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奈良の地域医療をまもる仕組みのひとつ として、奈良県救急医療管制支援システム事業（略称 e-MATCH)があります。

高の原中央病院かんさいハートセンターはこれに参加し心筋梗塞、狭心症、大動脈解離など循環器疾患の救急医療の一翼を担っています。

奈良市では市立奈良病院さん、奈良県総合医療センター（旧、県立奈良病院）さんらとともに、地域医療に参加する３病院の一つになっています。

かんさいハートセンターは心臓血管外科部門がスタートしてから１年あまり、循環器内科部門が発進してから半年あまりのまだ若い施設ですが、他施設を応援・協力し地域医療にできる限りの貢献をしたく思います。

具体的には、たとえば心筋梗塞の患者さんが発生し救急車がかけつけた時、 iPad等を見れば対応できる病院が救急隊員には一目でわかるのです。そして救急車はその病院に直行し、到着と同時に患者さんは適切な治療が受けられるのです。たらい回しや時間の無駄が起こらないシステムです。

この e-MATCHの設立は次の課題に対応する必要があったためです。

課題１．橿原市における妊婦搬送中流産や、生駒市における心肺停止患者の県外搬送等救急搬送時の搬送困難事例が頻繁に発生し、県民の信頼が揺らぎ、地域の救急医療に大きな問題を抱えている。

課題２．適切な搬送先を決める情報が不足し、関係各機関が個別に行う改善では対応しきれない部分がある

これに対する e-MATCH の目的・目標は次のとおりです。

「時間的要因で定量化できるマッチング不全＊1」と「医療の質の観点から見たマッチング不全＊2」の2つの課題を解決し、県民が安心安全に生活できる環境を整備する

＊１ 各医療機関の受け入れ状況等が把握できず、搬送先を決定するまでに時間を要し現場滞在時間が長くなっていることなどを指す

＊２ 患者の病態に対応可能な専門医等を擁する医療機関以外に搬送される場合などを指す

この事業は鳥の視点（Bird’s View）で救急医療を俯瞰し、
救急医療管制支援システムで「地域医療の現状」を把握し、PDSAによる救急医療の改善を図る　とされています。

PDSAは plan-do-study-act の略称です。

この e-MATCHに対して 現場の救急隊員からは、

「病院交渉に関し、救急隊端末でリアルタイムに医療情報を確認できることで、傷病者や家族への交渉経緯の説明が行え、また、医療機関によるこれまで以上の正確な応需情報の登録を行うことにより交渉回数の減少につながる」

「医療機関の情報がタイムリーに、そして正確に反映され、救急隊の観察能力向上と受入側病院の対応がe-MATCHというシステムを通じて同じ方向性を向いたとき傷病者のために活用されると考える。」

という声が寄せられています。

また医師からは次のような意見が得られています。

「本システムの導入後は、搬送基準に基づく、患者の状況等がリアルタイムに救急隊と共有され、医療機関向けの端末では、患者の基本伝達情報、搬送中の経過が把握可能となり、状況に応じた準備を実施した上で受け入れを効率よく実施することができるようになりました。これにより適正な照会割合の増加、医療機関における対応時の応需割合の増加、照会回数削減を示す成果が得られています」

かつて救急体制が弱かった時代の試練を乗り越えて造られたe-MATCHを積極的に応援いたします。かんさいハートセンターはまだ若い施設ですが、こうして奈良県の地域医療にお役に立てればこれほどうれしいことはありません。

よろしくお願い申し上げます。

平成２７年１月１日

米田正始　拝

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「ケーススタディを通して弁膜症の治療戦略と手術手技を考える」というスタンスで熱いディスカッションが名物になったハートバルブカンファランス、第五回の当番世話人（会長）を仰せつかりました。

