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医師と患者さんの人間関係、とくに信頼関係は極めて重要です。

下記の患者さんは他府県から僧帽弁形成術をもとめて私の外来へ来られました。

地元の大学病院でも形成は難しいと言われる、複雑な弁の壊れ方でした。

後尖、前尖とも後交連部で壊れていたからです。

さらに長期間の負担のためか、左房がひどく拡張し、そのため心房細動の不整脈も出ていました。

この状態になるとメイズ手術は歯が立ちません。そこで私たちが１０年ほど前に開発した心房縮小メイズも併せ行いました。

僧帽弁も心房細動も治りましたが、同時にそれは小さい創でできました。いわゆるミックス手術ですね。

以下のお手紙はその患者さんからの礼状です。

遠方からお越し頂いただけの結果を出すことができ、それ以上にこうした絆をうれしく思います。またこれからも大切にして行きたく思います。

＊＊＊＊＊＊＊＊患者さんからのお便り＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

米田　正始　先生

前略

僧帽弁形成手術及びMAZE手術を２０１２年１１月８日に行っていただいた＊＊＊＊です。
手術体験談のお話を受け、駄文ですが一筆記させていただきます。

小生が心臓に問題ありと診断されたのは２００８年６月でした。そこから５年たち、状態は徐々に悪化してきて、ちょっと激しく体を動かしただけで動悸が激しく、休まないで行動ができなくなってきました。そこで地元の大学病院で診察していただいた結果、僧帽弁閉鎖不全症で手術が必要という結論となりました。

心臓にメスを入れることは、生命に直接関係すると思いましたので、自分自身が十分に納得した上で手術に望みたいとの気持ちが強くありました。そこでインターネットや近親者に、僧帽弁手術の事例や病院の対応に関する情報を集めた結果、名古屋ハートセンター・米田正始先生に執刀していただくことになったのですが、そういった決断を下すことになった主な理由は次の点です。

1． 心臓の手術は技能（症例数）が物を言う。そして、患者は医者を選ぶ権利がある。

米田先生のホームページ「心臓血管外科情報WEB（当時の名称)」に載っていた内容です。

特に外科手術では、執刀医の技術／技量がその成否に大きく影響することはよく知られていますが、最近の大学病院では、患者が医師を指名することまでは不可能と言って良いと思います。

外科手術の特性とご自身の豊富な経験に基づく自信とを、良く表している言葉と思いました。また、それを可能としている名古屋ハートセンターのシステムも素晴らしいと思いました。

2． 心エコー検査で「腱索断裂（少なくとも２本)」との所見が示された。

今まで受診した心エコー検査や経食道心エコー検査では、このように具体的な所見を示されたことはありませんでした。

画像の読影技術は重要であるとともに非常にむずかしいものであるとのお話は以前から知識としてありましたので、このように具体的な所見を示されたことは、名古屋ハートセンターのスタッフの技術が非常に高く、高度な診療を期待させるものでした。

3． 小生の僧帽弁閉鎖不全症は形成手術でなんとかいける。

今までの手術方法に関する説明では機械弁への置換手術が中心でした。ところが、米田先生から形成手術で多分大丈夫だろうとの診断を出していただいたことで､非常に安心したことを思い出します。

さらに、形成手術が不可能な場合でも、生活するうえで色々と問題のある血液抗凝固剤の服用をやめられる生体弁への置換という方法を示されたことです。

今、ドイツでは開胸せずに穿孔して生体弁の置換手術の事例が報告されており、生体弁の寿命のくるほぼ２０年後では、ドイツの事例のような患者に負担をかけない手術が一般的になっているだろうとの、最新情報をもとにした方向づけを提示していただけました。

　以上の点に加え、地元の大学病院の医師も、米田先生を高く評価しており、安心して手術をお願いしたらどうかとのアドバイスもいただきました。

　こういった理由から、小生の場合なんの不安もなく手術に望むことができました。

今回は僧帽弁の形成手術、心臓縮小手術、心房細動に対するMAZE手術を施していただきましたが、全身麻酔でしたので気がついたら終わっていました。

次の曰には３０ｍくらいでしたが、自分自身の足で集中治療室から個室に歩いて移ることができました。術後、気胸が発生しましたが、それも担当医の方の適切な処置で問題はありませんでした。

　さらに退院前の心エコー検査では僧帽弁の逆流も100％なくなっていることが確認できました。この時、「米田先生は、僧帽弁の手術が得意なんですよ｡」と言った検査技師の言葉が今でも耳に残っています。

