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最終更新日　2020年2月27日

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◾️デービッド手術にもミックスは可能？

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低侵襲化の波のなかで、私たちは複雑な弁形成手術に対しても、より患者さんにやさしいミックス（MICS、小切開低侵襲の心臓手術）を行っています。

と言ってもデービッド手術とくに手術前の大動脈弁閉鎖不全症が強いときは必ずしも簡単な手術ではありません。

やはり自己弁温存が、弁逆流を起こすことなく完遂することを第一目標にするのが正しいと考えています。

その基本姿勢を守りつつ、できるだけ創を小さく、また早期の社会復帰ができるよう、皮膚の小切開法ミックスや、胸骨部分切開法でのミックス手術を探求しています。右写真はその一例です。まだ術直後でテープがついています。

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◾️ミックスのデービッド手術が喜ばれるのは

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デービッド手術を受けられるのは比較的若い患者さんが多いため、ミックスは一層よろこばれます。

創の美しさもさることながら、それによって気持ちが前向きになるとか、積極性が出る、自信がつく、などもあるようです。夏服が楽しみやすいというのも利点のひとつです。

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ぎゃくに、ご高齢の場合はデービッド手術でなくても、つまり生体弁をもちいたベントール手術でも、その生体弁は２０年近く持つため十分意義があると思います。

ある一定時間内に確実に完遂でき、あとの結果も安定しているという意味でご高齢の患者さんにはベントール手術の方が益することが多いという印象です。

そのためご希望がある場合はベントール手術でミックスを行うこともあります。

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安全性を確保しつつ、その患者さんの年齢や仕事、ライフスタイル、もちろんご希望などを十分勘案し、ベストの選択をすることが望ましいと考えています。

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心臓手術のお問い合わせはこちらへ

患者さんからのお便りのページへ

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参考ページのIndex：

ＭＩＣＳとは

ポートアクセス法にかかる費用は？
危険なの？

その術後の痛み軽減について社会復帰が早いわけは？

美容について

胸骨「下部」部分切開法とは

ビデオ　心臓手術：連合弁膜症のご高齢患者さんへのミックス法・3弁手術
大動脈弁

ミックスによる弁置換

同、弁形成
ポートアクセス法による弁置換術

患者さんやご家族からのお便り

お便り４３　がんの手術後に心臓腫瘍がみつかった患者さん

お便り４６　遠方からご自分の信念で来院下さった患者さん

お便り４８： ミックス手術ですみやかに社会復帰された患者さん

お便り５０： 大動脈二尖弁と上行大動脈瘤の患者さん

お便り６１： ミックスのデービッド手術のため三重県からお越し下さった患者さん

お便り６２： ミックスの弁形成術と冠動脈バイパス手術を受けた患者さん

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お便り６７： ミックスで右室二腔症の手術を受けられた患者さん

お便り７０： 自己心膜で大動脈弁形成術(再建術)をミックス法で受けた患者さん

お便り７１： ミックス手術で大動脈二尖弁形成を受けた15歳の患者さん

お便り７２： 二弁置換とメイズ手術をミックス法で受けた患者さん

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お便り７８： ベントール手術をミックスで受けられた患者さん

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最終更新日 2020年2月24日

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◾️ポートアクセスのミックス、世界の現況は

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ポートアクセスMICSの心臓手術たとえば僧帽弁形成術や三尖弁形成術などの心臓弁膜症の場合ではメインの創は長さ５－７ｃｍ程度です。しかし世界的に多くの病院でそのメイン創の周囲にいくつもの小さい創（サテライト創）がつきます。

 .

MICSにおけるサテライト創には

大動脈遮断のかん子(道具)や、僧帽弁・三尖弁を展開するための鈎の支柱を通す穴、弁の視野を良くするための吊り上げ糸とよばれる支持糸を体外から引っ張るための小さな穴、ビデオカメラのためのポートと呼ばれる穴、胸の中に二酸化炭素を撒いてあとで空気塞栓を防ぐためのチューブ穴、糸を整理するためのワイヤーを通す穴、その他いくつもあります。

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◾️私たちのポートアクセス・ミックスでの工夫

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上図の左側は私たちが開発したLSH法の術後、右側は従来法の術後です。

ただし私たちは以前からサテライト創の少ない仕上がりをトライしていましたので、本来はもっと大きな差があります。

 .

