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第30回市民公開健康講座
最新の心臓手術と科学的ダイエット
高の原中央病院特任院長・ハートセンター長
　　　　　　米田　正始氏
高の原中央病院栄養科長・管理栄養士
　　　　　余呉　淳子氏

第30回市民公開健康講座（奈良新聞社主催）が昨年12月18日、奈良市学園前南3丁目の奈良市西部会館で開催され、約200人が参加した。

同講座は、広く県民に健康について正しい知識を啓発し、考えてもらおうという趣旨で行われている。

今回は高の原中央病院特任院長でハートセンター長の米田正始氏が「最新の心臓手術と科学的ダイエット」をテーマに講演した。また同病院栄養科長で管理栄養士の余吾淳子氏が「糖質制限食とは」をテーマに講演した。

　▽狭心症と冠動脈バイパス

　狭心症の治療についての基本的な考え方は、まず適切な予防・食事・運動を行うとともに内服治療を行います。それで効果がなければ、カテーテル治療(PCI)を行います。さらに必要であればバイパス手術を行います。

　PCIの特長は、低侵襲つまり皮膚を切らずに治療ができるという点です。一方で、バイパス手術は切らなければなりませんが、安定性が良く長生きできるのが特長です。天皇陛下もこの手術を受けられましたので、強い薬を使わずに公務に励んでいただけるのです。
　バイパス手術に使う内胸動脈は、ＮＯＳ一酸化窒素合成酵素を作りますから、動脈硬化を防ぎます。このため、内胸動脈は冠動脈より「若い」のです。そこでバイパス手術は、血液透析を受けている患者さん、90歳前後の高齢者の方、脳梗塞後や頚動脈狭窄のある方、低肺機能の方、ＡＳＯ末梢血管病変のある方、癌や感染をお持ちの方にも効果が高いのです。透析や重い糖尿病患者さんの場合、冠動脈が高度に石灰化していますが、この場合もバイパス手術は役立ちます。透析歴30年の患者さんでも内胸動脈はやわらかかくきれいだったという経験があります。

　ＭＩＤＣＡＢ手術 （創がちいさいバイパス手術）は内科治療とのハイブリッド（合同治療）に適しています。と言いますのは、創が小さく、早い社会復帰ができることと術後の長期成績が良いからです。

虚血性心疾患では、リスクファクターのある患者さんは注意が必要です。
　糖尿病、高血圧、高脂血症、家族歴、喫煙その他透析、肥満(メタボリックシンドローム)、ＡＳＯ、ストレスなどが該当し、痛みはさまざまです。痛くない場合もあります。病気の有無を調べるには、苦痛のないＣＴで検査するのがいいでしょう。けっこうきれいに見えます。医師に相談してください。

　▽弁膜症の手術

　心臓弁膜症は問診や心雑音、胸部Ｘ線で心拡大があれば要注意です。心房細動(略称AF)も要注意で、検査には3次元エコーが威力を発揮します。息切れやだるさ、ふらつき、胸痛があれば、我慢せずに医師に相談してください。

弁膜症の手術には、弁形成術が一番です。僧帽弁閉鎖不全症ＭＲや三尖弁閉鎖不全症ＴＲ、大動脈弁閉鎖不全症ＡＲでも形成は行えます。ただし弁形成のエキスパートの場合ですが。ワーファリンが不要になるので、ＱＯＬ（生活の質）が向上します。若者や妊娠希望者、活発な生活を望んでおられる方には朗報です。90歳を過ぎても活発に活躍したい方には役に立つ手術です。

ちなみにワーファリンとは、これまで患者さんの生命を守ってきたもっとも素晴らしい薬のひとつです。副作用もほとんどありません。しかし服用には手間がかかり、妊娠出産は危険です。一生涯ワーファリンを服用するということは大変なことです。ですから弁形成手術でワーファリンを服用しなくていいようにしているのです。