この２０１５年４月１１日土曜日に、昨年と同様、グランフロント大阪ナレッジキャピタルにて開催させて頂きます。

詳細はこの会のHPをご参照ください。

今年もさまざまな企画を練り上げました。代表世話人の川副浩平先生、昨年当番の中谷敏先生に感謝申し上げます。

♡ハートチームをもっと実りある楽しい ものにするために何が求められるのか：　ハートチームを大切にしてこられた外科医と内科医にお話頂きます

♡若手の心臓外科医がベテランの愛の鞭でしごかれ成長する外科医今昔物語：今、旬の若手外科医３名が恐ろしいベテランに襲われるなかで得られるものは、、、

♡大動脈弁を理解し形成術を極めるセッション：　ちょっと聴けない、スペシャリストならではのハイレベルのお話と何だか味のある座長連とのかけひきは、、、

♡弁膜症におけるエコーとCTの華麗なる競争：　この２つの検査法の進化が患者さんに益するものは計り知れません。あえて競争して頂きます

♡HOCMの治療の深淵：　難症例、稀有な症例を含めてここまで治せるというディスカッション、科学的な解析やまとめ付で、、、

♡弁膜症Great Debate：TAVIとMクリップ：　いよいよやってくる外科医受難時代？あるいはハートチームとしての大躍進時代？こだわりなく良いものを目指しましょう

これらを幅広い視点から論客をお招きして症例本位つまり患者さん目線で議論します。

不肖私、米田正始はHOCMで最近欧米で話題の左室中部での狭窄を外科手術で治す手術を実例をもとにディスカッションし、皆様のご意見やご指導を頂戴したく思います。川副先生は視点をかえて皆さんをあっと驚かせてくださるかもしれません。

循環器内科、心臓外科はもちろん、広範な医師、 そして弁膜症に関心をおもちの検査技師、ME、ナース諸賢、なかでもこれからステップアップを目指す熱い方々のご参加を希望します。

当日は午前１０時からスタートしますが、午前９：３０からプレカンファランスセッションもあります。１６：３０に終了のあと、懇親会もありますので、あとで論客に直接挑んでいただくことも許されます。

学会とは違う面白さ、世界を見据えた内容、そして領域・世代・男女の壁を取り払う楽しい議論、これらを患者目線で行います。４月１１日土曜日、大阪。ふるってご参加ください。

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ハートチームという言葉が定着しつつあります。

これは循環器内科と心臓血管外科が協力して正しくそれぞれの方法を使い分けたり併用することで患者さんにとってベストの医療を行おうという趣旨で使われていることばです。

ハートチームという言葉はとくに冠動脈狭窄症の治療の中でのカテーテル治療PCIと冠動脈バイパス手術CABGの使い分けのところで使われています。

しかし２０１４年のAATS アメリカ胸部外科学会などでも問題になったように、まだこのハートチームを尊重・遵守しない先生方がとくに内科側に見られます。そうした実例やデータを発表しておられました。

どこの国でも、とくに日本では古いタイプの内科の先生の中に、患者は自分のもの、どの治療をしようが自分の自由、と仰る向きが今もおられると言われます。そうした考え方はむしろ若手の中には少ないのが救いですが、まだまだ啓蒙活動が必要なのでしょう。

２０１３年のESCヨーロッパ心臓病学会つまり内科系の権威ある学会ですが、ここで造られたガイドラインの一部を以下にお示しします。

図のフローチャートの原文は英語ですが、わかりにくいところは邦訳しました。

図のタイトル：　左主幹部病変のない安定狭心症でのカテーテル治療PCIとバイパス手術CABG。

ハートチームの重要性と役割を明示した、画期的なものと評価されています。

これからの時代は 大昔のように心臓外科医が威張る時代でもありませんし、最近まであったインターベンションバブルの時代でもありません。

心臓外科医はもはや内科のご協力なしでは成り立たないのは自明ですし、カテーテルによるインターベンションも大手のメーカーが完全撤退するなど、もはや３－４年前までのバブルがはじけたことを示す事件が起こっています。

米国の大手メーカーは高度かつ科学的なマーケットリサーチを行い収益が上がらない領域からは手を引くのがうまいですので、これをもってバブルが終わったと説明された識者が複数おられます。