これまでのポートアクセスのMICSではメインの創が少しばかり小さくても、周囲の多数の創がエリアとして広がりのあるものになり、結構目立つこともあります。ようするに穴だらけ、あざだらけになるのです。時間が経っても消えないことが多いです。

日本人などの黄色人種の場合、白色人種よりも、創に色素が沈着しやすく、それだけ目立ちやすいという特徴があります。

MICSの心臓手術は美容やルックスだけのために行うものではありませんが、メインの創に加えて右胸の広範囲に創が散在するのはこの方法の良さを減点するものです。

図の左側は従来の方法（といっても私の従来法では比較的創は少ないですが）、右側は正確な比較のためCGにてサテライト創の大半を消したものです。

 .

患者さんの体質によってはこのサテライト創がもっと目立つこともあります。

 .

そこで私たちは手術の質を落とさず、しかも美しい出来栄えをもとめて創を減らす方法（Less Satellite Holes法、LSH法）を工夫しています。

LSH法は年々進化しており、最近の創の例を右図に示します。

LSH法ではサテライト創がひとつだけですが、それさえ見えにくくなっています。同時にそれが筋肉にも傷をつけないようにしています。

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私たちは比較的複雑な僧帽弁形成術を問題なくこなしており、そのための視野も十分確保でき、LSH法の良さが前面にでる使い方をしていると言えましょう。

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◾️その後、海外でも

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その後、シンガポール大学のグループなどもこの方法の良さを認識し、サテライト創が少ない方法（彼らはSIMICSと名付けています）を始めています。ようやくこの問題への認識ができ始めているようです。

私たちはすでに患者さんから好評のため今後さらにこのLSH法を改良していく考えです。

 .

◾️他の方法は？

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なお内視鏡手術も試用しつつありますが、内視鏡のために創が一つ増えたり、メインの創が小さくなるために左手用にもうひとつ創を増やしたり、というのはまだ検討が必要と考えています。

 .

さらにロボット手術の導入も視野に入れていますが、

現時点では左右の手のための穴が合計２つ、補助の手のための穴が１つ、眼つまりビデオのための穴が１つ、が上記の穴に加わり、それこそ穴だらけになってしまいます。

右図はロボット手術とLSHのMICSの傷跡を比較したものです。

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しかも私たちの方法はとくに追加費用は不要ですがロボットでは今なお少なからぬ自己負担が生じます。

ロボット手術は将来の医学の発展のために素晴らしい方法と思いますが、現時点ではその患者さんへの恩恵は限られているものと考えています。

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それらも勘案し、安全で苦痛が少なく、美しいMICSであるLSH法をさらに探究していく予定です。

お問い合わせはこちらへ

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参考ページのIndex：

ＭＩＣＳ（ミックス手術）とは　

　　とくにポートアクセス手術とは
　　
　　その位置づけは
　　
　　同法が前向きに安全な場合
　　
　　かかる費用は？

　　ハートポートとは
　　
　　危険なの？
　　
　　それと術後の痛み軽減について
　　
　　社会復帰が早いわけは？
　　
　　美容について
　　
　　もうひとつのミックス手術、胸骨「下部」部分切開法とは
　　
ビデオ　心臓手術：ポートアクセス法による僧帽弁形成術
　　

　　
僧帽弁

　　ミックスによる弁形成

　　同、弁置換

　　同、メイズ手術

ポートアクセスによる弁形成術

大動脈弁

　　ミックスによる弁置換

　　同、弁形成

　　同、デービッド手術

　　ポートアクセス法による弁置換術

三尖弁

　　ミックス法による弁形成術

患者さんやご家族からのお便り

お便り５４： ポートアクセス法で弁形成術を受けた若者患者さん

お便り５９： 被災地支援へ！同法の弁形成術を受けられた患者さん

お便り６３：　ポートアクセスの複雑僧帽弁形成術を受けられた患者さん

お便り６５： 同法による弁形成で元気になられた患者さん

お便り６８： 同、弁形成術を受けたバーロー症候群患者さん

お便り７４： 同法で弁形成とメイズ手術を受けた患者さん

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最終更新日2020年2月27日

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ポートアクセスによる僧帽弁形成術は

患者さんに優しい心臓手術として好評をいただいていますが、

ミックス手術（MICS）のなかでどういう位置づけにあるのでしょうか。

◆従来の胸骨正中切開による僧帽弁形成術：

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もっとも心臓全体が見やすく安心感はあります。

しかしこと僧帽弁そのものはまずまず程度の視野しかなく、

それは前方から見下ろす角度となるからです。

体外循環では上行大動脈から送血するため安全性も高いです。

長い歴史と多くのノウハウの蓄積がある、

標準的なアプローチ法と言えましょう。

 .