　ポートアクセス(小開胸)
僧帽弁手術は、左半側臥位で第４肋間開胸を行います。うんと小さい創になります。より一層、エキスパートだけができる手術ですが（写真右は術後の創です）。

弁形成術にこだわるのは、患者さんの人生を変えるインパクトがあるからです。たとえば妊娠・出産や激しいスポーツ・仕事が可能になり、ＱＯＬ（患者さんの生活の質）が向上します。またより長生きすることができるのです。

　では弁形成術が不適応なときはどうすればよいのでしょうか。その多くは、弁の破壊が高度な場合ですが、私たちは自己心膜による弁再建を行います。この手術は弁形成を上回る性能があり、弁形成に準じた長期安定性があると見込まれています。
　
　弁膜症手術には、弁置換もあります。機械弁は60歳以下で通常の生活を志向するときに、生体弁は60歳以上や若くても危険な仕事をする方などに使用します。90歳でも手術可能です。自己心膜ＡＶＲを開始し、今後はカテーテルで入れる弁（TAVI）も行います。

▽急性大動脈解離　

　急性大動脈解離は、強い胸痛が発生し大動脈が裂けます。発生２日で患者さんの半分が死亡します。しかし手術すれば、95％以上は救命する実績を持っています。
　　たとえば、ある患者さんは開胸したところ、上行大動脈が解離していました。低体温・循環停止で大動脈を切開し、ＧＲＦ糊で大動脈を処理します。遠位部を吻合し、大動脈弁を形成して循環を再開します。さらに近位部を吻合して出来上がりです。
　
大動脈疾患では、強い胸痛、腹痛腰痛があれば直ちに医師に相談ないし病院に搬送してもらってください。手足または心臓に虚血症状がくることもあります。胸部瘤では直径６㌢㍍、腹部瘤では５㌢㍍が手術適応の目安です。胸部はレントゲン、腹部は触診で検査します。エコーも有用です。

　大動脈弁狭窄症 (ＡＳ)は、心臓の弁が狭くなる病気です。重症ＡＳの自然予後は悪く、手術を受ければ99％程度の生存率ですが、受けないと発症から1-2年以内に多くは死亡します（右図）。無症状のＡＳでも自然予後はよくありません。　

　たとえばある患者さんは、ＡＳ、三尖弁閉鎖不全症ＴＲと僧帽弁閉鎖不全症Ｍｒ、心房細動のため来院しましたが、糖尿病、心筋梗塞後、睡眠時無呼吸症候群、呼吸機能障害、腎機能障害もありました。硬化石灰化した大動脈弁を切除し、生体弁で弁置換し三尖弁形成術を施行しました。

　治せる病気で治療を受けずに命を落とすのはもったいないです。たとえば大動脈弁狭窄症、腹部大動脈瘤、狭心症、多くの僧帽弁疾患、胸部大動脈瘤の大半は治療が可能です。それらの病気と診断されたら、十分な相談のうえ、心臓手術を検討して下さい。

　▽ローカーボ・ダイエット(糖質制限食)

　なぜ心臓外科医がダイエットの話をするのでしょうか。
　それは手術のしっ放し、薬の使いっ放しでは患者さんが十分に健康にはならないことがあるからです。

　ローカーボ＋高脂肪食とは、炭水化物を減らし、その分脂肪分を増やします。これはうまいタイミングが大切です。カロリー摂取量はかえず、空腹感が少なく長続きします。タンパク質はこれまで通りです。

　その結果どうよくなる のでしょうか。
　インシュリン分泌を減らすことができ、体脂肪が減り体重が減ります。血糖値HbA1cが下がります。中性脂肪ＴＧが下がります。善玉コレステロールＨＤＬが増えます。メタボリック症候群が改善します。これによって二次的に高血圧が改善します。血圧や脂肪の薬も効きやすくなります。心臓や腎臓などにも良い影響が期待できます。もちろん糖尿病も改善します。