しかしこれから何をすべきかは簡単なことと思います。

要するに患者さんが得する方法を皆で毎日相談して決めていけば良いのです。 

人間素直になることが大切だと私の海外の友人は教えてくれました。

かんさいハートセンターの私の外来にはまだ診断もついていない方から具体的に手術希望される方までさまざまな患者さんが来られます。

そのつど内科の先生方と相談し、患者さんを紹介する立場から、つまり患者さん目線でPCIとCABGを選ぶようにしています。

そうした正しい、自然で当然な仕事ができる仲間に感謝しています。

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正式名称は奈良県立医科大学付属病院である。

実家の近くにあり、父がむ
かし外科で研修を受けさせていただいたご縁もあるためこどもの頃から何かとお世話になっている大学病院である。

実家の米田医院には過去50年の間に多数の熱心な先生方に応援や代診に来ていただき、今なお感謝しているものである。内科系、外科系、放射線系等の歴代教授の先生方にもご指導頂き、いまも感謝している。奈良県の医師会関係の先生にもこの大学の同門の方が多く、個人的にも若いころに勉強その他で可愛がって頂いた想い出がある。25年も昔、トロントに留学していたころに父と県医師会の先生方多数がトロントを訪問され、そこへ合流し楽しく過ごさせて頂いたことを昨日のことのように覚えている。

奈良医大は研究・教育のみならず、奈良県とそのエリアの医療を守る拠点であり、高の原中央病院も多数の科がその関連施設となっている。当院の指導層の多くがこの大学のご出身で、そのご縁もあって多くの優れた先生方を各分野にわたってお送りいただき、感謝している。

心臓血管外科は30年ほど前に北村惣一郎先生が初代教授として開設されたもので当時は第三外科と呼ばれていた。内胸動脈が冠動脈バイパス手術に役立つかどうか、体格の小さい日本人ではまだ不明な時代であり、これを臨床的、科学的に解明し今日の冠動脈外科の発展の礎を築かれたという大きな功績が光る。川崎病のこどもの冠動脈にこの内胸動脈のバイパスを行い世間を感嘆させたことも記憶にあたらしい。修正大血管転位の心室中隔欠損症を大動脈弁ごしに修復するというのも当時新鮮な感動をもって勉強させて頂いた。北村先生はその数年以上前に米国にて左室形成術でも業績を残され、現在でも盛んに研究されている分野の魁であった。実際私も関与させて戴いている重症心不全研究会の顧問にもなって頂いている。

こうしたさまざまな協力関係、人間関係のある奈良医大の付属病院であり、かんさいハートセンターも循環器内科の外来への応援をしていただいているし、臨床面でも虚血性僧帽弁閉鎖不全症の患者さんの肝臓癌の治療をやって頂いたり、心臓病＋肝硬変＋腎不全の三重苦の患者さんをご紹介いただいたり、肺の合併病変をもつ患者さんをその関連施設にて治療して頂いたり、大変お世話になっている。

私たちは民間の専門センターとしての特徴をわきまえ、大学に貢献できる道を考えつつ、進んでいきたく考えている。

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米国ACC学会とＡＨＡ学会の合同でつくられた2014年度版ガイドラインが発表されました。

二尖弁での治療適応について、簡略にまとめられています。

以下にそのガイドライン概要と、日本語訳を示します。

クラスＩ　１．二尖弁患者でバルサルバ 洞か上行大動脈の径が5.5㎝を超えるときバルサルバ洞の形成か上行大動脈の置換が適応となる

クラスＩＩa　１．二尖弁患者でバルサルバ洞か上行大動脈の径が5㎝を超えて解離の危険性がある場合、つまり大動脈解離の家族歴があるか大動脈径が年間0.5㎝以上のスピードで拡大するときもバルサルバ洞の修復か上行大動脈の置換は理に適っている

２．ＡＳかＡＲのため二尖大動脈弁の手術を受ける患者が上行大動脈径4.5ｃｍ以上あれば上行置換をするのが理に適っている。

ここでクラスＩ とは手術が必須であるという意味で、

クラスIIa は手術が勧められるという意味です。

以前から二尖弁の患者さんの大動脈基部から近位弓部大動脈にかけてはマルファン症候群の患者さんたちと同様、結合組織が弱く一歩早めに治しておくのが安全と安心に直結すると考えられてきました。

この新しいガイドラインでもそれがしっかりと盛り込まれ、今後二尖弁の患者さんたちの手術タイミングが適正なものになり、手遅れでいのちを落とすなどの悲劇が起こらなくなることが期待されます。

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