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患者さんは59歳男性。

約4年前に他院で冠動脈バイパス手術を受け、その後お元気にしておられました。

慢性腎不全・血液透析のため大動脈弁狭窄症（圧較差93mmHg）を発症し、ハートセンターへ来院されました。

高度の左室肥大があり左室壁厚は約16mmでした。

前回手術でつけられた内胸動脈バイパスグラフトも静脈グラフトも開存していました。

そのため胸を開くときにこれらグラフトに傷をつけないよう、

普段以上の細心の注意が必要なケースです。

まず丁寧に胸骨正中切開を行い、癒着を剥離していきます

(写真左)。

手術前のCTと、これまでの再手術の経験から

およその位置感覚・方向感覚はあるため必要な剥離を完了、

逆に不要な剥離は行わずにすみました。

大動脈弁置換をするために体外循環下に 大動脈遮断する必要がありますが、

遮断部位の近くに前回手術の静脈グラフトがあるため、前もってこのグラフトを剥離し、位置を少し変えました(写真左)。

大動脈遮断下に上行大動脈を横切開しました。

大動脈弁は肥厚・硬化・石灰化が著明でした

(写真左)。

弁と石灰を すべて摘除しました(写真右)。

大動脈そのものが硬くなり大きな弁は入らない状況だったため、高性能な機械弁を入れました。

これにより十分なサイズと性能が確保できました

(写真左)。

70分で大動脈遮断を解除し、スムースに体外循環を離脱しました。

術後経過は順調で、翌朝には透析を再開し一般病室へ戻られ、まもなく元気に退院されました。

半年後の心エコーでは大動脈弁圧較差は27mmHgと改善し、左室壁厚は12－13mm と左室肥大もかなりの改善傾向にありました。

術後3年経過した時点でもお元気に暮らしておられます。

慢性血液透析は全身の動脈硬化を悪化させる傾向があり、全身の動脈に注意が必要です。

この患者さんの場合は冠動脈は以前のバイパス手術で動脈硬化になりにくい内胸動脈グラフトを持っておられるため冠動脈関係は大丈夫でしたが、

大動脈弁が動脈硬化に似た硬化を起こし、大動脈弁狭窄症を発生し、手術に至りました。

近年はこうした透析患者さんの再手術とくにバイパスグラフトが開存した状態の再手術が増えました。

わずかなミスでも命にかかわることがあるため、経験と入念な準備が必要です。

この患者さんも心臓外科をもつ病院からのご紹介で、大切な患者さんを病院の垣根を越えて皆で守るというチームワークはこれからますます大切になるものと思います。

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患者さんは75歳男性で胸痛を主訴としてハートセンターへ来院されました。

精密検査の結果、冠動脈に複数の瘤ができ、破裂する危険性があるため手術を行うことになりました。

冠動静脈ろうはなく、また川崎病の既往も所見もない、純粋な冠動脈瘤です。

１．冠動脈造影にて3つの瘤がみつかり、そのうち左冠動脈前下降枝と中間枝の瘤が破裂しそうな状態でした。

鈍縁枝の瘤は軽度の拡張と動脈の狭窄が主体でした。

そこで手術治療になりました。通常のバイパス手術より複雑なためもとの病院では手術困難と言われ紹介されて来られました。

普通の動脈瘤とは違い、冠動脈瘤では瘤やその付近から枝が出ている場合、瘤を単につぶしてしまうと心筋梗塞になりますし、血管が細いため大動脈のように人工血管で瘤を置き換えることもできません。

 私たちは冠動脈バイパス術と瘤の閉鎖またはカバーを組み合わせて、瘤破裂と虚血・梗塞の両方を予防するようにしています。

これによって短期と長期の安全を確保しやすいと考えています。

瘤は先天性の可能性が高いと思われますが、原因がはっきりしないため、もしもの新規瘤発生の事態も考え、将来再手術になっても安全に手術できるよう、

内胸動脈グラフトは１本とし、静脈グラフトを１本(シーケンシャルというスキップ吻合にて2本相当)というデザインにしました。

 ２．冠動脈瘤がある左室基部を観察しましたが、冠静脈と脂肪に覆われて見えません

(写真左のグラフトの向こう側)。

オフポンプで剥離するには出血が多くなる可能性があり、オンポンプの方がむしろ安全で簡単と判断しました。

３．まず左内胸動脈を左冠動脈前下降枝にバイパスをつけました

(写真左)。

４．ついでオンポンプで大伏在静脈を鈍縁枝につけ、これをさらに中間枝に吻合しました。

鈍縁枝は細くかつ心基部にあったためスムースなレイアウトにするため逆U字型のデザインを使いました(写真右)。

５．ここで主肺動脈をかわしながら、前下降枝と中間枝の瘤を露出しました

(写真左)。

６．前下降枝の近くに重要な冠動脈中隔枝があったため、これを傷つけないよう注意して瘤全体を押さえ込みました

(写真右)

  ７．同様に中間枝の瘤も押さえ込み閉鎖しました

(写真左)