　ではどうやってローカーボ＋高脂肪食を食べるのでしょうか。

　基本パターンは、一日１食、夕食だけ炭水化物を食べないようにします。朝食・昼食は炭水化物を低脂肪で食べます。

夕食では炭水化物なし、カロリー自由、脂をたっぷり摂ります。お酒は蒸留酒のみＯＫです。つまりウィスキーやブランデー、ジンなどです。体重を早く減らしたい人は１日２食、朝と夕食を炭水化物なしで食べます。脂肪と炭水化物を同時に食べるのは最悪です。

炭水化物の多い食品とは、穀類ではお米、麺類、パン、イモ類ではサツマイモ、ジャガイモ、野菜ではかぼちゃ、とうもろこし、れんこん、にんじん、そらまめ、果物ではバナナ、お菓子ではスナック菓子、洋菓子、和菓子、おかき、飲み物では醸造酒つまりビール、日本酒、発泡酒、白ワイン。とジュース、炭酸飲料、牛乳です。　

油を上手に食べることがコツです。
　素材からは肉やハム・サーセージ・ベーコンなどの加工品、調味料からは油、バター、マヨネーズ、生クリーム、和食よりも洋食・中華がよく、煮物より油炒め、揚げ物、甘い味付け、あんかけ、衣の量に注意してください。

チーズ、ホウレンソウ、ピーナッツ、アーモンドはＯＫです。　牛乳、ヨーグルト、にんじん、栗、ピーナッツバター、佃煮類は要注意です。
　マヨネーズ、サラダ油、唐揚げ、ステーキはＯＫです。とんかつソース、カレー、シチュー、イチゴ、砂糖入りの菓子、はちみつは要注意です。

油を上手に食べるには、生ハムオードブル、焼肉、ローストチキン、サーモンムニエル、アスパラベーコン、レバニラ、肉野菜炒め、ロースとビーフ、ビーフステーキ、串森、にら玉、ロールキャベツ、フライドチキン、ベーコンエッグ、チキンサラダ、さんまの塩焼き、鶏の唐揚げ、ピーナツなどがいいでしょう。

　▽まとめ

　心臓病は正しく対処すればこわくはありません。

まず予防、次に早期発見と正しい治療です。息切れ、胸の痛みや不快感、動悸などの症状があります。さらに下肢のむくみ、疲れやすい、失神発作も要注意です。健診などで心雑音とか心臓が大きいとか心電図がおかしいと言われたらまず医師に相談を。

そして正しいローカーボダイエットもお忘れなく。肥満の３大要因は炭水化物、タンパク質、脂肪とされてきました。しかし、脂肪は肥満の原因ではありません。糖質含有の多い食品を食べ過ぎるのが原因なのです。　砂糖や米は、体内でその糖質が脂肪に変化します。これは腎臓、肝臓、膵臓などにも影響を与えます。

ここで注意するべき８カ条を示します　
　①減らすのはカロリーではなく糖質です
　②辛いけれども主食と砂糖を抜きましょう
　③夕食から糖質制限を始めましょう。ごはんを抜いて肉や魚は食べましょう
④増やすのは葉野菜、青魚、きのこ、海藻、赤身肉です
⑤油は量よりも質を重視
⑥運動するときは食べてもＯＫです
⑦１日３食＋水分補給を怠りなく
⑧主食を食べるときは非糖質の食品を少量

アルコールはビール、日本酒、赤ワインは控えたほうがよく、ウイスキー、ジン、ブランデーはＯＫです。

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高の原中央病院にかんさいハートセンターを立ち上げて5ヶ月が経ちました。

とりあえず心臓血管外科だけで出発したのですが、お陰さまで当初から毎週3例ずつ心臓手術を着実に行い、すでに奈良県下屈指の心臓外科施設と言って頂けるようになり、皆様に感謝申しあげます。

