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最終更新日　2020年2月27日

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◾️ 心房縮小メイズ手術(心房縮小Maze手術)で心臓はどれくらい良くなるの？

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ずいぶん良くなります。

左房や右房は別人のように小さくなり、そのおかげでさまざまな合併症が回避しやすくなります。

なによりも除細動つまり心房細動が取れる可能性がかなりあります。

手術前に巨大左房であったケースでは通常のメイズ手術では除細動などあり得ないことと言われます。

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しかし心房縮小メイズ手術のあとは除細動することがよくあります。

たとえ退院時には心房細動がぶり返していても、その後１年以上経ってから除細動するというのが、この術式のあとの特徴です。

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また巨大左房が小さくなると、術後の心不全で入退院を繰り返すなどの事例が激減しました。巨大左房の生命予後の悪さ（要するに長生きしにくい）を考えると、この効果は理解しやすいと思います。

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◾️心房縮小メイズ手術の実際

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たとえば左図は62歳女性の胸部X線写真です。

巨大な心臓です。

長年の僧帽弁狭窄症と三尖弁閉鎖不全症のため

巨大左房と心不全・心房細動をきたし手術が危険と言われていました。

もはや死ぬのを待つ形で、いわゆる看取り入院しておられたところを、ひょんなことから米田正始の眼にとまり、

それから関係者で相談し、これは救命できるという判断で心臓手術をすることになりました。

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術中は、僧帽弁置換術を行い、左房をおりたたんだ（つまり心房縮小）ところでメイズ手術を冷凍凝固にて行いました。

さらに三尖弁形成術ののち、右房をおりたたんで小さくしてから右房のメイズ手術を施行し、オペは無事完了しました。

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左図は術前後の心エコー図４室像です。サイズの比較がしやすいように縮尺を合わせてあります。LAは左房を示します。とくに左房が大変小さくなりました。

手術前は左房内の血液がうっ滞し「もやもやエコー」の所見を呈していましたが、術後は血液の流れもスムースとなり、もやもやエコーは消えました。これならたとえ除細動まで行かない場合でも血栓もできにくく、周囲の組織（気管支など）への圧迫も減るというメリットは残るでしょう。

術前（左側）は左房と右房の拡張が著明で、二次的三次的問題も起こり始めていました。

しかし術直後（右側）はすでにかなり小さくなり、普通の心臓にかなり近づいたものと思います。

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こうして

心房縮小メイズ手術と僧帽弁置換術・三尖弁形成手術ですっかり元気になられ、心房細動さえ治りました。

右図は術直後の胸部X線写真です。

術前のX線よりはるかに小さくなっているのがお分かり頂けますでしょうか。

通常のメイズ手術では、こうした巨大左房の患者さんは治せません。

心房が大きすぎると異常な電気信号が心房内をくるくる回り、不整脈が取れないのです。

この点、心房を正常サイズにもどすこの手術では異常な信号が止まりやすいのです。

心房縮小メイズ手術によって心機能は格段に改善し、心不全は解消しました。

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◾️心房縮小メイズ手術の利点と展望

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これまでのデータの解析からこの心房縮小メイズ手術をもちいることで左房機能はもとより左室機能にまで好影響を及ぼしていることが示されています。

(英語論文 169番、196番、215番などをご参照ください)

また除細動できることで生体弁や弁形成のメリットが十分に活かせることにもなります。

心房を正常に近づけることで心不全が起こりにくく、患者さんがのびのびと暮らしやすくなるからです。実際経験豊かな循環器内科の先生方は巨大左房をともなう弁膜症で弁だけ直しても患者さんは良くなりきれないと言われることがよくあります。その通りです。なので心房縮小メイズなのです。

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最近はミックス（ＭＩＣＳ、小さい皮膚切開で行う、患者さんにやさしい心臓手術です）で、この心房縮小メイズ手術を行うようにしています。

より安全で、かつ患者さんの満足度が高い手術を目指しています。

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◾️心房細動はどのように怖い病気なのですか？

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僧帽弁あるいは大動脈弁や狭心症などの患者さんではしばしば不整脈とくに心房細動が合併します。

