが良好なフローパタンを有するのを確認しました。

術後経過はまずまず良好で、少量のカテコラミンと血管拡張剤PGE1を使用してコレステロール塞栓のため弱っている足を守りつつ、

まもなく状態安定し 、

術翌朝抜管し一般病棟へ戻られました。

心臓や全身は良くなってもしばらくは足の痛みは残っていました。

そこで大学病院で再生医療を検討して戴きましたが、

その適応はなく、足指の腐ったところだけ切除し、退院されました。

その後はお元気に暮らしておられます。

術後4年以上が経ちますが、外来でいつも笑顔を見せて下さるのをうれしく思います。

写真右はバイパスが良く流れていることを示します。

写真左は僧帽弁テント化が改善したことを示します。

コレステロール塞栓は命にかかわる重い病気ですし、

虚血性僧帽弁閉鎖不全症は心臓が弱っているときに発生する病気ですからそれも重症でした。

しかし工夫と患者さんの頑張りで無事社会復帰して頂いたことをうれしく思っています。

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6) 狭心症が悪化して心筋梗塞になってからでも手術はできるのですか？ へもどる

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◾️オフポンプ冠動脈バイパス手術(略称OPCAB オプキャブ)とは

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冠動脈バイパス手術をポンプつまり体外循環（人工 心肺、写真右）の器械を使わずに行う手術です。

比較のためにこれまでの体外循環を使うものはオンポンプバイパス手術と呼ばれることがあります。

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オフポンプバイパス手術は日本へは1990年代後半に導入され、

当初はMIDCAB（ミッドキャブ）手術という方法で、

左胸を小さく開けてその付近にある左内胸動脈を剥離し、その直下に見える冠動脈(左前下降枝)に縫いつけます。

この方法は創が小さく、ポンプも使わない、患者さんに優しい画期的なオペとして一世を風靡した感がありました。

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まもなく胸骨(胸の真ん中にある骨です)を縦に切って心臓に到達し、治療する、普通の心臓手術と同じアプローチ法を用いるオフポンプバイパス手術が増えて行きました。

この方法ではMIDCABと違って、必要なら何本でもバイパスを付けることができます。

MIDCABは心臓の前側に限定されるため通常１本、せいぜい２本程度しか付けられませんが、

オフポンプバイパス手術ならいざとなれば５本でも７本でも付けられます。

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◾️草創期のオフポンプバイパス手術は

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ただ当初は心臓の裏側の冠動脈(鈍縁枝や回旋枝末梢部や右冠動脈 の枝)にバイパスを付けるために、安全に心臓を脱転つまりひっくり 返す技術がやや未完成であったこと、

手術器械が現在のものより性能が悪かったことなどのため、

難しいオペと思われていました

（写真右は心臓を脱転してバイパスを縫いつけているところ）。

 .

私がCalafiore先生(当時イタリア、現在サウジアラビア)のところで習ったオフポンプバイパス手術を

1999年12月の日本冠疾患学会でビデオ講演させて頂いたときはまだ変わった方法という見方をされたように記憶しています。

その後心臓を脱転するためのさまざまな工夫や器具ができ、現在はオフポンプバイパス手術が冠動脈バイパス手術の定番となりました。

（虚血性心疾患・手術事例1　オフポンプバイパス手術）

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◾️日本での展開は

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日本では冠動脈バイパス手術の約３分の２がオフポンプバイパス手術で、これは米国等と比べて突出した高い値です。

技術的にはオフポンプバイパス手術のほうが通常のオンポンプバイパス手術より難しく、

しかも日本人の冠動脈も内胸動脈も欧米人よりは若干細いため、

日本人の冠動脈手術そのものがやや難しいです。

日本の心臓外科医が行った努力は大変なものだったと思います。

（典型的なオフポンプバイパス手術）

これにはオフポンプバイパス研究会（小坂真一先生、南淵明宏先生ら）が大きな貢献をしたと言われます。私も及ばすながらオフポンプのライブ手術を2001年の研究会で初めて行い、以後毎年の会長が引き継いで下さり、日本ではこれが標準！と言えるレベルまで浸透しました。