この5か月間の経験のなかで、病診連携について、ちょっと思ったことをお書きします。

それは他エリアたとえば名古屋と比べて病診連携が少ないという印象があることです。

私は奈良県生まれの奈良県育ちとはいえ、永い間奈良で仕事をしていませんでしたので、県内の病院医院の事情はまだ十分勉強できていないと思います。しかしそれでも立派な病院や医院が多数あることは知っています。

にもかかわらず、患者さんたちはかかりつけ医の良さを知らない、そういうケースが大変多いように思うのです。

具体的に、ほぼ毎日経験するのは次のシーンです。

私　「かかりつけ医はお持ちですか？」

患者さん　「はい、高の原中央病院です」

私　「、、、、、」

患者さん　「何か問題でも？」

私　「あなたはこの病院の心臓血管外科、循環器内科、消化器内科、外科、神経内科、皮膚科、形成外科に通っておられますね？」

患者さん　「はい。それに眼科にもかかってます」

私　「なるほど。じゃ、インフルエンザのワクチンとか骨粗しょう症の治療はどうしてますか？腰痛もあるようですしメタボもある。薬だけでなく食事療法とか運動療法はやってないのですか？」

患者さん　「、、、、、」

私　「そもそも血圧関係の診察もときどきしか受けていない」

患者さん　「そうです、3か月に1回、お薬をもらっています」

私　「血圧の記録は？」

患者さん　「デイサービスのときに測ってもらってます」

私　「昼間、とくに運動後は血圧が下がるので安全確保には役立たないことがあります。家庭早朝血圧が一番役立つのですが、、、」

患者さん　「、、、、、」

私　「がんの早期健診は？」

患者さん　「胃カメラだけ近くの病院で受けていますが、、、、」

こうした患者さんたちは、大病院の多数の科を回り、なおかつ穴だらけ、待合だらけの病院通いを続けておられるのです。患者さんたちの言い分は、「開業医さんは頼りにならない、以前につらい想い出がある」というのが少なくありません。

そこで大病院の多数の科を「かかりつけ」代わりに使うことの無駄と盲点を話し、現代の開業医の先生方によるかかりつけ医の利点を話し、さらに大病院の専門家と親しみやすいかかりつけ開業医のコラボレーションがどのように便利で強力で安全かを延々と話しています。

患者さんにおかれましてはご自身の健康と生活を守るために「医療を上手に活用する達人」になって頂きたく思いますし、開業医の先生方におかれましては「大病院ではできない、開業医ならではの威力を発揮するコラボレーションと患者啓蒙」にさらにちからを入れて頂きたく存じます。

なお心臓以外の領域のご専門の開業医の先生方には、私どもがしっかりサポート致しますし、多少でもご心配な折にはいつでも患者さんに受診して頂ければ幸いです。必要に応じて勉強会検討会などをもったり、一例一例で心臓管理のノウハウが蓄積できるよう、ご協力をいたします。

近々、かかりつけ医の先生方のための心臓講座（仮称）として心エコーや心電図、ワーファリンの使い方テクニック、心血管系の薬の実践的使い方などを考えております。

患者さん、ご家族、開業医の先生方、病院の関係者が一体となって良い地域医療を造れればと思います。皆さんよろしくお願い申し上げます。

平成２６年２月２７日

高の原中央病院かんさいハートセンター

心臓血管外科

米田正始 拝

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患者さんは30代前半の女性です。心内膜床欠損症のため小さいころに心臓手術を受けておられます。

今回は僧帽弁閉鎖不全症が悪化したため来院されました。

いちど名古屋ハートセンター（＊註）の他の先生の外来を間違って受診され、手術は難しいと言われて帰宅されました。

しかしこの僧帽弁を治すんだという信念で一度断られた病院に、しかし今度こそ私の外来を指名して来院されました。（＊註：当時。現在、米田は「医誠会病院、仁泉会病院」で勤務しています）