心房細動になってしまうと心臓の力が落ちます。野球のバッティングに例えれば、バックスイングが消えたような形になるからです。

しかも血栓が心臓内にできてこれが血流に乗って脳に流れると脳梗塞（脳卒中）になってしまいます。

こうなると片手片足が動かなくなるとか、顔が歪み話ができなくなるとか、歩けなくなったり尿や便が垂れ流しになるとか、運が悪ければ命を落としてしまうのです。

このように心房細動は恐ろしい病気です。

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◾️心房細動で脳梗塞になりやすいのは？

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心房細動はそれ自体でも脳梗塞を起こしやすいのですが、心房細動が時々起こる状態のときはとくに脳梗塞はよく起こります。

野球の長島さんやサッカーのオシムさん、かつての総理大臣の小渕さんはこうして脳梗塞に襲われたと言われています。突然起こる病気のため、準備期間もなく、多数の関係者に迷惑がかかり、社会的にも大きな打撃・損失となりやすいのです。

心房細動の怖さは一般にはあまり知られていませんでしたが、ある種のがんより悪いというデータもあり、油断はできません。

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心房細動ではベーター遮断剤などのお薬で心拍数をコントロールし、かつワーファリンやDOACというお薬で血栓を予防すれば何とかなるという意見もありますが、心房細動があると長期の死亡率が2倍近く上がってしまうという報告もあり、それは心不全がある患者さんの場合一層顕著と言われています。要注意です。

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◾️心房細動の治療、外科手術の貢献は

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心房細動の治療はまずベーター遮断剤その他のお薬ですが、それが効かない時にはカテーテルアブレーションが選択肢になります。

カテーテル治療が効かない時や、僧帽弁・大動脈弁や冠動脈バイパス手術が併せて必要なときには、心房細動も一緒に手術で治すことができます。 

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メイズ手術 (Maze手術)という心臓の中の電気信号を整える手術を行って治します。右上図はその模式図（米国製！）です。ようするにメイズ（迷路）のようにたくさん切るか冷凍凝固するのです。

有害な電気信号が流れないように左心房内では肺静脈隔離と僧帽弁峡部の処置などを加えます。

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弁が大丈夫で心房細動だけの場合は上記のカテーテル治療(カテーテルアブレーションと呼びます)がよく使われます。

メイズ手術はカテーテルアブレーションより強力なのでアブレーションでダメな時に手術が活躍するのですが、慢性心房細動とくに左房が大きく拡張した患者さんや10年を超える心房細動の患者さんなどではあまり効きません。

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◾️通常のメイズ手術では効かない時に

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そこで私たちはこうしたケースでも心房細動が治せるように、EBM（証拠にもとづく医学）を考えて心房縮小メイズ手術を開発しました（英語論文　１６９番などです。ご参考に）。20年近く前のことで、今も進化し続けています。

これなら通常のメイズ手術よりはるかに重症の心房細動でも治せますし、カテーテルアブレーションとのハイブリッド治療などもやりやすくなります。

また手術時に左心耳という左房の突起部分を閉じておくと、たとえ心房細動が再発しても脳梗塞が激減するというデータが出てきています。私たちはメイズ手術や弁膜症手術の時に左心耳を閉じるため、安心感があります。

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手術に加えてお薬でもこれまでのワーファリンとアスピリンに加えてプラザキサ、エリキュース、イグザレルト、リクシアナなどの使いやすい薬（総称DOAC ドアック）が登場しています。心房細動は治せる、少なくともコントロールできる病気になりました。

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◼️ 最近の展開

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近年、左心耳閉鎖が心房細動がらみの脳梗塞の予防に効果が大きいことがわかって来ました。

上記メイズ手術や弁膜症手術を行う際には左心耳閉鎖を積極的に行うようになりましたが、心房細動だけをお持ちの患者さんには左心耳閉鎖のみの手術（左心耳クリップと呼びます）を施行することが増えました。これなら内視鏡をもちいて小さい傷跡で骨も切らずに手術できます。短期間の入院で効果は大きいため好評です。

この左心耳クリップの手術適応はすでにメイズ手術やカテーテルアブレーションを行い、不整脈の薬も十分に使っても心房細動がらみの脳梗塞やその前ぶれ症状（TIAと呼びます）を繰り返す方としています。

→→左心耳クリップについてもっと見る。

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弁置換手術の際に使う人工弁には機械弁と生体弁があります。（弁形成ができればベストですが、それが成り立たない場合、人工弁が必要です。）

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◾️まず機械弁

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  機械弁(金属弁)は金属でできた人工弁で、100年以上も長持ちしますがワーファリンという血栓予防の薬を一生飲む必要があります。