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◾️オフポンプバイパス手術が優れている点は

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それではオンポンプバイパスと比べてオフポンプバイパス手術はどういう点で優れているので しょうか。

理論的にはポンプ(体外循環)がある程度リスクとなる患者さんたとえば上行大動脈ががちがちに硬化しているなどの状況ではオフポンプバイパス手術は有利です。

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この10数年、さまざまな研究がなされました。

発表された範囲では手術死亡率には大差がなく、

輸血量や入院期間あるいは術後の神経学的異常などがオフポンプバイパス手術で減らせることが示されました。

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その結果はオフポンプとオンポンプの両方を多数行った心臓外科医の印象とは少し違うと思います。

かつてオンポンプバイパス時代にはハイリスクであったケースにオフポンプバイパス手術を行うと実にスムースに経過するのです。

結局こうしたハイリスク例での臨床研究が不足しているのであろうというのが経験ある心臓外科医の意見です。

それを裏付けるかのようにオフポンプバイパス手術を始めてから、バイパス手術で患者さんが亡くなられることはほとんどゼロになりました。

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◾️オフポンプ先進国・日本では

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オフポンプバイパス手術では術者が経験豊かであれば手術の質でもオンポンプバイパスに 引けを取りません。

それは術後のバイパスの開存率(つまりどれだけ機能しているか)でも劣っていないことが判明したからです。

そうなればカテーテル治療(PCIと略します)に匹敵する安全性と、

PCIより良好な長期安定性がオフポンプバイパス手術により得られることになります。

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しかもオフポンプバイパス手術の術後は最近のPCI(薬剤溶出性ステントDESを使います)と違って、

きつい薬剤(抗血小板剤たとえばプラビックスやパナルディン等)を永く使う必要がないため、

患者さんにとって長期安全性で有利です。

たとえばもしがんがどこかの臓器に発生してもその検査や手術も比較的安全に受けられます。

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◾️カテーテル治療（PCI)との協力へ

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しかしPCIは創がほとんどないという魅力があります。

またほとんどすべての患者さんはまず循環器内科の先生のところを受診されます。

それらのため、現時点ではPCIがバイパス手術より数の上で大きく勝っています。

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ヨーロッパで行われているSyntax研究（薬剤ステントを用いたPCIとバイパス手術を比較）の３年間の成績が昨年秋に発表されました。

重症の冠動脈疾患ではバイパス手術はPCIより高い生存率を上げ、ヨーロッパのガイドラインでもバイパス手術をクラスIの適応つまり絶対推薦となったのです。

たった３年でこれだけの差がついたことは驚くべきことでした。、

そして2011年にSyntaxトライアル４年のデータが発表され、冠動脈バイパス手術を受けた患者さんはステントの患者さんより長生きできることがついに示されました

（写真左はオフポンプバイパス手術後のグラフトの姿、MDCT検査にて）。

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◾️まとめ

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もっとも識者の見方はどちらが絶対良いとか悪いとかではなく、

個々の患者さんに最も適した選択をする必要なら併用もする、という柔軟で患者目線の方針にあります。

ともあれオフポンプバイパス手術の進化により患者さんにとって、より安全で確実な治療法が増えたのは間違いないところで、

内科外科全体の総合循環器グループとして有用ツールとしてさらに育てたいものです。
（心臓手術事例：数回のPCIのあと冠動脈バイパス手術を）（心臓手術事例：PCI後、急性心筋梗塞後のバイパス手術）