◆胸骨正中部分切開では：

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かつてアメリカのクリーブランドクリニック（Cosgrove先生ら）などで多数行われた方法です。

創の長さが従来の胸骨正中切開より半分以下となり、

胸骨も半分あまりしか切らないため、

術後の安定度も良く、低侵襲という印象はあります。

 .

ただし視野を確保するために、両心房上方アプローチにすることが多く、

この場合、洞房結節動脈を切断するため、

長期的には洞結節不全となりペースメーカーが必要となるケースも少なくありません。

そのため真の低侵襲といえるかどうか疑問が残り、

私たちは僧帽弁手術には現在使用していません。

 .

◆正中皮膚部分切開では：

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我が恩師・トロント大学のDavid先生が好んで使用しておられる方法で、

胸骨は慎重に通常どおり切開しますが、

皮膚切開を通常の半分以下に抑えます。

そのメリットは主に美容上のそれに限られますが、

必要に応じて、いつでも通常のフル切開に切り替えられるという利点はあります。

そのため重症例や複雑手術例には有効な方法です。

◆ポートアクセス法による僧帽弁形成術、その１：

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右開胸それも皮膚切開が長さ６㎝程度のちいさいものとなり、

胸骨をまったく切らないため、術後の治りも早く、

痛みも軽くかつ短期間ですみます。

僧帽弁もほぼ真正面から見えるため、

うまく術野を調整できるチームなら質的にもメリットが生じます。

ただし小さい皮膚切開の場合、大腿動脈から送血する必要があり、

術前の大動脈の正確な把握が必要です。

逆にそれによってこれまで無事故で実績を積んでいます。

ポートアクセスによる僧帽弁形成術の標準的な手術事例をしめします。

ちょっと視野出しが難しいポートアクセスの僧帽弁形成術の事例はこちらです。

ポートアクセス法で行うやや複雑な僧帽弁形成術の事例はこちらへどうぞ。

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◆ポートアクセスその２：

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その１と同様の方法ですが、

大動脈や大腿動脈に動脈硬化などの所見があるときには

送血管を術野ごしに上行大動脈に入れることもあります。

大動脈遮断かん子も術野から入れることがあります。

そうした場合は皮膚切開がやや大きくなりがちで、

ミックス手術としての良さが多少とも割引になることもあります。

.

◆ポートアクセスその３：

.

その１をさらに進化させた内容です。

皮膚切開は５ｃｍ以下とし、

内視鏡（胸腔鏡）を入れて、それを見ながら手術を進めます。

内視鏡の位置や使い方がより重要性をもちます。

肉眼よりも解像力が落ちる内視鏡を、

どのように使いこなすかが大切です。

 .

◆ポートアクセスその４：

.

さらにそれを進化させ、ダビンチロボットをもちいて、

内視鏡を見ながら手術を進めます。

皮膚切開はさらに少し小さくなる可能性はありますが、

ロボットのアームなどを入れる穴を皮膚にあらたに数個も開ける、傷跡の面積がかえって大きくなるという問題点もあります。

よりすぐれたロボットや部品の開発が待たれます。

 .

◾️まとめ

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このように僧帽弁形成術におけるポートアクセスは

ミックス手術の中でユニークな位置づけにあります。

こうした特徴を十分見極めてベストの選択を行うことが患者さんの安全や利点につながることでしょう。

.