そのため毎月病院へ行ってINR（アイエヌアール）という血液検査を受け、薬の量を調整するという手間がかかります。

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◾️そして生体弁

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生体弁(ウシやブタの組織を使った人工弁)は若い患者さんでは10年あまりしか弁がもちません。

たとえば10代では数年から7-8年しかもたないことが多々あります。

最近では高齢者では20年近くまで伸びつつあります。70代半ばでは20年持つでしょう。

生体弁はワーファリン（写真左）を飲まず に済み、そのお陰で脳出血なども起こりにくくなります。

(注意：ワーファリンは名前はバファリン（写真右 下、バイアスピリンという名前です）に 似ていますが違うお薬です。血が固まる蛋白を抑えます。バファリンは血小板という血がかたまる血球成分を作動させなくします)

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◾️自己心膜の弁やホモグラフトなどは

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また狭義の生体弁とは違いますが、自己心膜をもちいた弁再建が大動脈弁、僧帽弁とも進化しつつあります。自己心膜といえども本来の弁とは構造も質も違うため、基本的には弁形成ではなく弁置換つまり人工弁の一種と考えて差し支えないでしょう。

もし生体弁より高性能で長持ちすることが証明されれば、これからより多くの患者さんのお役に立てるかも知れません。ただここまでのところ手術後何年かするうちに感染性心内膜炎の発生が多い印象があり、注意も必要です。

同様に他人様の弁であるホモグラフトや、患者さんご自身の肺動脈弁を大動脈弁その他に活用するロス手術などもお役に立つことがあります。

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◾️機械弁と生体弁、どちらが良いの？

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機械弁と生体弁、どちらの系統の人工弁が良いかは患者さんの年齢、状態、ライフスタイル仕事などを検討・相談してその患者さんにトータルで一番有利な人工弁を選んでいます。

 たとえば格闘技やラグビーなどの激しいスポーツをしたい方には弁形成手術が不可能な場合に生体弁、

将来妊娠を希望される女性にも弁置換の必要がある場合は生体弁、

デスクワークが主でスポーツはテニスやゴルフといった方の場合は機械弁、などですね。

もちろん弁形成ができる場合は形成を行います。あくまでも弁形成が成り立たない場合の話です。

しかし患者さんがご高齢たとえば70歳以上になれば、弁形成と生体弁の耐久性の差が若いひとほどではないため、形成が複雑で長時間かかるときなどには、安全を期して前向きに生体弁を入れることもあります。

要は個々の患者さんが一番得する選択をするわけです。

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そのため人工弁の選択については手術前に納得行くまで患者さんやご家族と相談するようにしています。

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◾️再手術のこと

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生体弁を比較的若い患者さんに使う場合の重要ポイントの一つはもしもの再手術をどれだけ安全なものにできるかということです

再手術はエキスパート外科医なら比較的短時間でかつ安全性も高い手術ができています。

私達は心膜その他の周囲組織を修復して手術を終えるため、将来の再手術のときにも癒着が少なく安全に手術が行いやすいという実績を持っています。

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メモ：　人工弁の将来：　これには患者さん、手術前の患者さんはもとより、手術後の患者さんもご関心がおありかと思います。

機械弁、生体弁ともにこれから明るい未来が予想されています。

機械弁では、

上記のようにワーファリンを一生涯使わねばならないため、通院の手間がかかりますし、何か他臓器の手術や検査の際に、こまかい調整が必要で何かと気を遣います。

そこで欧米のように、自宅で簡便に血液検査ができる体制が実現すれば、より便利に、かつより安全にワーファリンが調整できるようになるでしょう。

さらにプラザキサに代表される新薬がもっと安定定着すれば、将来は機械弁の抗凝固療法としてこうした薬が使えるようになるかも知れません。

現時点ではまだ機械弁にたいしては安全性に劣るというデータがあり、保険もおりませんが、すでに心房細動などには使えるようになっています。安全性が確立すれば、毎月外来へ通って血液検査というのが昔話になるでしょう。

生体弁では、

その耐久性がさらに改善していくでしょう。そして近年話題のカテーテルで挿入する生体弁（TAVI、タビまたはTAVR）をもちいて胸を切らずに人工弁を入れるとか、それでなくても、以前に植え込んだ生体弁が壊れたときに、TAVIをその古い生体弁の中に埋め込む（バルブインバルブ）ことで再手術を回避することが期待されています。

