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最終更新日　2020年2月15日

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◼️ミックスによる大動脈弁形成術とは？

大動脈弁を修復しきちんと開閉するようにするのが大動脈弁形成術ですが、これを小さい傷跡で行うのがミックスMICSの大動脈弁形成術です。

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■まず大動脈弁形成術の進歩

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弁形成術は僧帽弁形成術をスタート点として進歩しましたが、

近年は一部の施設で大動脈弁でも形成の努力がされています。

 .

大動脈弁形成術は、

大動脈弁の構造がもともと弁尖のかみ合わせが少なく、

糸で吊り上げる構造もなく、

僧帽弁よりも手技が難しいことは広く知られていました。

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そこでかつては大動脈弁形成術と言えば比較的シンプルなこどもの心室中隔欠損症という病気にともなう弁の下垂に対する弁形成術や、

弁輪拡張タイプのケースに対する弁輪形成術、

あるいは弁のヒンジ部の大動脈拡張に対するサイズ合わせが主でした。

上図にその一例を示します。

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■二尖弁での弁形成

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その後、二尖弁が構造が簡単なため、

形成もやりやすいということが知られるようになり、様々な大動脈弁形成術が開発されました。

交連部つまり弁のヒンジの部分で形成するトラスラーTrusler先生の方法や、

弁の中央部で形成するコスグルーブCosgrove先生の方法などが代表的です。

その後Shaefers先生らの方法が効果を上げ、effective height（弁尖の有効高）を確保するために、VAJ（弁輪下部）やSTJ(弁輪上部)のサイズ調整をするようになりました。

 .

また二尖弁は先天性つまり生まれつきの病気のため、

手術を受ける患者さんも１０代ー３０代の若い方が多く、

弁形成のメリットが一層大きく、

やりがいがあるという事情も大動脈弁形成術を後押ししたかも知れません。

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何しろ長い間、ワーファリン無しで普通の元気な生活が確保しやすい弁形成術ですから、

他の方法、たとえば生体弁置換術や機械弁置換術よりも安全上も生活の質QOLでも有利です。

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■MICSの導入、まず正中MICSで

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それらと平行してミックス（小切開低侵襲心臓手術、代表格がポートアクセス）は大動脈弁手術にもおよび、

私たちは安全優先の観点からあまりその導入に積極的ではありませんでしたが、

ミックス手術と大動脈弁形成術の経験が増えるにつれ、

これらを同時に安全にやるケースがあっても良いのではないかと考えるようになりました。

患者さんのQOL（生活の質）や満足度が格段に高くなるからです。

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大動脈弁形成術のミックスでは右側の胸を小さく切る方法（上図の真ん中、ポートアクセス手術）と、

胸の中央部で骨をL字型に切る方法（図の右端）などがあり、

私たちはその患者さんの状況にぴったり合ったものを選ぶようにしていました。

 .

左の写真は大動脈弁形成術後、1か月の創部です。

上図の右端のミックスを行いました。

複雑な弁形成術になる場合でも安全性を確保できるよう、こうした方法を適宜もちいます。

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その後、創をよりお腹側へずらして行う胸骨下部部分切開によるミックスで、さらに痛みの軽減、回復の促進、そしてより美しい仕上がりを図るようになりました。

 .

これまでの胸骨正中切開（図の左端）でのメリットつまり視野の良さや安全性をそのまま維持し、

しかしミックス手術によって術後の苦痛を減らし、早い回復と早い社会復帰を促進しています。

患者さんがお若いかたが多いため、

仕事に早く復帰することの意味が大きく、

ミックス（MICS）による大動脈弁形成術はよろこばれています。

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■ポートアクセスMICSの展開

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この３－４年はそれらのノウハウの蓄積をもとに、ポートアクセス法MICSによる腋窩下アプ ローチ（Subaxillary Approach）で骨を切らない、創もちいさく目立たない、痛みも少ない大動脈弁形成術を多用するようになりました

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（写真右、創は大胸筋の後ろ側に隠れています）。

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この方法には熟練が必要ですが、経験豊かなチームなら術後の経過もよく、創のきれいさと見えにくさが際立っています。