おかげさまで、仕事にも復帰できましたし、先日の６ヶ月検診も問題はありませんでした。

　手術という大きなイベントを抱えている時には､ちょっとしたことでも不安が増大してしまうものです。米田先生、名古屋ハートセンターが十分信頼の置けることを、手術前に自分自身で十分に確認／納得したことが､小生がなんの不安もなく手術に望むことが出来た大きな理由と思っております。

また、家族も患者本人が安心して手術に向かっている姿を見て、うろたえることなく平常心で手術に向かうことができました。

今回の入院も含めた治療では、米田先生をはじめ、佐藤先生、深谷先生、木村先生他スタッフの皆様に大変お世話になり、ありがとうございました。

　まだ、これからもよろしくお願いいたします。

敬具

2013年６月５日

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◾️ポートアクセス法のミックス

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ミックス手術（MICS手術、低侵襲小切開手術）が心臓外科の領域でも注目を集めています。なかでもポートアクセス法による心臓手術は小さな創で骨も切らないため、苦痛が少なく、社会復帰も早く、患者さんに喜ばれています。

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これまでポートアクセスMICSといえば僧帽弁形成術や僧帽弁置換術、三尖弁形成術、心房中隔欠損症ASD、さらに左房粘液腫や右房粘液腫などに用いて参りました。

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図の左図の赤い点線が通常の胸骨正中切開での創で、右図の赤い点線がMICSでの創です。

患者さんにかなりやさしい手術になったことがお分かり頂けるかと思います。

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◾️ポートアクセス法のミックス、大動脈弁置換術でも

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一方、大動脈弁置換術については、これまでの右前胸を小さく切るタイプのポートアクセス法MICSが一部の施設で試みられているだけで、それほど普及していません。

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右下図の真ん中の図でお示しします。

それは視野が限られ、熟練した心臓外科医でないと手術が安全にこなせないからです。

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個人的には右の前の創は比較的目立ち、それも乳腺より上のため僧帽弁形成術のときのポートアクセスMICSほどきれいな仕上がりとは思えないからです。

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そこでこれまでは胸骨の下半分を切って行うミックス手術を大動脈弁手術には主に使ってきました。右上図の右端でお示しする方法です。胸骨下部部分切開（英語でLower Hemisternotomy）と呼ぶこの方法は「夏服が着れる」つまり夏服でも創が目立たないこと、そして通常の胸骨正中切開より痛みが軽く仕事復帰もやや早いため喜ばれて来ました。

しかしこの方法では胸骨を部分的とはいえ、切開しますので、やはりポートアクセス法MICSの良さには及びません。

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◾️腋窩下部アプローチのミックス大動脈弁置換

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そこで登場したのが右側の腋窩（えきか、つまりわきの下です）で小さく切開する新型ポートアクセスMICSです。

左図の赤い点線が創を示します。ちょうど筋肉（大胸筋）の後ろ側で、筋肉をうまく避ける形で、陰に隠れるような位置に創があります。右腕をまっすぐ下せば腕で隠れるほどの位置です。女性では乳腺を避けることができ、乳腺の下・外側になります。

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これによって骨をまったく切らず、痛みも少なく、かつ仕事復帰も早い心臓手術が大動脈弁にもできるようになりました。

小さい「窓」（ポート）越しに手術しますので、視野が限られます。そこでいっそう、熟練した心臓外科医が行うことが重要です。

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右写真はこの新しいポートアクセス法 MICS
で大動脈弁置換術を受けられた患者さんの創部を示します。術後１か月ですが、正面からはあまり創が見えませんし、痛みも少なく、心臓リハビリも進み合併症の予防にも役立っています。

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現在のところ、安全優先のため、おもに時間的に余裕のある大動脈弁置換術をこの方法で行っています。

患者さんの体型や太り具合、大動脈弁の位置や方向によってはこの腋窩アプローチは不利なこともあり、その場合は上図真ん中の右前小開胸を行うこともあります。

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◾️今後の展開

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大動脈弁形成術や自己心膜による大動脈弁再建術(形成術)はかつては上記の夏服が着れるMICSで行ってきましたが、熟練度がさらに上がりこの４年ほどは時間的に余裕が見込める大動脈弁形成術をポートアクセスMICSとくに副次創が少ないLSH法にて行い、ルーチン手術になりつつあります。