すでにドイツなどでは普及していますが、日本でもこれから安全確立とともに徐々に広がるでしょう。

このように人工弁の未来は明るく、患者さんたちにも期待して頂ければ幸いです。

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最終更新日 2020年2月27日

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◾️まず僧帽弁置換術とは？

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これは患者さんご自身の僧帽弁を切り取って、人工弁を入れる手術です。以下、もう少し詳しく解説します。

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◾️僧帽弁閉鎖不全症の場合は？

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僧帽弁閉鎖不全症では熟練 チームならほとんどの場合弁形成が可能ですが、まれに形成できない、というよりしないほうが良いという状況もあります。

僧帽弁形成術ができないような患者さん、

たとえば弁がカチカチに石灰化している方や弁の重要部分の大半が感染でばい菌にやられている方、

あるいは短時間に確実に手術をまとめ上げる必要のある超高齢や重症患者さんなどには、

前向きに、僧帽弁置換術を行います。（事例：僧帽弁閉鎖不全症等の高齢患者さん）

つまりもとの弁を切除して人工弁を入れるわけです。

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◾️乳頭筋温存するとどう良い？

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僧帽弁置換術をおこなう場合でも乳頭筋を温存して左心室の中の自然の構造を守り、良好な術後心機能を得ています（英語論文２４番）。

左図で弁を支える糸のような組織につながる筋肉です。

小さい筋肉ですが効率よく作動し、状態によっては左室全体のパワーを10％―20％もアップするという研究結果があるほどです。

ともあれ乳頭筋を温存することで状況によっては僧帽弁置換手術でも心機能では弁形成術と比べても遜色ないレベルです(弁膜症　事例６)。

なお新しい工夫を重ねて弁が硬くなっているケースでも形成ができるようになりつつあり、今後の展開が期待される領域でもあります。

以前に僧帽弁置換術を受け、その人工弁が壊れたり、人工弁の縫い目が破れたりした場合は、あらためて弁置換術を行うか、縫い目を補強する手術を行います。

二度目～四度目のオペの時点で、前回手術は機械弁でも今回はワーファリンが不利なご年齢になっておられる場合は、生体弁をもちいて患者さんの安全と生活の質QOLの向上を図るようにします（事例：三度目の手術、僧帽弁置換術を乗り切り元気に）。大変喜ばれます。

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◾️心筋症がらみの場合は

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心筋梗塞のあとなどに起こる虚血性僧帽弁閉鎖不全症では極力弁形成を行い、術後心機能の改善を図ります。

拡張型心筋症などに合併する機能性僧帽弁閉鎖不全症の場合も同様に、できるだけ弁形成を行います。

いずれの場合も、私たちは通常の形成術とはひとあじ違う、左心室を守る処置を加えた、その状況にあわせた新しい方法で形成を行います。

しかしこうしたケースでも、患者さんの全身状態が悪いなどの場合は僧帽弁置換術で人工弁をもちいて確実に手術が所定の時間内で終われるようにしています。

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◾️僧帽弁狭窄症では？

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僧帽弁狭窄症(弁が狭くな ります)では僧帽弁閉鎖不全症の場合とちがって、弁が硬く分厚く変化していることが多く、弁形成手術は長持ちするかどうか不明なこともあり、上記の工夫をした僧帽弁置換術が確実に患者さんを助けます。

ただし若い患者さんなどを中心に、ぜひ弁形成が必要な場合はさまざまな方法を駆使して弁形成を行うことが増えました。

全国的にはまだまだ少数の施設でしかできないようですが、専門家のチームとしてご期待に沿えるよう、工夫を凝らしています。

なお僧帽弁置換が必要な場合、現代の機械弁は以前よりずいぶん改善され、長期の成績(生存率)などが良くなりました。

それを踏まえて患者さんに有利な方を選ぶようにしています。

最近は高齢者や慢性腎不全・血液透析の患者さんが増え、僧帽弁に多量の石灰化(カルシウムで石のように硬くなっています)があり、心臓手術がやりづらいケースが散見されるようになりました。

僧帽弁輪の石灰化ということでMAC（マック）と呼びます。あの骨や石灰岩（右図）と同じ硬い成分です。

熟練チームではこうしたケースに対処するためさまざまな方法を工夫し、ほとんどの場合、スムースに心臓手術が完遂できるようになっています。

私たちはその患者さんの状況に応じて、石灰化をCUSA（キューサ）という器械で必要最小限取り去り、人工弁がしっかりと付けられるようにしています。

また場合によっては石灰を完全に取り去り、そこへパッチで左室形成を行って救命するなどします。

高齢者や体力のない患者さんでは前者が有利と考えています。

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◾️心房細動がある時は

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また僧帽弁置換術を行う場合でも不整脈(心房細動)を治すことが患者さんに多大なメリットをもたらします。