わたしたちはこうしたミックス手術の歴史を踏まえて、

安全性を重視し、早い社会復帰を確保し、かつある程度以上複雑な僧帽弁形成術も比較的迅速にこなし、

周囲の創の数をうんと減らし美しい仕上がりを得て、その範囲内でできるだけ患者さんの経済的負担を軽くし、

という諸条件を満たす方法を研究推進しています。

現時点でそれにもっとも合致すると考えているのはLSH法によるポートアクセス手術です。保険診療内での治療のため追加の自己負担はありません。もちろん今後のテクノロジーの進歩によって、さらに改良を続けていくつもりです。

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メモ：　ポートアクセス法では肋間 神経のエリアを切るため、かえって痛みが強いのではないかと心配される方が医師の中にもおられます。

私たちは肋間神経ブロックを手術中に行うため、術後当分の間は創の部位での感覚がなくなるか鈍感になるため、患者さんの痛みは大きく減るのです。

お問い合わせはこちらへ

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参考ページのIndex：

ＭＩＣＳ（ミックス手術）とは　

　　とくにポートアクセス手術とは
　　　
　　その位置づけは
　　
　　前向きに安全な場合
　　
　　美しいLSH法とは？
　　
　　かかる費用は？
　　
　　ハートポートとは

　　危険なの？
　　
　　その術後の痛み軽減について
　　
　　社会復帰が早いわけは？
　　
　　美容について
　　
　　胸骨「下部」部分切開法とは
　　
ビデオ　心臓手術：ポートアクセス法による弁形成術
　　

　　
僧帽弁

　　ミックスによる弁形成

　　同、弁置換

　　同、メイズ手術

患者さんやご家族からのお便り

お便り５４： ポートアクセス法で弁形成術を受けた若者患者さん

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お便り６８： 同、弁形成術を受けたバーロー症候群患者さん

お便り７４： 同、弁形成術とメイズ手術を受けた患者さん

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◾️ポートアクセスでのミックスの一般的な利点

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ポートアクセス法の心臓手術（写真右：術後の写真です）は

MICS低侵襲心臓手術の代表的なものとして役立っていますが、

そのメリットは主に苦痛・疼痛の軽減や早い社会復帰と、

創が小さく見えにくいという美容上のものが主でした。

 .

それらのメリットは患者さんの肉体的・精神的苦痛をやわらげ、

感染などの合併症の発生を減らし、

心臓手術という患者さんにとっての大きな試練を多少でも乗り越えやすくするという点で

間接的に安全性の向上にも貢献している位置づけと言えましょう。

ポートアクセス法による僧帽弁形成術の標準的な手術事例を示します。

視野出しがちょっと難しい同法の僧帽弁形成術の事例はこちらです。

同法で行うやや複雑な僧帽弁形成術の事例はこちらへどうぞ。

 .

◾️ポートアクセスが安全上役立つ時

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しかしこのポートアクセス法は時には直接的に安全性を向上させることもあるのです。

その一例をお示しします。

 .

７４歳女性で

僧帽弁閉鎖不全症と

大動脈弁下狭窄症（IHSS、ある種の閉塞型心筋症HOCM）と

巨大左房・慢性心房細動のため来院されました。

僧帽弁閉鎖不全症はHOCMのために二次的に引き起こされる要素と、

弁自体が壊れている要素の両方を持っていました。

 .

そこで当初の予定では左室の異常心筋の切除と

僧帽弁形成術、そしてメイズ手術とくに心房縮小メイズ手術でした。

その場合は心臓へのアプローチが左房と上行大動脈の２か所となるため

胸骨正中切開を行う予定でした。

 .

ところが術前血液検査で不規則抗体という、

同じ型の血液でもアレルギー反応などを起こす抗体が発見されました。

ほとんどの血液に対して何らかの免疫アレルギー反応を起こす恐れがあり、

その反応の強さによっては命の危険もあるほどでした。

自己血をとろうにも、

その取った血液を保管するときに血栓が起こったりする恐れもあり

自己血さえ使えません。

 .

◾️エホバの証人の患者さんの場合と同様の利点が

.

つまりエホバの証人の信者さんの心臓手術のように、

無輸血でオペすることが必須となったわけです。

小柄な女性なので体外循環の回路を血液で充填するだけでも血液が足りなくなる恐れがあるほど、

余裕のない状況でした。

 .

通常の胸骨正中切開（下図の左側）では

骨の断端からウージングというしみだすような出血が起こり、

これは完全に制御することが難しく、

血液が固まることに頼っているため、

この患者さんでは輸血が必要になる恐れが高い状況となりました。

 .

そこでポートアクセス法で右胸を小さく切って（左図の右側）、

骨は全く切らず、手術しました。

極力短時間で、かつ確実に心臓の操作を完成させるよう、

弁は人工弁とし、

かつ異常心筋に弁が衝突しないよう、機械弁で安全を期しました。

機械弁であるならワーファリンをもちいるため、血栓はできにくいと判断し

心房縮小メイズもあえて取りやめとしました。

なお僧帽弁ごしに異常心筋はブロックを起こさない範囲で切除しました。

 .