日々進化する心臓手術の恩恵が、安全に、患者さんに届くよう、これからも努力を続けます。

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ＭＩＣＳ（ミックス手術）とは　

　　とくにポートアクセス手術とは
　　
　　ハートポートとは
　　
　　位置づけは
　　
　　前向きに安全な場合
　　
　　美しいLSH法とは？
　　
　　かかる費用は？
　　
　　ミックスは危険なの？
　　
　　術後の痛み軽減について
　　
　　社会復帰が早いわけは？
　　
　　美容について
　　
　　胸骨「下部」部分切開法とは
　　
ビデオ　ポートアクセス法による僧帽弁形成術
　　
ビデオ　連合弁膜症のご高齢患者さんへのミックス法・3弁手術
　　

大動脈弁

　　ミックスによる弁置換

　　ミックスによる弁形成

　　ミックスでのデービッド手術

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お便り４３　がんの手術後に心臓腫瘍がみつかった患者さん

お便り４６　遠方からご自分の信念で来院下さった患者さん

お便り４８： ミックス手術ですみやかに社会復帰された患者さん

お便り５０： 大動脈二尖弁と上行大動脈瘤の患者さん

お便り５４： ポートアクセス法で弁形成術を受けた若者患者さん

お便り６１： ミックスのデービッド手術のため三重県からお越し下さった患者さん

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お便り７８： ベントール手術をミックスで受けられた患者さん

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ミックス手術つまり低侵襲小切開手術はどちらかといえば若い元気な患者さんたちの、美容上の利点のために行われる印象があります。

もちろん安全性が確保される限り、そうした美容上のメリットも意義のあることと思います。

しかしそれにおとらず、痛みや苦痛を減らし、早く社会復帰・仕事復帰ができるミックス手術あるいは術後の運動・リハビリを促進して肺炎などの術後合併症を防ぐことで安全性を高めるのもミックス手術の利点と思います。

そのため私たちは合併症がおこりやすいと言われるご高齢の方にも安全性を確認しながらミックス手術を行っています。

患者さんは８０歳男性で紀伊半島から来られました。私自身、時間があれば旅行したい素晴らしいところです。

１０年前から大動脈弁閉鎖不全症と僧帽弁閉鎖不全症のため近くの病院へ通院しておられました。

じっとしている限りはそれほど強い心不全症状はないのですが、

農業を営んでおられ、

最近仕事のあとの疲れがひどくなったため、困って私の外来へ来られました。

実際、心臓のホルモンであるProBNPは２４６４もあり、

これは重症心不全のレベルでした。

同時に慢性の腎機能障害（CKD）もおありです。

心不全に対する利尿剤なども次第に使いづらくなってきていました。

エコーでは中 等度を超える大動脈弁閉鎖不全症（右図）と、

中等度の僧帽弁閉鎖不全症、そして中等度の三尖弁閉鎖不全症（下図）があり、

左室拡張末期径LVDｄも６０ｍｍを超え、左室駆出率も５１％と低下傾向にあり、

ガイドラインでも手術の適応に入っていました。

８０歳というご年齢を考え、

また早く農業に復帰して戴くためもあり、

そして肺炎などの合併症を防ぐためにミックス法で３弁の手術をすることになりました。

この患者さんの場合は、３弁すべてを治す大きな手術でしたので、右小開胸によるポートアクセス法ではなく、胸骨下部部分切開という胸骨の一部だけ切る方法をもちいました。

生体弁をもちいて僧帽弁置換術ついで大動脈弁置換術を行い、

心臓を動かしつつ三尖弁形成術を行いました。

ミックス法では視野が多少狭くなり、時間がかかることが多いのですが、

心臓を止める時間が長くならぬように工夫しました。

手術はスムースに終わり、

手術翌日には集中治療室を退室し、一般病棟へもどられました。

その 後も経過良好で、通院に時間がかかる遠方のため、十分元気がでてから退院して戴こうという方針にて、

術後３週間あまり入院してリハビリなどを行っていただき、元気に退院されました。

退院時のレントゲン写真でも心臓はすでに小さくなり肺もうっ血が取れてきれいになっておられました。

８０歳というご年齢でこれだけの回復はご本人様やご家族の努力と姿勢の賜物ですが、

痛みが少ないミックス手術も一役買ったのであればうれしいことです。

右下の写真は術後１か月半の外来でのものです。

この患者さんの場合は美容よりも安全重視のため、皮膚切開は思い切りは小さくありませんが、それでも通常よりかなり小さく、夏に畑で半そでシャツを着ていただいても、創がそれほど目立たない程度になったものと思います。