たとえ機械弁を使う患者さんの場合でも心房細動が治っていれば脳梗塞などの合併症は長期的に減りますし、生体弁の場合はワーファリン(血栓予防のお薬)不要となり安全と便利さが得られます。

そのため心房細動に対するメイズ手術を併せ行い、メイズ手術が効かない重症例では私たちが開発した心房縮小メイズ手術を行い、除細動率を高めるようにしています。（事例：重い僧帽弁狭窄症などの患者さん）

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メモ1： やむなく僧帽弁置換術となる場合、人工弁の選択は大切です。

その患者さんの年齢、ライフスタイル、心房細動の有無や除細動に適しているかどうか、などを相談・勘案して一緒に決めて行くことが重要です。

たとえば30歳前半の若い女性の患者さんで、感染性心内膜炎のため弁がほぼ全体に壊れていたケースでは、患者さんやご家族が将来の妊娠出産を強く望まれたため、生体弁を選びました（右図はその一例です）。

もちろん将来の再手術の際にもっとも安全が確保されやすい形で、つまり癒着をできるだけ減らす形でオペしました。

将来の再手術のときには機械弁を選択するかも知れません。

これらによって安全に、患者さんのライフスタイルを守り易くなったわけです。

あとで悔いを残さないよう、将来を見据えてできるベストを選択するのが良いと考えます。

メモ2： 僧帽弁狭窄症に対する僧帽弁置換術などの手術の日米ガイドラインはこちら

◆患者さんの想い出１はこちら：

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人工弁にはどんなタイプが？ へ進む

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2003 年

2007年

2008年

2009年

2012年

2014年

2017年

2018年

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＊＊＊＊＊　解説　＊＊＊＊＊

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◾️虚血性僧帽弁閉鎖不全症への僧帽弁形成術、苦難の歴史

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僧帽弁閉鎖不全症の中でも虚血性僧帽弁閉鎖不全症は最も形成が難しく予後が悪いといわれています。

20年前、米国ハーバード大学のCohn(コーン)教授らが、

この病気の場合は弁形成（患者さんご自身の弁を修復して活用します）でも弁置換（人工弁で取り替えます）でも成績に差がない、

つまりどちらも成績が悪いということを発表されたとき、専門家はこれではいけない、何とかしようと思ったものです。

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それはこの病気の場合、心筋梗塞やカテーテル治療(ＰＣＩ)の繰り返し等によって左心室が壊れて弱くなっているからです。

つまり普通の弁膜症より心臓のパワーが明らかに落ちており、患者さんの体力も低下しているからです。

またこの病気の場合に弁のどこがどう悪くなっているか、これまで解明されていなかったためもあります。

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◾️まず積極的弁輪形成術（MAP エム・エー・ピー）

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そのため当初は弁輪形成術とくに小さいリングを取り付けるBolling先生（シカゴ大学）の方法がつかわれました（上記）。

図は弁輪形成による逆流の制御を示します（我が恩師 Brian Buxton先生の教科書 Ischemic Heart Disease  Surgical Managementから引用）。

徐々に虚血側をよりしっかりと締めるようになっていきました。図はその方法です。

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◾️MAPの限界を打ち破る僧帽弁形成術へ

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しかしその後、弁が強く「テント化」(左心室側に牽引される)するケースではこれまでの弁輪形成術に代表される僧帽弁形成術の長期成績が悪い、弁逆流の再発が多いということが判明しました。

これは数年前にイタリアの畏友Calafiore先生(現在サウジアラビアでご活躍中)が発表され、それをもとにしてさらに弁形成の改良が世界のあちこちで行われました。

前後乳頭筋を太い糸で寄せる「スリング法」（上記）、そして乳頭筋同士をくっつける乳頭筋接合術、さらに乳頭筋を弁輪向けて吊り上げるKron先生らの「リロケーション法」（上記）などが発表され、目を見張る進歩がありました。

このように虚血性僧帽弁閉鎖不全症は難病として昔からよく知られ、これまでにいくつもの方法が欧米を中心に発表されて来ましたが、

私たちはこうした重症例でも必要に応じて左室形成手術を併用して左室そのものを治したり、

二次腱索を吊り上げることで再建する術式（腱索転位術、腱索トランスロケーション法 chordal translocation）（上記2007年の論文）を世界に先駆けて考案発表し、テント化を解決しつつ左室を守り、