２０１２年１月１８日には天皇陛下もこのオフポンプ冠動脈バイパスを受けて元気になられました。その利点が広く認識されたものと思います。

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◆患者さんの想い出：

Aさんは50代前半の男性です。当時米田がいた 名古屋へはるばる大阪から来て下さいました。

慢性血液透析のため血管が全身的に硬化し、すでに脳梗塞を患われていましたが、幸い頭脳は明晰でした。冠動脈はがちがちに硬化していました。

オフポンプ冠動脈バイパスを施行し、3本を左前下降枝、回旋枝、右冠動脈につなぎました。良好な流量を確認しました。透析の患者さんに絶大な威力を発揮する内胸動脈はもちろん左右とも活用しました。

かつては何でもカテーテル治療PCIというのが基本方針であった病院でも近年は慢性透析の方には冠動脈バイパス手術を選ぶ傾向が強まりました。ガイドラインの改訂と、やはり患者中心の医療が浸透したためと考えられています。

術後経過は順調でお元気に退院されました。それ以後、下肢の動脈も狭くなり、これはカテーテル治療PPIで軽快しました。

オフポンプバイパス手術から3年が経ち、バイパスのグラフトは健在で患者さんを守っています。米田正始が奈良にあるかんさいハートセンターを立ち上げてからはこちらの外来に通っておられます。これからも永く元気なお付き合いで行きましょう。

◆患者さんの想い出2：

Bさんは60歳の男性で 狭心症と発作性心房細動のため米田外来へ来られました。

冠動脈が中枢部で複雑にやられているためカテーテルPCIよりもオフポンプ冠動脈バイパス手術を行うことになりました。また比較的お若くこれからがあることも一因でした。

手術ではまず右内胸動脈を左前下降枝へつけ、さらに左内胸動脈を回旋枝につなぎました。良好な流量とパタンを確認しました。右冠動脈はかつてのステントがまだ使える状態のためバイパスはつけませんでした。

術前に不整脈発作とくに心房細動AFを繰り返しておられたため、簡略に直すことになりました。心臓がかなり張っていたため、安全確実に体外循環・心拍動下に冷凍凝固を行いました。

術後経過は良好でまもなくお元気に退院されました。

狭心症に心房細動が合併するのは近年は稀でなくなりました。こうしたケースではそのどちらも治すことが大切と思います。

Bさん、これから自然な生活を十分楽しんで下さい。

◆患者さんの想い出３：

Cさんは70代後半の男性で心筋梗塞を 患われ、四国から来られました。

地元の病院ではカテーテルPCIも冠動脈バイパス手術もできないと言われ、ハートセンターへ来院されたのでした。息子さんが頭脳明晰な方でネットや本で徹底的に調べられたのです。

データを拝見しますと、前下降枝が完全閉塞しており、カテーテルの動画を見ても血管が映ってこないという困った状況でした。右冠動脈も同様につよく壊れていました。地元の病院で治療できないと言われたのはなるほどと思いました。

しかしそのままではCさんは永く生きられません。何とかする必要があります。

上記のカテーテルやCT、心機能のデータを併せ考え、私の経験上、おそらくオフポンプバイパス手術ができる血管があるだろうという読みで心臓手術に臨みました。

案の定、良い血管（左前下降枝）が隠れているのをみつけました。そこへ内胸動脈をバイパスし、良好な流量とパタンを確認しました。

これでこの患者さんの予後はぐっと改善しますが、さらに右冠動脈にもバイパスを付ける部位があることがわかりました。その一点にバイパスを付けました。これも良い流量とパタンを得ました。これでオフポンプバイパス手術の威力はさらに増します。

術後経過は良好で、以前からの心不全は少しあるものの、これから薬などで次第に改善できそうな状況でした。退院前に、Cさんは「自分は経済的にあまり余裕がないのでおしゃれな御礼はできません。そこで自分の作品でよければどうぞ」と見事な御自筆の書を下さいました。以後私のオフィスに飾ってあります。

Cさん、お元気で。遠方ですが、私が大阪に異動し、少し近づきましたので時々でもお越し下さい。

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