働き盛りの方々には早い仕事復帰を、若い方々には早期の学校生活や体育授業への復帰とこころの傷を小さくすることがメリットとなるでしょう。

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今後、さらに経験の蓄積によって、

一層患者さんのニーズに合った心臓手術を展開させていくつもりです。

参考：いい心臓・いい人生　【第九十三号】カナダでも頑張りました（大動脈弁形成術サミット）

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メモ：　高齢者の患者さんから大動脈弁形成術を依頼されることがあります。

もちろん弁が形成に適する状態であればときには形成術を考慮する場合もあります。

しかし通常はご高齢の方には生体弁を使用し、余裕ができたエネルギーをミックスに使うことが多いです。

というのは高齢者とくに７０歳以上の場合は生体弁が長持ちしやすく、２０年ちかく持つという報告もあります。

それならば弁形成より短時間で完了できる生体弁が有利なことも多いわけです。

すべて治療法はその患者さんにとってオーダーメイド的に一番良いものを選ぶあるいは組み立てるのが正解と考えています。

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◾️患者さんの想い出1はこちら：

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◾️患者さんの想い出２はこちら：

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弁膜症のトップページにもどる

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参考ページのIndex：

ＭＩＣＳ（ミックス手術）とは　

とくにポートアクセスとは
同法の位置づけは
同法が前向きに安全な場合
美しいLSH法とは？　　かかる費用は？
ハートポートとは

　　ミックスは危険なの？
術後の痛み軽減について　社会復帰が早いわけは？　　美容について
胸骨「下部」部分切開法とは
　　
ビデオ　連合弁膜症のご高齢患者さんへのミックス法・3弁手術
　　
大動脈弁

　　ミックスによる弁置換術

　　同、デービッド手術

　　ポートアクセス法による弁置換

患者さんやご家族からのお便り

お便り４６　遠方からご自分の信念で来院下さった患者さん

お便り４８： ミックスですみやかに社会復帰された患者さん

お便り５０： 大動脈二尖弁と上行大動脈瘤の患者さん

お便り６１： ミックスのデービッド手術のため三重県からお越し下さった患者さん

お便り６６： バルサルバ洞破裂と心室中隔欠損症などを克服した患者さん

お便り７０： 自己心膜で大動脈弁形成術(再建術)をミックス法で受けた患者さん

お便り７１： 同法で大動脈二尖弁形成を受けた15歳の患者さん

お便り７２： 二弁置換とメイズ手術を同法で受けた患者さん

お便り７３： リウマチ性連合弁膜症と心房細動をミックス法手術で克服

お便り７８： ベントール手術をミックスで受けられた患者さん

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最終更新日　2020年1月3日

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◾️ミックスでの大動脈弁置換術とは

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壊れた大動脈弁を人工弁で取り替える大動脈弁置換術を、通常の胸の真ん中の大きい傷ではなく、小さい傷跡で行う手術です。

小切開による低侵襲心臓 手術、いわゆるミックス（MICS）（その代表格がポートアクセスです）は僧帽弁手術で進歩していますが、技術や経験の進歩で大動脈弁置換術（略称AVR）でも展開をしつつあるのです。

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◾️ミックスの僧帽弁手術とどう違うの？

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僧帽弁形成術などの場合のミックスは皮膚切開はおよそ１種類（バリエーションはあります）ですが、

大動脈弁置換術の場合は次の２つ代表的な方法があります。僧帽弁よりは工夫が必要なため細かいバリエーションはいくつもありますが。

ミックスに積極的な病院では通常の胸骨正中切開と合わせて３つの方法の中から安全と低侵襲を考えて選択されることが多いです。

上図で左端は通常の胸骨正中切開、

真ん中は右小開胸によるミックス手術、

右端は胸骨部分切開によるミックスでの皮膚切開を示します。

赤い点線の部分です。

いずれの場合も同じ質の大動脈弁置換術ができますが、やや時間がかかるという弱点があります。

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◾️私たちの場合は

 .