外来でもお元気で、 

今は真冬ですが、春になれば農作業も順次楽しくこなして頂けるものと期待しています。

心臓手術とは単に生きるだけのために行うものでなく、

前向きに、元気に建設的に生きるためにも行うものと私は考えています。

こうした考えを共有して下さる患者さんが増え、

その分さらに安全性を追求し、ご希望にお応えしたくチーム全員で思っています。

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ＭＩＣＳ（ミックス手術）とは　

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ビデオ　連合弁膜症のご高齢患者さんへのミックス法・3弁手術
　　
僧帽弁

　　ミックスによる弁形成

　　同、弁置換

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お便り６２： 同、弁形成術と冠動脈バイパス手術を受けた患者さん

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お便り６５： 同法による弁形成で元気になられた患者さん

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お便り７３： リウマチ性連合弁膜症と心房細動をミックス法手術で克服

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お便り７８： ベントール手術をミックスで受けられた患者さん

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三尖弁閉鎖不全症（略称TR）は高度かつ長期間になると肝臓のうっ血から肝硬変を引き起こします。

こうなると心不全だけでなく肝不全となり命を落としてしまいます。

三尖弁閉鎖不全症だけだからと内科の先生が放置した結果、気が付いたときにはすでにDICという全身が危険な状態で出血のため手術もできなくなっていたという不幸なケースを聞いたこともあります。

油断してはならない病気なのです。

患者さんは大阪から来られた８０歳近い男性で、１０年前に近くの大学病院で高度の三尖弁閉鎖不全症と心房細動と診断され、薬などで治療されていました。

４か月前から急に息切れが強くなり、手術が必要だが危険だと言われて私の外来へ来られました。

高 度の三尖弁閉鎖不全症（TR）があり、その背景に左室の強い拡張機能障害つまり左室壁が硬くなって、血液を入れ込むべき拡張期に血液を取り込みにくくなる、吸い込みにくくなる状態がありました。そのために血圧と同じほどの、高度の肺高血圧症もありました。

心臓のホルモンであるProBNPは３１７０と極めて高くなり、重い心不全の所見でした。

さらに調べますとチャイルド分類Aの肝硬変を合併していました。コリンエステラーゼChEは１４８と低下し、内蔵うっ血のため血小板は9.3万、ヘマトクリットも25.5とかなり少なくなっていました。CTで肝臓は縮小気味でした。さらに悪いことにクレアチニンCr 1.45と腎臓も弱っている、いわゆるCKD状態でした。

そこで私たちの方法をもちいて、まず入院していただき、たっぷり時間と手間をかけて心臓や肝臓のうっ血を軽減するようにしました。

努力の結果、６週間後には肝臓も少し落ち着き、水分が取れて体重も軽くなり、上記の肺高血圧も血圧の半分ぐらいまで改善し、全身状態も改善したため、このベストタイミングで手術しました。

患者さんのからだへの負担を最小限とするため、ポートアクセス法という右胸に小さい創をひとつつけるだけの、患者さんにやさしい手術法でアプローチし、三尖弁形成術を行いました。

三尖弁だけの手術で、かつ安全性を高めるため、心臓を止めずに動かしたまま三尖弁形成術を行いました。

術後経過は順調で、翌朝には集中治療室ICUを出ることができました。心配された肝機能もまずまずよく持ちこたえ、総ビリルビンも４弱で治まり、あとは正常化して行きました。自然のペースメー カーが弱く、術後は心房細動は取れて正常リズムにはなりましたが、徐脈（脈拍が遅いこと）のため、術後２週間でペースメーカーを入れて改善安定しました。

遠方でかつ重症であることを考慮し、術後３週間入院治療を行い、それから元気に退院されました。

比較的ご高齢で肝臓も腎臓も弱っている状態でも心臓手術に耐えられることを示して下さったと思います。外来でお会いするのが楽しみです。

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最終更新日2020年2月25日

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◾️ミックス手術の限界は

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ミックス手術はまだ限られた施設(病院)や、限られた患者さんつまり比較的簡単な手術の方に対して行われているのが現状です。

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私たちは、一部の患者さんにだけ益する方法では、社会的意義はあまり大きくないという考えのもと、より広範な患者さんに使えるようなミックスのラインナップを造ってまいりました。

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◾️ミックスの限界を破る工夫

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胸骨下部部分切開法（上左図）もそのための有用な方法のひとつとして、ラインナップの中に入り、現在も時折活躍する方法です。