ほとんどのケースで弁形成術に成功しています （事例５）。

それをさらに改良し、乳頭筋最適化手術（Optimization）として、よりしっかりと弁を治すだけでなく、左室をなるべくパワーアップするように心がけています（上記2012年の論文）。

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◾️治療、これからの流れ

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虚血性僧帽弁閉鎖不全症に対する僧帽弁形成術は心臓外科領域で残された大きなフロンティアの一つであり、かつ循環器内科の先生方や開業医の先生方と力を合わせて克服すべき大きな領域です。

近い将来、患者さんのためにより大きな技術が確立されるでしょう。

近年、カテーテルによるMクリップが進歩をとげ、僧帽弁閉鎖不全症が強くて心機能がそう悪くないケースなどでは効果があることがCOAPT試験という大規模臨床試験にて示されました。今後はこうしたカテーテル治療が軽症例などで活躍するかも知れません。→→もっと見る

虚血性僧帽弁閉鎖不全症ではあまり大きな心筋梗塞のあとなどは心臓のパワー自体が少なすぎるため、補助循環（ある種の人工心臓）や心移植をはじめとした対策も今後さらに必要となるでしょう。

それと左心室の変形が強すぎて弁形成が安定しにくそうなときや、全身状態が悪く、とにかく手術を早く終えねばならないときなどには、あえて僧帽弁置換術を行うこともあります。これは安全のための緊急避難と位置付けています。

やはり僧帽弁形成術のほうが、自然で心臓のパワーアップが効きやすく、理想に近いため、私たちは内外のさまざまなデータを駆使し、知恵を集めてこの病気にたいする弁形成の完成に取り組んでいます。

さらに2014年から低侵襲、高効率の左室形成術である“Frozen Apex SVR”(心尖部凍結型左室形成術)を考案し、ごく短時間でできるため上記乳頭筋吊り上げと併用しても患者さんの体に負担になりにくく、成果が上がっています。

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最終更新日　2020年2月25日

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◾️僧帽弁膜症のうち僧帽弁閉鎖不全症の原因は？

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僧帽弁閉鎖不全症(血液が逆流します)の場合では、弁を支える糸のような組織(腱索と呼びます)が長く伸びたり切れたり（腱索断裂と呼びます）して弁が閉じるべきときに閉じなくなって起こります。

 年齢や組織そのものの弱さ(たとえばマルファン症候群などのように結合組織が弱くなる病気の場合など)の理由で起こるのです。

高い年齢のために組織が弱って弁膜症になる状態を加齢性と呼びます。

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◾️僧帽弁閉鎖不全症、もう一つの原因は

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時には僧帽弁を支える糸の付け根にある乳頭筋が伸びて弁が閉じなくなることもあります。

また弁の付け根(弁輪)が大きくなって弁が届かなくなって逆流したり、ばい菌(感染性心内膜炎)のために弁に穴が開いてそこから血液が逆流することもあります。

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近年増えたのは狭心症や心筋梗塞などのために左室が大き くかつ丸くなり、僧帽弁が乳頭筋に引っ張られて起こる虚血性僧帽弁閉鎖不全症です。

同様に特発性拡張型心筋症や二次性の拡張型心筋症のため左室が丸く拡張すると機能性僧帽弁閉鎖不全症が発生します。

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右図は虚血性僧帽弁閉鎖不全症を含めた機能性僧帽弁閉鎖不全症の発生メカニズムを示します。

つまり弁葉や腱索そのものに異常はなくても弁は逆流します。そのため「機能性」（器質性ではないという意味）と呼ぶわけです。

これらに対しても左室や乳頭筋レベルでなるべくパワーアップしやすい方法で弁形成ができるようになりつつあります。

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やや稀です が、IHSS（特発性肥厚性大動脈弁下狭窄症、別名はHOCM 閉塞性肥大型心筋症）のため僧帽弁が巻き込まれて僧帽弁閉鎖不全症を合併することもあります。

この場合は異常心筋を的確に切除するだけで僧帽弁は自動的に治ります。

無手勝流で患者さんにもやさしい治療となります。

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◾️僧帽弁膜症のうち僧帽弁狭窄症の原因は？

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僧帽弁狭窄症(弁が狭くなって血液が流れにくくなります)では多くの場合、リウマチ(溶連菌というバイ菌感染が原因で)のため弁組織が分厚くなり、二枚 の弁同士がくっついて開きにくくなることで、弁が狭くなります。