出血は術中術後をとおしてほとんどゼロで、

患者さんはすぐ元気になられ、

術翌朝には集中治療室を出て一般病棟に戻られました。

 .

こうした患者さんではいったん輸血が必要となれば、

輸血→強いアレルギー反応とくにアナフィラキシー→ステロイドや厳しい血管収縮剤→全身状態の悪化から危険な状態となる懸念があります。

結果的にまったくスムースで何もなくきれいに治られたのですが、

それはポートアクセスによるMICSをはじめとした慎重な方針のおかげと思います。

.

◾️それ以外でもポートアクセスが安全に貢献

.

また平素からエホバの証人の患者さんの心臓手術から逃げずに、安全管理を徹底し、正面から取り組む姿勢がこうした難ケースで役に立つのです。

あるいは再手術などでもポートアクセス法が安全を主目的として行うことがあります。

再手術や再々手術で、昔、冠動脈バイパス手術や大動脈弁置換術を受けた患者さんが僧帽弁閉鎖不全症や三尖弁閉鎖不全症となり、手術が必要なときなどに、

ポートアクセス法なら最小限の剥離で済むため、手術時間や輸血の節約につながり、安全性が向上します。（手術事例ー準備中）（患者さんからのお便り８６ をご参照ください）

 .

ともあれ、ポートアクセス法の心臓手術は、夏服が着れるという美容上のメリットや痛みが少なく早く社会復帰できるだけでなく、意外な場面でも前向きに役立つことがあるのです。

.

メモ：　私たちの経験ではポートアクセス法の手術での無輸血率はほぼ１００％に達しています。

完全に１００％でないのは、中には手術前から貧血が強く、そのための輸血が必要となったという特別なケースが含まれるからです。

この意味でもかなり有用な方法と言えましょう。

◆患者さんの想い出はこちら：

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　　その位置づけは
　　
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　　その術後の痛み軽減について
　　
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　　ミックスによる弁形成

　　同、弁置換

　　同、メイズ手術

　　ポートによる弁形成術

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　　ミックスによる弁置換

　　同、弁形成

　　ポートアクセス法による大動脈弁置換術

三尖弁

　　ミックス法による弁形成

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お便り７４： 同法で弁形成術とメイズ手術を受けた患者さん

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最終更新日　2020年2月24日

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◾️ポートアクセスの利点は

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ポートアクセス・MICSによる心臓手術が注目を集めつつあります。

ポートアクセスでは主に右胸を小さく切るだけで心臓が治せるため、

術後の痛みが軽く、

骨を切らずにすむため仕事復帰や社会復帰が早く、

創もみえにくいため美容上も有利で、

患者さんの心の負担が軽くてすむという利点さえあります

.

◾️ポートアクセスでのミックスが役立つ場面は

 .

たとえば僧帽弁形成術（参照： 標準的手術事例、視野出しがちょっと難しい手術事例、形成がやや複雑な事例）や僧帽弁置換術、

三尖弁形成術やメイズ手術、

あるいは大動脈弁形成術や大動脈弁置換術その他ですね。心臓弁膜症いがいの手術にも使えます。

写真右上はポートアクセス・MICSによる僧帽弁形成術のひとこまです。

創部の長さは約6㎝程度です。

しかし写真右下のように弁は良く見えています。

形成術がきれいに決まった瞬間です。

オペの質を落とさずにすむことがおわかり頂けるかと思います。

.

◾️ミックスワールドの中でポートアクセスの位置付けは？

 .

こうしたさまざまな利点をもつポートアクセス・MICSですが、

開胸をともなう低侵襲小切開手術いわゆるMICSの中で

その位置づけはどういうものでしょうか。

 .

さまざまな意見や考えがあります。それらを総合して考えれば、たとえば

第一段階．右開胸

第二段階．ポートアクセスで胸腔鏡なし

第三段階．ポートアクセスで胸腔鏡使用

第四段階．ロボット（ダビンチなど）

がその一例です。

写真右はダビンチでの手術中のひとこまです。

 .

創の大きさは

第一段階　８－１５ｃｍ以上

第二段階　６－８ｃｍ（５－６ｃｍ）

第三段階　４－６ｃｍ

第四段階　４ｃｍ前後

となりますが、

.