私たちは大動脈弁置換術を行う場合も積極的にミックス手術を活用しています。

患者さんにとって、術後の苦痛が減り、回復が早く、社会復帰も早くなるため喜ばれています。

しかしミックスが安全上不利な状態、とくに動脈硬化が強いケースや、重症で全身状態が悪いときあるいは超高齢などの際は、

安全確保のため、従来の胸骨正中切開も含めた中からその状況に合う方法を選ぶようにしています。

ミックスでも従来と同様、手術費用のほとんどが保険から出されるため安心です。

この点が現在も様々な形で自己負担を求められるロボット手術と違う点です。

  大動脈弁置換術AVRそのものの解説は該当ページをご覧ください。

右の写真は正中でのミックスによる同手術後１か月の写真です。

皮膚をできるだけきれいになおすよう、まだテープが貼ってあります。

しかしすでに海外旅行レベルの活発な生活を回復しておられました（お便り４８をご参照ください）。

この患者さんは上の図の右端のタイプのミックスを行いました。10年近く前の手術ですが現在も役立つケースがあります。

ミックスはその後もさらに進化を続けています。

その後は胸骨下部部分切除をもちいて、より軽い痛み、より早い回復、よりきれいな創（夏服が着られる創）を達成しました。

そしてより進化したミックスであるポートアクセス法へと進化して行きました。

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◾️より進化したミックス大動脈弁置換術

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６年前から適応あらばこの方法をルーチンに使うようになりました。

左の写真は

上図の真ん中のミックス（MICS）（ポートアクセス法）による大動脈弁置換術、１か月後の創部です。

目立たない創がきれいに治り、もともと骨はまったく切っていないため創として完治しており、

すでに活発な生活を送っておられます。

腋窩つまり脇の下付近で切開するため、創がきれいでかつ見えにくいのです。大きな筋肉を切ることもなくスポーツにも適しています。

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大動脈弁置換術は大動脈弁狭窄症や弁破壊が強い大動脈弁閉鎖不全症などに使われ、

安全性もかなり高くなり、すでに確立した心臓手術のように思われがちですが、

今なお進化を進めているのです。

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◆患者さんの想い出はこちら：

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参考ページのIndex：

ＭＩＣＳ（ミックス手術）とは　

　　とくにポートアクセス手術とは
　　
　　同手術の位置づけは
　　
　　それが前向きに安全な場合
　　
　　美しい心臓手術のためのLSH法とは？
　　
　　かかる費用は？

　　ハートポートとは　　

ミックスは危険なの？
　　
　　その術後の痛み軽減について
　　
　　同手術で社会復帰が早いわけは？
　　
　　美容について
　　
　　もうひとつのミックス手術、胸骨「下部」部分切開法とは
　　
ビデオ　心臓手術：連合弁膜症のご高齢患者さんへのミックス法・3弁手術
　　
大動脈弁

　　ミックスによる大動脈弁置換術

　　同、大動脈弁形成術

　　同、デービッド手術

　　ポートアクセス法による大動脈弁置換術

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最終更新日　2020年2月28日

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◾️三尖弁膜症単独でも手術が必要なことが、、

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三尖弁は僧帽弁に隠れた目立たない弁という印象がありますが、

重要な役割をになっています。

 .

たとえば重症三尖弁閉鎖不全症つまり三尖弁から血液が多量に逆流する病気では静脈の圧が上がり、

最初は息切れや下肢の浮腫（むくみ）などが起こりますが、

進行すると腹水（お腹に水がたまります）や下痢、

そして肝臓のうっ血が悪化して肝機能障害、うっ血性肝硬変から肝不全へと進みます。

こうなると命にかかわる重大な事態です。

肝臓が壊れてしまうと、それを肩代わりする人工肝臓はまだないからです。

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そこで重症三尖弁閉鎖不全症は 他の弁等がそう悪くなくても、

心臓手術（三尖弁形成術）が必要となることがあります。

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◾️なるべく傷跡の小さいミックスで

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三尖弁形成術でもまた、僧帽弁や大動脈弁と同様に

ミックス（MICS、小切開低侵襲手術、代表例がポートアクセスです）が行えます。

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三尖弁だけのために大きな傷跡で手術するのは気が引けるという意見を耳にしますが、ミックスならそうした遠慮も軽くなり、結果として患者さんの命を救うことにつながります。

 .