診察の結果、私はこの弁は僧帽弁形成術で治せると判断し、手術することになりました。

この若さで人工弁になりますと機械弁では妊娠出産が不可能となり、生体弁では何度も再手術が必要となりいずれもお気の毒な姿となります。やはり弁形成が必須です。

手術では僧帽弁の前尖が２つに割れる、クレフトと呼ばれる状態で、まずこれを閉鎖して一枚の前尖を再建しました。しかし弁がすでに硬く変化しており、隙間が空いて、逆流が残ります。

そこで心膜パッチで前尖を拡大し、やわらかい部分でかみ合うように工夫し、あとはリングで適正サイズとして逆流は完全に消えました。

手術前に僧帽弁狭窄症も少しありましたが、それもほぼ無視できる程度に改善しました。

この方の手術では先天性僧帽弁閉鎖不全症への弁形成術と、リウマチ性僧帽弁膜症への弁形成術の両方のノウハウが活きました。これらを両方こなしている施設は数少なく、来院して戴いて、お役に立てて良かったと思います。

術後経過は順調でまもなくお元気に退院されました。

外来でお元気な顔を拝見するたびに、よく信念をもち、こうした病気を知らない医師の雑音に惑わされず、敢然と再来院し相談して下さったこと、感嘆せずにはおれません。

以下はこの患者さんからのお便りです。

＊＊＊＊＊＊＊　患者さんからのお便り　＊＊＊＊＊＊＊

米田先生、深谷先生、北村先生、ご無沙汰しております。
入院、手術の折は、本当にありがとうございました。お礼のお手紙が遅くなり申し訳ございませんでした。

三歳の時に心内膜床欠損症の手術をし、その後何事もなく生活をしていましたが、今回、子供を出産する間近に、子供の切迫早産等で病院に入院中に、なんとなく心臓のことが気になり大学病院に入院していたので、ついでにと思い診察してもらった際に「僧帽弁閉鎖不全症」という病気が発覚しました。

大学病院の先生に言われたのは、「先天性の病気は、診れる科はなく、仕方なく心臓外科で診る。もし、出産時に心不全等を起こせば子供はあきらめてもらう。もう二人目は産めない。弁を置き換える手術を５～１０年以内にしたほうがよい。」という絶望的なことばかりでした。

その時、この先生、病院に自分の命を預けて大丈夫かなぁと思いました。
そんな思いを抱えながらも子供を安産で産みました。息子が成長していくうちに、ちゃんと治して息子の成長を見届けていきたいと強く思うようになりました。

そして、名古屋ハートセンターのHPを見て、受診しました。
その時は一度断られて、大学病院で診てもらおうとも思ったのですが、主人が「米田先生に診てもらおう！」と言い、もう一度ダメもとで名古屋ハートセンターを受診したところ、米田先生が弁形成で手術したら大丈夫。子供も産めるようになるよ！手術はいつがいいかな？と言われたときには、本当にびっくりしました。

そして、その日のうちに必要な検査をして手術の日が決まり、手術前の説明もすごく時間をかけてして頂きました。

特に不安等を感じることなく手術を受けました。手術後は、本当に経過は順調で子供と毎日走り回っています。

あの時、あのまま大学病院で診察してもらわずに勇気をふりしぼりハートセンターに行って良かったなぁと思っています。

それも親切に説明してくれる米田先生、いつも丁寧に診察してくれる深谷先生、入院中フレンドリーに話してくれた北村先生のおかげです。

また、この先も診察等でお世話になりますが、よろしくお願い致します。

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夢に終わりはありません――かんさいハートセンター、まず心臓血管外科開設へ