右写真はこの胸骨下部部分切開法のミックス手術による大動脈弁形成術後の患者さんの創部を示します。

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術後の胸骨での痛みがきわめて軽いことが印象的でした。なにしろ術後３日目からは痛み止めのお薬がほとんど不要、という患者さんが多いのです。痛みには個人差があるのですが、それを勘案すると、かなり快適な方法と思います。

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方法としては以前からあるものですが、あまり一般には普及しておらず、近年のポートアクセス法やその他のミックス手術のノウハウを集めて、より安全で洗練されたものとして再活用しています。

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◾️右小開胸ミックスが適応にならない時にも

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こうした胸骨部分切開法は主に大動脈弁の複雑形成術、２−３弁手術などに使用していますが、ポートアクセス法が医学的理由で適応になりにくいときの僧帽弁形成術や僧帽弁置換術、大動脈弁手術あるいは三尖弁形成術などにも幅広く活用します。

３つの弁をすべて治す、大きな手術でもこの方法は活躍し、痛みの軽減や安全性の向上に貢献しています（心臓手術事例：３弁の連合弁膜症に対するミックス手術）。

心臓弁膜症いがいの、先天性心疾患などでも活躍しています。夏服が着やすいということもあって喜ばれています。

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◾️胸骨部分切開法の意外な利点は

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この胸骨下部部分切開法はポートアクセス法（右図）よりも創がやや目立ち、胸骨を部分的とはいえ切開する必要があるため、低侵襲の度合いがやや劣ります。しかし通常の胸骨正中切開よりも術後の胸骨の安定度が良く、痛みが少なく、仕事復帰が早くなるという大きな利点があります。美容上も創がお腹側に寄る小さい創のため比較的優れています。何より大きなメリットは安全上、必要ならいつでも普通の胸骨正中切開に戻せるため、有利であることです。

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胸骨上部部分切開法（右図）と比べれば、術後の胸骨の安定度が下部切開のほうが優れ、そのぶん痛みも少なく、さらに創が外からみえづらいという点がメリットとなります。その一方、上行大動脈や近位弓部大動脈などの操作では上部切開のほうが優れており、どちらが良いというのではなく、その患者さんに適したものを選ぶという柔軟な方針が良いと考えています。

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ミックス手術の中の有力なバリエーションのひとつとして、ますます患者さんたちのお役に立てる胸骨下部部分切開法となるように、改良を重ねていく予定です。

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デービッド手術は現在も大きな心臓手術のひとつで、心臓外科の豊かな経験を必要とする領域のひとつです。

この手術は患者さんご自身の大動脈弁を温存し、必要に応じて手直しつまり弁形成して、その外側を人工血管で守るという、繊細なデザインと手技を必要とします。

そのため豊富な経験が必要で、手慣れている施設が少ないのです。

とくにこのデービッド手術をミックス(MICS)つまり小切開低侵襲手術で小さい創で行うにはさらに経験や技術が求められます。

以下の患者さんは、こうした手術をもとめてやや遠方からお越し下さいました。

もとの病院ではセカンドオピニオンの依頼状さえ当初は拒否されるという厳しい状況の中を勇気を出してご自分の信念を貫かれました。

なんとなくその場の流れに負けてしまうと、機械弁をもちいたベントール手術になりかねない、それもあまり熟練しないチームで、実績のない中での手術という現実を見抜いてのことでした。

現代は、医師や病院を選ぶのは患者さんの権利です。

じっくり考え、多角的に意見をもとめたり情報を集めてから心臓手術を受けるというのはごく普通のことなのです。

それを否定するような医師や病院は考え方の根本から間違っていると申せましょう。

お手紙は当院のご意見箱に記名入りで入れて下さいました。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊患者さんのご家族からのお便り＊＊＊＊＊＊＊＊

他の病院でセカンドオピニオンを拒否され、家族は途方にくれ頭の中は真っ白になり、ネットで調べていた名古屋ハートセンターにメールをしました。

メールの返事もすぐに頂き、早い対応をして頂き、大手術となり、術後も回復よく元気にして頂きました。

ハートセンター心臓血管外科は国内、世界にもない最高の医療だと思います。

全国でも心臓疾患に悩みの方、ぜひハートセンター心臓血管外科にご相談され検査される事をお勧めします。

私たち家族に命を頂き、感動と感謝でいっぱいです。

米田先生、北村先生、深谷先生、小山先生、お世話になった全スタッフの皆様ありがとうございました。

今後ともよろしくお願いします。

平成２４年５月７日

三重県＊＊＊＊＊＊＊＊

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