この場合は、心臓を止めずに、動かしたまま、

もちろん心臓の一時肩代わりをする人工心肺（体外循環）をもちいてですが、

自然の状態で弁形成ができます。

僧帽弁と似た視野ですので少し工夫すればミックス手術でとくに問題なく行えます。

心臓が動いているという状態は止まっているときよりやや難しくなりますが、

熟練チームならそう苦痛ではありません（心臓手術・事例：肝硬変でもミックス法で三尖弁形成術）。

  .

ミックスで、かつ心臓を止めずに三尖弁形成術を行えば、

重症患者さんでも術後経過は良好になりやすく、

美容効果以上に安全性の向上に役立ちます。

 .

同じミックス（MICS）で、

僧帽弁形成術やメイズ手術とをセットで行うこともよくあります。

安全性を確保しつつ、術後の快適さを改善し、

早期の社会復帰を促すのに有用と考えています。

.

メモ：　ミックス（ポートアクセス）による三尖弁形成術は大きなオペのあとの再手術でのそれの場合にも役立ちます。

これにより、剥離もより少なくでき、出血も減り体への負担も減るのです。

再手術や再々手術で心臓と周囲組織との癒着が高度のときにはそれ用の工夫をしています。こうしたケースでは下大静脈IVCなどのテーピングが必要となりますが、このテーピングなしでも体外循環が成り立つ方法を私たちはもっており、安全上大変お役に立っていると思います。

なおミックス法は動脈硬化が強い方などでは適応にならないこともあり、その患者さんの状態をよく把握することが安全上、大切です。

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ビデオ　ポートアクセス法による僧帽弁形成術
　　
ビデオ　連合弁膜症のご高齢患者さんへのミックス法・3弁手術
　　
　　ミックスによるメイズ手術

患者さんやご家族からのお便り

お便り５４： ポートアクセス法で弁形成を受けた若者患者さん

お便り５９： 被災地支援へ！同法の弁形成術を受けられた患者さん

お便り６３：　ポートアクセスの複雑僧帽弁形成術を受けられた患者さん

お便り６５： 同法による弁形成で元気になられた患者さん

お便り６７： ミックスで右室二腔症の手術を受けられた患者さん

お便り６８： ポートアクセス法の弁形成を受けたバーロー症候群患者さん

お便り７２： 二弁置換とメイズ手術をミックス法で受けた患者さん

お便り７３： リウマチ性連合弁膜症と心房細動を同法手術で克服

お便り７４： ポートで弁形成とメイズ手術を受けた患者さん

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最終更新日　2022年2月3日

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◾️MICSによる僧帽弁形成術とは？

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僧帽弁の修復手術を、骨も切らない傷跡も小さく目立たない形で行う、患者さんの体に優しい心臓手術です。

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僧帽弁形成術は僧帽弁閉鎖不全症に対するベスト治療であることはよく知られています。

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（右図はその術中写真です。すでに弁がきれいにかみ合い、逆流は消えています。）

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このことはほぼすべての患者さんにあてはまりますが、

とくに６０歳以下の若い患者さん、なかでも１０代から４０代の患者さんで大切です。

もちろん弁形成がきちんと完遂できる場合のお話しです。

それは術後、永い年月にわたってスポーツその他の自然な活動ができ

病院通いや定期血液検査などがかなり軽減され、

長期の安全性と生活の質の両方を高めるからです。

そう考えますと、ミックス（小切開低侵襲手術）法（その代表格がポートアクセスです）をもちいた僧帽弁形成術は一層、

形成術の良さを引き出せ、

患者さんへのメリットは大きなものがあると言えましょう。お便り５４をご参照ください。

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◾️その実際は？

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写真右はミックス（MICS）での僧帽弁形成術の術後１年の写真です。

すばやい社会復帰を支援する小さな創です。

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乳腺の右側、向かって左側にある小さな線が創部で、

あとは皮膚のふつうのしわです

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私たちのLSH法（副次創を最少限にするミックス）ではメインの傷跡以外には１つしか小さい傷がつかないため、いっそうきれいになるのです。

他のどんな方法よりもきれいとよく言われます。安全な保険診療内での治療ですから自己負担増はありません。

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ミックスの代表格ともいえる、ポートアクセス法による僧帽弁形成術の標準的手術事例をしめします。

視野出しがちょっと難しいポートアクセスの僧帽弁形成術での事例はこちらです。

やや複雑な弁形成の事例もご参照ください。

 .