◾️ところが、落とし穴？

.

第二第三の皮膚の穴、いわゆるサテライト創（副次創）つまり５ｍｍから１０ｍｍ程度の穴の数は

第一段階　２つ（ドレンの穴２つ）

第二段階　３つ（ドレンの穴２つ＋クランプの穴１つ）＋微小な穴２－３つ

第三段階　４つ（ドレンの穴２つ＋クランプの穴１つ＋胸腔鏡の穴１つ）＋微小な穴２－３つ

第四段階　５つ（ドレンの穴２つ＋ロボットアームの穴３つ＋胸腔鏡の穴１つ）＋微小な穴２－３つ

などが考えられます。

.

なお術者の工夫により、穴の数は多少変動はあります。

.

たとえばクランプ穴からドレンを入れるなどして、

そこで穴の数をひとつ減らすなどが可能です。

.

私たちの経験では最近はほとんどのケースで穴は１つに抑えることができています。

LSH法と呼んでいる私たちの方法で、患者さんの満足度は高いようです。

上写真はLSH法によるMICS手術後の傷跡です。腕を下げた普通の姿勢では傷はほとんど見えません。

.

◾️そうすると本当にきれいな傷跡とは？

 .

世間一般には段階が上がるにつれてメイン の創は小さくなって行きますが、

小さな穴の数は増え、

とくにロボットではアームが２＋１本あるためより多数となります。

.

小さな穴は目立たないから構わないとする考えもありますが、

これらの穴は白人とちがって日本人などの有色人種では色素沈着が起こると意外に目立つもので、

気にすれば気になるというレベルのものです。

 .

◾️コスト面では？

.

そしてコスト面では

.

第一段階　通常の正中切開手術と大差なし

第二段階　ポートアクセス（MICS）用の手術器械が必要。

第三段階　上記に加えて胸腔鏡やビデオ録画などのセットが必要。ここまでは保険医療の中で行えるため患者さんの追加負担はありません。自己負担は軽くなります。

第四段階　ダビンチロボットは約３億円＋維持費やロボット腕など消耗品などが高価。保険は効いても消耗品までカバーされないため患者さんの自己負担は少なくない。

.

値段の高いアームは定期的に新品と交換が必要ですし、

無菌操作用のカバーなども毎回交換となり費用がかさみます。

 .

これらを総合的に勘案してポートアクセス法の位置づけを考える必要があります。

 .

ロボットをもちいないポートアクセス法の場合は、

創はロボットについで小さく、

小穴が少ないため総合的にきれいな仕上がりになりやすく、

コストもそう多くかからず患者さんや病院さらには社会の経済を圧迫する恐れは少ないと言えます。

時間的にもやや有利ですから患者さんの体への負担や安全性でも少しは利点があります。

.

胸腔鏡を使うかどうかで微妙な差があり、これは今後の課題です。

胸腔鏡を使うとどうし ても個々の操作に時間がかかり、複雑な弁形成などの場合に危険性が増したり、その結果として弁置換に切り替えざるを得なくなるなどの問題が起こり得ます。

.

私たちは現時点でこのロボットなしLSH・MICSのポートアクセスが一番実用的かつ患者さんに益するものと考えています。

 .

なおこれは弁膜症やASD心房中隔欠損症、不整脈手術におけるMICSの心臓手術の場合で、

冠動脈バイパス手術の場合はロボットで内胸動脈を剥離・採取するなどの活用法もあり、

異なる価値判断ができるかも知れません。

 .

◾️他科領域では、、

.

またこれらのお話しは心臓手術についてのことで、

泌尿器科や産婦人科でのMICSでの話とは異なります。

.

たとえば泌尿器科の前立腺手術では前からアプローチする場合、

手術部位が大変深いためロボットが有利で、

実際アメリカでは多くの施設がそれを活用しており、

日本でも泌尿器科領域では人気を集めつつあります。

心臓とは少し違う状況です。

 .