弁の硬さゆえこれまで僧帽弁の形成が困難と言われて来ましたが、現在はエキスパートチームなら形成可能になりつつあります。

弁をできるだけ薄く、柔らかく、動きやすくします。さらに必要なら自己心膜を化学処理して安定させ、これを適切にトリミングして用います。これらによって十分開き、きちんと閉じる、本来の弁の姿になるのです。

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最終更新日　2020年2月24日

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◾️弁膜症の手術には大きく２種類あります

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弁膜症の手術には 大きく分けて２つあります。患者さんご自身の弁を修復して使う「弁形成手術」と、人工弁で取り替える「弁置換手術」です。

私達は豊富な経験をもとにして極力弁形成を行うようにしています。

やはり親からもらった天然の弁は安全安心で優れているからです。

右図で右側の白い大きな弁が僧帽弁でそのすぐ左上の弁が大動脈弁です。

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◾️とくに弁形成術は

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弁の形成術はとくに僧帽弁や三尖弁に適する場合が多いですが、大動脈弁でもそれに適した条件をみたす場合は積極的に行うのが良いと考えています。

なかでも若い患者さんは弁形成によって大きな恩恵を受けられるため

とくに意義があります。

弁膜症のすべてが基本的に形成を考慮する時代になったと申せましょう。

これまで形成が難しいといわれたリウマチ性や、再手術の弁形成なども患者さんがそれを必要としている場合には積極的に行っており、この10年で成績は著明に向上しました。

しかしそれらは弁膜症のエキスパートがいるチームでのことです。

いずれのオペの場合でも弁そのものや弁の付け根である弁輪や心臓の基本骨格さらには左室や大動脈まで治さなければならない重症の患者さんもおられます。

そのため大きなオペもゆうゆうとこなせる熟練チームで行うことが患者さんの安全上、有利なのです。

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◾️カテーテルで入れる弁、TAVI

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なお近年、カテーテルで入れる弁（略称TAVI タビ またはTAVR）が使えるようになりつつあります。

また簡単な僧帽弁形成術をカテーテルで行うMクリップ（マイトラクリップ）もあります。前尖と後尖をつなぐだけですがある程度効く事があります。

現時点では超高齢者や心臓手術ができない方向けの治療法ですが、今後の展開が期待されています。

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◾️弁膜症とワーファリン

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弁置換手術のうち機械弁(金属でできた弁)を用いる場合はワーファリンと（写真右下）いう血栓予防のお薬を飲み続ける必要があります。

弁置換手術でも生体弁というウシやブタの弁を使う場合はワーファリン不要となります。

ただし心房細動という不整脈が取れないときはワーファリンが外しづらいです。

そこで生体弁では状況が許すかぎり積極的に心房細動を治すのが患者さんに益するものと言えましょう。

弁膜症と不整脈はセットで考える必要があります。

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ワーファリンは上手く飲めば素晴らしいお薬ですが、間違った飲み方をすると危険なこともあります。

きちんと飲んでも時に出血などの合併症が起こることがあるのが弱点です。

詳しくは下記をご参照下さい。 

平素からの正しい使い方といざという時の救援体制が大切と考えます。

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最終更新日　2020年2月24日

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◾️弁膜症の原因は、、、

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弁膜症は昔は溶連菌の感染によるリウマチ性のものが多かったのですが、最近は動脈硬化性や変性(年齢による)あるいは感染性心内膜炎（何らかのばい菌に弁が破壊される病気）によるものも増えました。

全体として増加傾向にあります。現代の弁膜症には上記のリウマチ性や硬化性などが合併した複合病変も増えました。たとえばお若いころにリウマチ熱にかかり、それはまもなく治っても弁に少し傷が残り、その方がご高齢になってから硬化性の変化が加わるといったケースですね。

動脈硬化性の中には慢性腎不全・血液透析によるものも増えつつあります。

また生まれた時からの弁の病気が大人になって重症化するある種の先天性と呼ばれるタイプもあります。大動脈二尖弁やクレフト（弁に裂け目がある状態）による僧帽弁閉鎖不全症などがその例です。