８．２つの瘤はもとどおり、心外膜と脂肪組織で覆い、周囲組織と癒着しづらいようにしました。

９．３本のグラフトのフローはいずれも拡張期型の良好なフローパタンを示しました。

容易に体外循環を離脱しました。

術後経過も良く、術翌日には一般病室へ戻られました。

術後のマルチスライスCTにて全部のバイパスグラフトがきれいに流れているのを確認しました。

また将来の万一の事態に備えてもとの冠動脈に PCI ができるよう、もとの冠動脈も細いながらも残すことができました(写真右)。

こうした内科外科の垣根を越えた、様々な治療オプションを確保しておくことが、長期的に患者さんをよりしっかり救うことにつながると信じます。

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患者の皆様

昨日３月１５日日曜日に京都の祇園ホテルにて第５回患者さんの会を開いて頂きました。いつもながら多数のご参加をいただき、またじーんとくるお話を頂戴し感謝申し上げます。

お陰さまで名古屋ハートセンター（註：現在は医誠会病院におります）は順調に発展しており、京都エリアの患者さんにもお役に立っているケースがいくつもあり、うれしいことです。

今回はちょうど花粉症の季節が始まる時期でもあり、花粉症のお話をさせて頂きました。とくに心臓病との兼ね合いを意識してお話し、多数の良い質問を頂きありがとうございました。

またちょっとした雑談の中に長期の安全性に役立つ相談ができ、これもうれしく思いました。
次回はこの秋、９月ごろに世話人の方々が考えて下さっています。

ご心配ごとがある場合は連絡戴けましたら京都にも大阪にもサポートして下さる先生方がおられますので、それらの先生方との連携によって遠方のハンディなくお役に立てると存じます。

またお元気なお顔を拝見できましたら幸いです。

米田正始 拝

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最終更新日　2020年2月12日

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◾️ドール手術とは？

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左室形成術の一つで、かなり早い時期に発表された、古典的な方法です。

モナコの大御所（当時） Vincent Dor先生（写真右下）が考案された左室形成術です。

ドール手術は比較的簡便な良い方法で、慣れた術者なら短時間ででき、

病気の場所ややり方によっては有用なことがよくあります。

とくに心尖部に近いところに病変がある場合、ドール手術は良い選択になります。

心筋梗塞部と健常部の境目に糸（フォンタン糸、Fontan suture）をかけ、梗塞部を縮め、あるいはそれ以上広がらないようにしたうえでパッチで梗塞部を守る、実に理にかなった素晴らしいアイデアと今なお感嘆と敬意をもってDor先生の見識を振り返っています。

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◾️ドール手術の限界は

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しかしそれほど優れたドール手術にもやはり限界が見えます。

心室中隔の基部まで病変部が及ぶようなケースでは普通にドール手術を行うと左室が丸くなり(球状化)、心機能とくに拡張機能が悪くなり、患者さんは元気になれません。

重症例ではいのちの危険があることさえあります。

一部でパッチを楕円形にすれば良いという議論も聞かれましたが通常はそれでは不十分と考えます。というのはパッチを縫着するまでに、つまりフォンタン糸を結んだ段階で左室はすでに丸くなっているからです。

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◾️そこで次の段階へ

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私たちはこのドール手術の簡便さつまり短時間でできて患者さんの負担が少ない利点と、セーブ手術のジオメトリー温存・心尖部温存できる特長を活かした新しいドール手術を用いています。

方向性Dor手術などと呼んでおり、くわしく検討中ですが、

これまで１３例すべて順調で、その中には超重症も含まれており、新しいドール手術は心筋症・心不全の治療成績をさらに改善するかも知れません。（事例１）（事例２）

これまで国内外の学会で発表し、より改良を図って参りました。

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こうしてドール手術は完成度の高いものに育ちましたが、この数年間はさらに改良を加えた心尖部凍結型左室形成術を中心に左室形成を行うようになり、その低侵襲性（つまり体への負担が少ない）ゆえ治療成績の一層の向上が見られています。

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◆患者さんの想い出：

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最終更新日 2020年2月12日

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◾️オーバーラップ手術とは？

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左室形成術の一つで、左室前側壁を左室内に引き込み心室中隔にオーバーラップさせる方法です。

このオーバーラップ法の良いところは異物であるパッチを使用せずにすむこと、縫合線が短くすむこと、生きた心筋を切除せずにすむことなどがあります。
左室が丸くなることを自動的に防げるというメリットも大きいです。

さらに将来もし補助循環いわゆるVASが必要になる場合にパッチや異物がない分、有利かも知れません。

その一方で瘢痕部や障害心筋を残すため、将来のリモデリング(再拡張・増悪)の心配が理論的にはあり得ます。

また左室基部にはあまり効果が無いという弱点もあります。

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◾️他の左室形成術と比較すると？

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セーブ手術と比較すると、左室の形態を同じぐらい理想的に保ちやすく(厳密には左室基部側はセーブが有利)、