ともあれこうしたポートアクセスに代表されるミックス手術（MICS）が進化すれば

心臓血管外科手術もこれまでより一段高い評価や感謝を

患者さんから得られるようになるかも知れません。

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　　とくにポートアクセス手術とは
　　
　　それが前向きに安全な場合
　　
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僧帽弁

　　ミックスによる弁形成

　　同、弁置換

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　　ポートによる弁形成術

大動脈弁

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　　ミックス法による弁形成

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最終更新日 2020年2月25日

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◾️ミックス（低侵襲心臓手術）の発展

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心臓手術の進歩と世の中のニーズによって

ミックス手術（MICS手術）つまり小切開低侵襲手術（たとえばポートアクセス手術など）が注目を集めています。

右図の左側は通常の僧帽弁形成術のときの創で、

右側はミックスによる同手術の創です。

.

◾️ミックスの利点

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ミックスでは皮膚を小さく切り、多くの場合骨も切らないため、

術後の回復が早く、創もきれいで

患者さんの肉体的精神的負担も軽くなる傾向があります。

胸骨を切らない右小開胸のミックス手術では

骨髄からの滲みだし出血（Oozing ウージングと呼びます）もないため無輸血手術がやりやすいという利点もあります。

そのため速やかな仕事復帰が望ましい２０代から６０代までの仕事年齢にある方がたや

美容に関心のつよい若い世代の女性はもちろん、

さまざまな年齢層に男女を問わずミックスは喜ばれています。

.

◾️ミックスの弱点は

. 

しかしミックスでは、従来の胸骨正中切開つまり大きく前胸を切り開く手術と比べて

狭い術野で心臓の内部の修復をするため、

心臓を治すという観点からは不利ではないかとする意見もあります。

手術の質を落としていないかというわけです。

 .

◾️私たちのスタンス

.

これは それぞれの外科医の哲学にもよると思いますが、

私たちのスタンスは「創がいくらきれいになっても手術の質は落としてはいけない」です。

それはすなわち「安全第一」にもつながります。

 .

しかし狭い視野でやるよりは広々とした視野でやるほうが手術しやすいのは確かです。

そこで考えました。

狭い視野でも治すべき部位をきれいに出し（これを「術野を展開する」といいます）、

展開したところをきちんと修復するのは、経験豊かな術者ならできる、

またできる範囲内の病気をあつかう、それなら

 .

手術の質は妥協せず、時間だけ安全範囲内で妥協すれば良い。

 .

◾️ミックスでの時間配分

.

そして心臓を安全に止める時間は、その患者さんの心臓や全身の状態によって予測ができますので、

たとえばミックスで通常の1.5倍かかると考えられ、

通常は６０分程度の心停止でできる手術ならミックスでは９０分でできる、

安全限界が１５０分と考えられるならこれはゆうゆうと成り立つ、といった具合です。

 .

平素から無駄を省き、ポイントを押さえて比較的短時間に弁形成術や弁置換術を行うようにしている努力がここで生きるわけです。

たとえばこれまでの経験から僧帽弁形成術で典型的なものなら普段４０－６０分でできるため、

ミックス手術でも９０分もあれば十分できる、

などの状況が生まれやすいわけです。

 .

◾️ミックスの安全確保のためのもう一点

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それからいざというときにいつでも安全確保できる体制や準備も大切です。

必要とあらば即座に胸骨正中切開に切り替えて十分な安全性を確保するようにしています。

現実にそうなったケースはほとんどありませんが、その安全と安心は大きいと考えています。

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◾️熟練度も大切

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しかしそれらを考えるとき、

たとえば弁形成がかろうじて行えるチームとか、

後尖の形成だけはやれますなどのチームではミックス（MICS）は危険であり、やるべきでないと言えましょう。

技術的にも時間的にも余裕がないからです。

上記の計算法で行っても、僧帽弁形成術を心停止時間で９０分もかかるチームではその１．５倍かかれば２時間をゆうに超え、

そうしたレベルでは２倍以上もかかることがあるため３時間にも達します。

これは危険です。

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やはりミックスは通常の弁形成や弁置換は目をつぶってでもできる、

ライブ手術の場でもゆうゆうとやれる、

そうした熟練チームで行うべきものです。

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以上、ミックスでの僧帽弁形成術や同弁置換術あるいは大動脈弁形成術や同弁置換術など、あるいは弁膜症以外の

心臓手術がどのようにして安全に行えるかについて解説しました。

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参考ページのIndex：

ＭＩＣＳ（ミックス手術）とは　

　　とくにポートアクセス手術とは
　　
　　ハートポートとは
　　
　　その位置づけは
　　
　　同法が前向きに安全な場合
　　
　　LSH法とは？
　　
　　かかる費用は？
　　
　　ミックスと術後の痛み軽減について
　　
　　社会復帰が早いわけは？
　　
　　美容について
　　
　　胸骨「下部」部分切開法とは
　　
ビデオ　ポートアクセス法による僧帽弁形成術
　　
ビデオ　連合弁膜症のご高齢患者さんへのミックス法・3弁手術
　　
僧帽弁