高の原中央病院かんさいハートセンター　
特任院長・センター長・心臓血管外科部長　米田正始

皆さんこんにちは。
私は奈良県生まれ奈良県育ちの心臓外科医です。ご縁あって郷里にハートセンターを立ち上げる機会をいただき、光栄に存じております。

心臓外科医ですので心臓を手術で治すのが仕事です。肩書きのうち、特任院長というのはおもに手術だけする院長という気持ちです。実際には他にもやることが多々あるのですが、患者さんを治すことに一番関心を持っているという意味です。

◆気持ちは甲子園球児？

仕事といっても給料をいただいてその分仕方なく義務だけは果たすというのは性に合いません。それでは心臓病の患者さんを助けることはできないからです。少なくとも重症のひとたちは助けられません。熱いこころと患者さんを全人的に診る視点、そして高い技術をもったチームで初めてお役に立てると思っています。おのずと生き方は職人や甲子園球児のようになってしまいます。ただ目の前にある目標に向かってひたすら努力する、俗事は忘れて、厳しいわりにはハッピーで居られる、年甲斐もなく元気に、といったところでしょうか。
といってもチームを守り育てるという立場になって、俗事も大切で、誰か頑張りすぎて消耗していないか、頑張ったひとが報われているか、チーム員の家庭は平和か、若手新人がいきいきと力をつけているか、食わず嫌いのひとにもっと仕事を楽しんでもらえないか、などなど考えることは山ほどあります。

◆若いころ

高校時代は陸上部で長距離を楽しんでいました。よく春日奥山の山頂まで一気に駆け上り、山頂から見る奈良盆地の景色は絶景でした。今は昔ほど体力はありませんが、仕事でも何でも延々と走り続けるのが特技と思っています。
部活に熱中したおかげで大学に入る前に道草を食ってしまいました。ただしそこで、プロの教師と出会うことができ、実力と実績だけで生きておられる野武士のような先生方、いわば教育者の真髄に触れられたことは一生の宝になりました。

大学では気楽に好きなスポーツや勉強などしてすごしました。怠惰な生活だったと反省していますが、友人に勧められて身障者の方々の家庭を訪問してボランティア活動をしながら、将来どんな貢献ができるかを考える機会があったのは幸運でした。それと本ちゃんのＥＳＳで全学の友人たちと英語道を少しはかじれたのもラッキーでした。学生時代の最後の2年間は病院実習と称して全国の病院を歩いていました。

大学を卒業してから医局には属さず、天理よろづ相談所病院で6年間研修を受けました。当時はまだ珍しかった総合病棟で総合診療を勉強していました。総合診療ですから内科も麻酔科も外科も救急も含まれ、問題解決能力をつけようという合言葉で学びました。どこまでマスターしたかはともかく、今なお心臓手術対象以外の疾患にも関心があるのはこの研修のおかげでありがたく思っています。それからカナダのトロント大学、アメリカのスタンフォード大学、オーストラリアのメルボルン大学で合計11年間修業を積みました。いずれも風光明媚な、住むだけでも楽しいところで、貧乏でも趣味と実益を兼ねた留学生活でした。先進国の指導者のなかにはすごい人がいます。生涯のロールモデルを得たのも幸運でした。

◆帰国してから

海外での生活を終えてから京大病院で約10年間勤務しました。その頃大勢の学生や若手を指導する機会を得たのは幸いでした。現在の心臓外科チームもそのころの財産の一部で、教育のありがたさを噛みしめております。頼まれたら断れない性格のためか重症の患者さんをどんどん受け入れ、その多くは元気に退院して戴きましたが、治療の限界を感じることもあり、そこから現在の低侵襲手術、より効率的手術へと改良を加えて行きました。同時にさまざまな制約から公的病院での限界を感じ、民間で真の医療を推進しようと考えるに至りました。

そうした経緯ののち名古屋で2008年10月にハートセンターを新規立ち上げ、志を同じくする仲間たちと楽しい汗を流すことができました。私にとっては見知らぬ地でのスタートでしたが、チーム諸君の奮闘と地域の先生方のご支援を頂けたおかげで名古屋ハートセン

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