弁膜症が軽症の間はお薬や塩分制限、養生で良いのです。

しかし、一旦心臓に無理がかかりだすと、心臓手術をして病気の進行を止める方が安全なケースも多いです。

中にははっきりした症状がでる頃には心臓がうんと悪くなっているという病気もあり、弁膜症の専門医とよく相談することが大切です。

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◾️慢性腎不全による弁膜症は

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慢性腎不全・血液透析による弁膜症 も治すことがほとんどの患者さんで可能です。

透析を術直前や術中に活用し、うまく全身を守るようにします。

心臓手術の後は、しばし持続透析で体を守り、まもなく通常の維持透析にもどります。

そのとき「透析がずいぶん楽になりました」とよく喜ばれます。

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◾️感染性心内膜炎による弁膜症

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なお感染性心内膜炎の患者さんはばい菌の塊が外れて脳や全身に飛びそうな場合は早期手術が必要です。

というのはもしその塊が脳へ飛べば脳こうそくとなり重大な事態になるからです。

弁膜症の中では少し風変りな存在です。

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◾️虚血性の弁膜症

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僧帽弁では心筋梗塞のあとで発生する虚血性僧帽弁閉鎖不全症が増加しています。

心カテーテル治療（PCI）を繰り返した後や、大きな心筋梗塞のあともこの病気になることがあります。

これは弁膜症の形をもった左室の病気です。

そのためできるだけ左心室そのものを治すことが大切です。

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メモ：　著者が医学生のころはリウマチ性弁膜症がまだまだ多く、今後は弁膜症は減るよと教えられました。

しかしその後、増える傾向が続いています。

これは社会の高齢化に伴って硬化性や加齢性の弁膜症が増えたことと、軽いリウマチ性弁膜症が高齢化のために悪化したためです。

弁膜症は古くて新しい病気なのです。

油断できない病気ですが、治せる病気です。

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最終更新日2020年2月24日

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◾️まず心臓弁膜症とは

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心臓弁膜症とは僧帽弁、大動脈弁、三尖弁ときに肺動脈弁などが壊れる病気です。

血液が逆流する閉鎖不全症と、血液が流れにくくなる狭窄症があります。

いずれも心臓のどこか(左室や左房あるいは右室や右房など)に負担がかかります。

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◾️心臓弁膜症が重くなるとどうなる？

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心臓弁膜症が軽い間は大きな問題は少ない のですが、病気が進めば不整脈たとえば心房細動や心不全あるいは血栓・塞栓(脳こうそく など)を合併したり二次的な肺炎その他の病気で死亡する心配がでてきます。

実際大動脈弁、僧帽弁、三尖弁のいずれの場合でも、重い心臓弁膜症になりますと、2－3年の間に多くの患者さんが亡くなるということが知られています。

なかには1年以内に突然死するといったタイプもあります。

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◾️どうすれば良いの？

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上記の問題が起こるまでに治療すれば回避しやすくなる病気でもあります。

つまり心臓弁膜症は不治の病ではないのです。

対策としては、予防が第一ですが、予防しきれないケースも多く、その場合は早期発見、早期治療が役立ちます。たとえ重症化したときでも、適切な心臓手術で治せるのです。

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そこで必要な治療を、それもベストのタイミングで行えるよう、心臓弁膜症にはガイドラインが日米の主要学会が作っています。

これをもとにして判断すれば患者さんにもっとも益する治療ができるのです。

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◾️ガイドラインを活かす！

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つまり不要なオペを避けることができますし、手遅れでこれができないといったことも回避できるわけです。

医師のなかには心臓弁膜症の患者さんが心不全を起こして何度も入院を繰り返すまで心臓外科医に紹介してくれないひともあります。

それはガイドラインを無視した、危険な行為です。その間に死亡するケースもあるからです。

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おかしいと思えばセカンドオピニオンを他でもらうようにするのも良いでしょう。心臓外科の意見を聴くのも一法です。

ともあれ心臓弁膜症の相談は弁膜症に精通した専門家にするのが安全です。

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メモ： 心臓弁膜症のうち、弁の閉鎖不全症では血液が逆流するため、その逆流血液がもとの部屋に戻って来た分だけもとの部屋は多くの仕事を強いられます。

また逆流先の圧が高くなり血液が渋滞します。

逆流が強ければ悪循環となり時間とともに心臓も全身も弱って行きます。

メモ：いっぽう弁の狭窄症では血液が渋滞するため、

その手前の部屋の圧が高くなり、肺うっ血や肝臓うっ血が起こり、肺炎や呼吸不全あるいは肝機能障害などが起こります。

もとは心臓の病気でも次第に他の内臓がやられて行くわけです。

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