　　ミックスによる弁形成

　　同弁置換術

　　ポートアクセスによる弁形成術

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大動脈弁

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患者さんやご家族からのお便り

お便り４８： ミックスですみやかに社会復帰された患者さん

お便り５４： ポートアクセス法で僧帽弁形成術を受けた若者患者さん

お便り５９： 被災地支援へ！同法のオペを受けられた患者さん

お便り６１： ミックスのデービッド手術のため三重県からお越し下さった患者さん

お便り６２： 同、僧帽弁形成術と冠動脈バイパス手術を受けた患者さん

お便り６３：　ポートアクセスの複雑僧帽弁形成術を受けられた患者さん

お便り６５： 同手術で元気になられた患者さん

お便り６７： ミックスで右室二腔症の手術を受けられた患者さん

お便り６８： ポートアクセス法の弁形成術を受けたバーロー症候群患者さん

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お便り７１： 同法で大動脈二尖弁形成を受けた15歳の患者さん

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お便り７３： リウマチ性連合弁膜症と心房細動を同法手術で克服

お便り７４： ポートアクセス法で僧帽弁形成術とメイズ手術を受けた患者さん

お便り７８： ベントール手術をミックスで受けられた患者さん

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最終更新日　2020年2月27日

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◾️ミックス(MICS)による僧帽弁置換術とは？

ミックスつまり骨を切らず傷跡も目立たない方法で、患者さんご自身の僧帽弁を切り取り、人工弁に取り替える手術です。以下、もう少し詳しく解説します。

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ミックス（MICS、その代表格がポートアクセスです）

つまり小切開低侵襲手術による心臓手術が

徐々に進化をしています。

この流れは私たちの経験では僧帽弁形成術でまず実現し、

 多くの患者さんたちの術後の苦痛を軽減し、

また早い回復と社会復帰をもたらし、

さらには外から見えにくい創から心の負担も少なくなるというおまけまでつき、喜ばれています。

そうした経験から僧帽弁置換術にもミックス手術を行うようになりました。

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◾️その実際は？

上の図の左は通常の胸骨正中切開のときの創部、右はミックス（ポートアクセス法）での創部です。

もともと僧帽弁置換術が僧帽弁手術の定番でしたので、

経験豊かなチームならミックスでもより簡単にオペができるわけです。

左の写真はミックス（ポートアクセス）による僧帽弁置換術後１か月の創部です。

創そのものが小さいのですが乳腺に隠れてほとんど見えません。

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患者さんの長期の寿 命や負担を考え、

弁形成で行ける場合は極力そのようにしていますが、

弁の破壊が高度であったり、患者さんがご高齢の場合は、

人工弁（この場合はブタやウシから造られた生体弁）が長持ちする上にワーファリンも不要なため、

前向きに人工弁を使うことがあります。

そうした際にもミックスによる僧帽弁置換術は患者さんの役に立ち、喜ばれています。

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その際には肋間神経ブロックを併せ行うため術後の痛みも軽くなります。

ブロックの効果は数週間程度なので、

痛みが消える時期に神経も正常の状態にもどります。

 .

◾️ミックスに不適な場合は？

ただしこのミックスは動脈硬化の強い患者さんにはやや使いづらいため、

今後さらに改良を加えてそうした方にも恩恵が届くよう努力しています。

また当面の方法として、胸骨正中切開をしながらも、

小さい皮膚切開を行うというタイプのミックス手術（MICS）も適宜使っています。

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ＭＩＣＳ（ミックス手術）とは　

　　とくにポートアクセス手術とは
　　
　　その位置づけは
　　
　　それ前向きに安全な場合
　　
　　美しいLSH法とは？
　　
　　かかる費用は？

　　ハートポートとは
　　
　　危険なの？
　　
　　術後の痛み軽減について
　　
　　社会復帰が早いわけは？
　　
　　美容について
　　
　　胸骨「下部」部分切開法とは
　　
ビデオ　ポートアクセス法による僧帽弁形成術
　　
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　　ミックスによる弁形成　

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