◾️ミックスの僧帽弁形成術は具体的にどう喜ばれているの？

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若いからこそ仕事、生活やスポーツ、楽しみに忙しく集中したいというニーズがあり、

骨を切らないミックスでは治りが速いため、

そのニーズに応えやすいです。

 .

また夏の海などへ行っても創がわかりにくいためあまりいろいろ聞かれずにすみ、

自然に楽しめるのです。

 .

ゴルフひとつを例にあげても、

ラウンドのあとお風呂でもくつろぎやすいと言われます。

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女性の場合はビーチでビキニなってもほとんどわからないため精神的苦痛も軽減します。

 .

写真右はミックスによる僧帽弁形成術を受けた患者さんの術後6か月の写真です。

痛みも少なく、術後１か月で仕事復帰しておられます。

普通の姿勢では乳腺のしわの中に隠れて傷跡はますます見えにくくなります。

こころの傷もつきにくいと言われることさえあります。

 .

◾️ミックスでの僧帽弁形成術、注意点は？

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そうしたメリットの多いミックス手術（MICS）の僧帽弁形成術ですが、

良いことばかりではありません。

 .

限られた視野で、助手の力も借りにくいため、

手術の難易度は上がります。

普通の僧帽弁形成術ならほぼ100%成功させるという実績をもつチームでも、

慎重に進める必要があります。

 .

（写真はミックスでの僧帽弁形成術の術中写真です。

患者さんの体型その他の条件によってはこうした狭い術野でも工夫して、

わずか6㎝の皮膚切開の隙間から、

所定時間内に安全手術を貫徹することが必要です）

 .

◾️私見ですが、、

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私見ですが、ミックスで治療の質を下げることはあってはならないと考えてオペしています。

しかし上記のように通常より難しい条件下で仕事をするため、時間は多少長くかかります。

妥協するのは手術の質ではなく、時間と考えているわけです。

.

心臓手術とくに心臓内での操作はあまり長時間かかるとあとの立ち上がりに影響し好ましくありません。

そのため長時間かかる複雑なオペではミックスよりも通常の正中切開で確実に治すこともあります。

 .

また同じ理由で、僧帽弁形成術の簡単なものがなんとかできるという程度の力量と実績の心臓外科医はミックスをやるべきでないと思います。

ひとつ間違えば患者さんだけでなく、

その心臓外科医にとっても命取りになりかねないからです。

 .

ダビンチ・ロボットの導入もミックスの一つの方向として検討していますが、

ロボットでは健康保険適応といっても保険カバーされない高価な機械部品代などを様々な形（差額室料その他で）で患者さんに求められ、

治療費が原則保険でカバーされるロボット無しのミックス手術のほうが費用面でも有利です。傷跡のきれいさでも遜色ないと言われます。またダビンチ・ロボットでの医療事故も少なくないのです。

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こうした慎重な姿勢で、ミックス（MICS）による僧帽弁形成術という、

患者さんに大きなメリットのある治療法を育てて行きたいと考えています。

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◆患者さんの想い出　１

◆患者さんの想い出　２

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　　それが前向きに安全な場合
　　
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　　その術後の痛み軽減について
　　
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僧帽弁

　　ミックスによる弁置換

　　同、メイズ手術

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お便り６２： ミックスの弁形成と冠動脈バイパス手術を受けた患者さん

お便り６３：　ポートの複雑僧帽弁形成術を受けられた患者さん

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◾️まずミックスの展開

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ミックス手術（MICS、ポートアクセス）は

著者らのチームでは僧帽弁形成術（標準的事例をこちらに、視野出しがちょっと難しい事例をこちらに、やや複雑な弁形成の事例をこちらに示します）や

三尖弁形成術のときの標準手術の位置を占めつつあります。

 .