時間的なことと異物を残さない点ではやや有利で、

将来の再リモデリング予防という意味では劣る、

ということになると考えます。

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ドール手術と比較すると、左室の細長い形を維持しやすいという点ではオーバーラップ法が有利ですが、

時間的にはやや劣り、つまりやや長くかかり、かつ将来のリモデリングでもやや不利と考えられます。

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近年私たちがちからを入れている心尖部凍結型左室形成術と比べると、心尖部凍結型のほうが左室切開が小さく、より短時間ででき、自由に形の調整ができるため有利と考えています。

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◾️オーバーラップ法の来し方・行く末

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オーバーラップ法左室形成術はフランスのギルメ先生が開発され、

日本では佐賀俊彦先生が心室中隔穿孔VSPに応用され、

拡張型心筋症には松居喜郎先生らが活用発展させられた方法です。

私たちも適材適所の考えで活用しています

要はそれぞれの術式の特徴をよく理解して、その長所が発揮できる使い方をすることと思います

（４．虚血性心疾患の項をご参照下さい）。

現在はどの左室形成術よりも侵襲が少なく、調整もしやすい心尖部凍結型左室形成術を中心に手術し、成績のさらなる向上を図っています。

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最終更新日 2020年2月27日

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◼️ミニルート法とは

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ベンタール手術(ベントール手術)が必要な60歳以上の患者さんには相談の上、ステントレス生体弁を用いてミニルート手術（別名インクルージョン手術つまり「入れ子」(写真左)のように内装して包み込みます）を施行しています。

入れ子というのはわかり易い表現で、この手術を受けられた患者さんが命名してくださいました。

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◼️ミニルート法の特徴は

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ベントール手術と同じ効果を単純弁置換の安全さで行えるという利点と、万一将来再手術が必要になってもそれが安全に行いやすいこと、そしてちょくちょく報告されている弁破裂が予防できるという大きなメリットを併せ持つ方法です。

とくに出血が容易に未然に防げるのは魅力的です。心臓の外側に人工物を残さないため感染にも強いという良さもあります。

弱点は、冠動脈入口部が異常な位置にあるときに必ずしも理想の形態とならないため、注意が必要であることです。

これは熟練した術者なら比較的容易に対応できます。

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 ◼️ミニルート法の活躍の場は

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これらの方法を駆使することで大動脈基部再建の適応ある患者さんなら80歳代、お元気なら90代の方にも手術を比較的安全に行うことができます（事例９）。

あるいは昔上行大動脈置換術などの手術を受けて癒着が強い方の再手術にも役立ちます。

大動脈基部の深い部位の癒着剥離が不要になるからです。

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Q: こうした従来の治療法でだめなとき、何か方法はあるのですか？

A:　上記の従来治療をどのように駆使しても閉塞性動脈硬化症ASOでは下肢の血流が不足し、下肢を切断する危険が迫っている場合には、

下肢に新しい血管を造って下肢を救う血管新生療法という試みがあります。

これは再生医学の一つです。

左図はbFGF徐放（bFGFは塩基性繊維芽細胞増殖因子というたんぱく質、徐放は徐々に放出する方法です）の動物実験の写真です。

ｂFGFで目に見える血管が沢山できているのがわかります。

目に見えるというのが大切で、比較的大きな血管とくに動脈ができるのです。

血管新生療法の効果十分です。

こうした実験を糖尿病や高コレステロールの動物でも十分に行い、効果と安全性を確認してから下記の臨床試験に入りました。

これまで実績があるのは骨髄の細胞(たとえば骨髄単核球細胞)を下肢に注射して血管を作る方法で一定の成果が報告されています。

私達はこれをさらに立派にすべく、bFGFを下肢で４週間じっくりと効かせる(徐放)方法を京都大学再生医科学研究所の田畑泰彦先生らと開発しこれまで7名の患者さんに臨床試験として使用しました。

痛みが消え、下肢の皮膚潰瘍が治るケースが多く、今後さらに展開させたく考えています。

これまでは京大病院でこの血管新生療法を行ってきましたが、2007年に米田正始が退職してから止まっていました。

2010年9月から、この治療法の良さがあらためて評価され、京都大学探索医療センターの目玉プロジェクトとして第二のシリーズが行われました。その結果、良好な成績が確認されて各種学会でも発表されています。

同時に大規模な企業化も検討しており、何よりも安全第一のため様々な準備、設備、倫理委員会や法律遵守のための手続きなどが必要なため時間をかけて取り組んでいます。

写真はバージャー病の患者さんの治療前後の比較をしたものです。ASOでも同様の効果が出ています。

安全重視のためまず最少量のbFGFを使っていますが、それでもこれだけ効くことから皆勇気づけられ、今後徐々に量を増やして一層の効果を期待しています。

将来的にはES細胞やiPS細胞などの万能細胞を使えるようになれば良いのですが、現時点ではこれらはまだまだ実験段階で、効果も安全性も未確定なため、

自然で体にやさしいbFGF徐放による血管新生療法を進める努力をしています。

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