僧帽弁置換術やメイズ手術などの場合も同様です。心臓弁膜症いがいの、たとえば先天性心疾患などでも安全なら使います。

ミックスが患者さんの安全に何か不利な状況がある場合に限って正中切開します。

私たちの経験ではミックス では、創が小さく骨を切らないことが多いためか、

ほぼ100%の無輸血で、早期に社会復帰して戴くことができます。

 .

それだけに若い患者さんたちはもちろん、

安全確報できる場合のご高齢患者さんにもミックスを行うことが増えました。

宗教上の理由から輸血ができないエホバの証人の信者さんや

、輸血が危険な不規則抗体をもつ患者さんたちにもミックスは役立っています。

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◾️ミックスの術後の痛みは

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先日、内科の先生と雑談歓談している際に、ミックス手術は骨を切らずにすむし、

たしかに良い方法と思うんだけど、

肋骨と肋骨の間には肋間神経があるから痛みが強くないかなあというご質問を戴きました。

 .

鋭いご質問でした。私たちもミックスの際にはその肋間神経のための痛み対策には心をもちい、

肋間神経ブロックを行うことで術後の快適さと、

それによる早期の社会復帰を促すようにしています。

 .

（写真はミックスによる僧帽弁手術の女性患者さんで、術後１か月での創部の写真です。

乳腺の下にある小さな創ですのでそのままではほとんど見えません。

創はすぐに治りますので社会復帰が速くなります）

 .

◾️ミックスで肋間神経ブロックすると、、、

.

中には痛くない、あるいはちょっとピリピリするだけですと言って下さるかたも多いです。

痛みを訴えた患者さんでも、よくその痛みの内容を聴いてみると、創ではなく、

術後創をかばいすぎて普段使わない筋肉を使ったための筋肉痛でした。肩とか腰などの。

本来の痛みではないため、術後しばらくすると急に訴えが取れたのが印象的でした。

 .

肋間神経ブ ロックは永久的ではないため、かえって安全性が高いと考えています。

実際、術後痛みがないと喜んで下さった患者さんが、

数週間たって、外来にて最近少し創に違和感があります、

気にならない程度ですが、と教えて下さった方があります。

それはブロックしていた肋間神経が再生し、感覚がもどってきたためと考えられます。

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このように、肋間神経をうまく一時的にコントロールし、

患者さんの安全で早い社会復帰を応援することも

ミックスの大切な使命でありメリットでもあると考えています。

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◼️仕事などに多忙な方に

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ミックスは上記のように早い社会復帰と目立たない傷跡という２つの大きな利点があります。

しかし心臓病の中にはミックスでは手術できないタイプのものもあります。こうした場合は正中切開になるため胸骨正中切開が必要となります。

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これまでこうしたタイプの患者さんには胸骨部分正中切開という方法で対応して来ましたが、これにも限界はあります。

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そこで私たちは胸骨の閉鎖法を改良し、通常の胸骨正中切開のあとでも早い社会復帰ができるようにしています。具体的には手術の翌日から両腕を上げるバンザイ運動ができ、骨の痛みがあまりないため胸帯が不要で、退院後まもなくクルマ運転や仕事復帰ができるという実績を積んでいます。皮膚などの傷じたいはありますので、痛みの度合いや期間については個人差がどうしてもありますが、その差は大きく、友人が心臓手術を受けられた患者さんや、ご自身が昔心臓手術を受けたかたなどは驚き、喜んで下さっています。

こうした工夫も広い意味でミックスなのかも知れません。→→もっと見る

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　　とくにポートアクセス手術とは
　　
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　　ミックスによる弁形成

　　同、弁置換

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　　ミックスによる弁置換

　　同、弁形成

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ポートアによる弁置換術

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　　ミックスによる弁形成術

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お便り６１： ミックスのデービッド手術のため三重県からお越し下さった患者さん

お便り６２： ミックスの弁形成と冠動脈バイパス手術を受けた患者さん

お便り６３：　ポートの複雑僧帽弁形成術を受けられた患者さん

お便り６５： 同法による弁形成で元気になられた患者さん

お便り６６： バルサルバ洞破裂と心室中隔欠損症などを克服した患者さん

お便り６７： ミックスで右室二腔症の手術を受けられた患者さん

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お便り７０： 自己心膜で大動脈弁形成術(再建術)をミックス法で受けた患者さん

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