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今年もAATSに行って参りました。珍しく西海岸のシアトルで開催されました。

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心臓血管外科領域では世界の最高峰に位置する学会で、そこには世界の顔が集まり、最新の知見と豊富な経験をもとにした議論が交わされるため、参加しました。同時にこの会は正会員が世界で600名限定で、かつ毎年参加することが義務づけられていることも理由です。

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米国の学会といっても、実質世界学会で、ここにいればおのずと世界の情報が集まり、また旧交を温め、新たな仲間を造れるため重要な業務とさえいえる学会です。もともとヨーロッパからの参加も多かったのですが、近年はさらに増え、そしてアジアの仲間の数も増加の一途で、素晴らしいことと思います。

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その分科会ともいえるMitral Conclaveつまり僧帽弁の専門的シンポジウムが直前にニューヨークで開催されたため、多くの会員はニューヨークから一緒に移動していました。

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学会本会の前日に成人心臓血管外科、同先天性、そして胸部外科つまり肺縦隔の３つに分かれて恒例の卒後教育シンポジウムが開催されました。
私はもちろん成人心臓外科に参加しました。今年はDicision Makingにとくに重点を置いた構成でした。

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まず冠動脈ではCABGがどんなときにカテーテルでのPCIより優れているか、動脈グラフトは何本使うのが良いか、質の維持をどうするか、ハイブリッド治療やロボットその他の方法とどう使い分けるか、などの観点から欧米の有名どころが最近の知見を解説してくれました。

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確かに心臓外科の占めるウェイトは減った、しかしまだまだお役に立てる領域がたくさんある、患者さんの重症度が増すにつれてそれはむしろ増えることもある、その場合にうまくハイブリッドや低侵襲治療を駆使してリスクが上がらぬようにする、そうしたことをあらためて認識しました。

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引き続いて弁膜症のセッションとなりました。大動脈弁と大動脈をどうするか、これはとくに二尖弁の場合に重要です。院内でもいつも熱いディスカッションになるのですが、ここでも最近の知見をもとにしてより長期の安全を確保する方法が論じられました。

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生体弁と機械弁の使い分け、ARに対する弁形成がどこまで使えるか、弁サイズの問題いわゆるPPM（患者と人工弁のサイズミスマッチ）、外科的AVRとTAVIと薬の比較、そしてステントグラフトまでが論じられました。TAVIの発展が患者さんに益する治療に結びつくよう、ハートチーム全体でしっかりと取り組まねばならないと再認識しました。

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ランチョンセミナーはLegend（伝説）セッションで、心臓外科の中で伝説の名人にその半生を語って頂くという企画でした。今年は我が恩師Tirone E. David先生が話をされました（写真右）。Adams先生の司会で、弟子を代表して畏友Michael Boger先生が想い出を語りました。あのころを想い出し、思わず熱くなってしまいました。若い先生方にこうした忘れ得ぬ経験を積んで頂きたいとも思いました。その前後にこれらの先生方ともゆっくり話ができて楽しいひと時でした。

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午後にはMVRと心房細動の治療（心房細動は放置しないように）、僧帽弁と三尖弁の同時手術、僧帽弁形成術のときにSAMを防ぐこと、僧帽弁形成術の長期成績、虚血性僧帽弁閉鎖不全症に対して弁形成するか弁置換するか、カテーテルによるMクリップをどんな患者に対して行うか、心房細動に対する外科アブレーションでどの方法を使うべきか、機能性三尖弁閉鎖不全症をどんなときに治すべきか、などなど、現代的課題がつぎつぎと論じられました。

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虚血性MRに対する僧帽弁形成術や心房細動の手術などでは我々のほうが進んでいるところもあり、あとでディスカッションすることになりました。もう少し症例数があれば講演でより多くの方々のお役に立てるのですが、そこはまず日々の努力からということでしょうか。

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最後のセッションでは救急での対応、カテ室での事故があったときの迅速な対応、術後の高度な心不全、大動脈解離、心筋梗塞後の心室中隔穿孔VSP、外傷による大動脈破裂、などが論じられました。ここでも我々のVSP治療の成果その他で貢献したいところでしたが数が足りず、今後の努力と楽しみにということにしました。

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翌日からAATS本会が始まりました。テキサスのCoselli先生（写真右）の胸腹部大動脈瘤3000例の検討は圧巻でした。これぞ心臓血管外科、これこそAATSという、かつての感動を新たにしながら拝聴しました。毎回、毎年、そして10年ごとにデータを解析し改良を加えていると聞き、うれしくなりました。

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Adams先生らの僧帽弁手術の際の三尖弁形成術の有用性という発表には激しい討論があり、これまた長期の膨大なデータで科学的にものを論ずる欧米ならではの良さを感じました。要するに将来三尖弁閉鎖不全症が発症する患者さんをきちんと見極め、それらの方々に予防的三尖弁形成術を行えばと思っています。そうした方々にはより短時間でできる、簡便な方法で侵襲を増やさずにできる、これも今後有益になるのではと思います。

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優れた発表が続いたあとで、新メンバーの紹介がありました。この会のメンバーになるということは一流の、少なくとも一人前の心臓血管外科医として認められることであり、皆嬉しそうでした。その中にはアメリカの友人も数名おられ、あとでお祝いを述べ、楽しいひと時でした。畏友Chris Malaisrie もその一人でした。おめでとう。

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会長講演はボストンこども病院のDel Nido先生（写真右）の「科学技術の進歩と心臓胸部外科」というテーマでこつこつと謙虚に貢献を続けてこられた同先生ならではの内容だったと思います。講演前から聴衆が総立ちで拍手したところに同先生の人徳がうかがわれました。

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そのあともTAVIや僧帽弁形成術、僧帽弁膜症にともなう肺高血圧症、AFに対するCox-Maze手術、などの優秀演題が続き、参考になりました。

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夕方にはレセプションがありましたが、今回は総じて日本からの参加が少な目で、Mitral Conclaveがニューヨークであったことも手伝ってか、あまり長期間あちこち行けない状況があったのではと感じました。

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本会二日目は朝７時から、実験研究や先端技術・デバイス、そして手術ビデオのセッションがあり、全部に出たいのですが一つしか選べないため今回は手術ビデオにしました。

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工夫された面白い手術が多数供覧され大変参考になりました。これまでの手術にさらに改良を加えて完成度を上げた、そうしたタイプのものが多く、概念を変えるほどのものはありませんでしたが、良いセッションだったと思います。
かんさいハートセンターがスタートして１年半がたち、そろそろこうした会で発表できそうな、他施設でもお役に立てそうな手術が増えて来たため、来年は演題を出そうと思いました。

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そこからまた本セッションが始まりました。大動脈基部再建の方法４つを比較した、クリーブランドクリニックからの優れた発表に、熱いディスカッションがあったのが印象的でした。機械弁のベントール手術は確かに安定性に優れた方法で、しかしTAVIとくにValve in valveを念頭に生体弁ベントールが急増しており、その中で確実に弁を治せるならDavid手術は素晴らしい、そうしたことを再確認できました。さまざまな状況下でそれに応じたきめ細かい対応がこれから重要になっていくとも思いました。

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それやこれやで充実した数日間でしたが、あまり仕事に穴をあけるわけにも行かず、あと一日あまりを残して残念の帰国となりました。

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留守を守って下さった高の原中央病院と同かんさいハートセンターの皆様方に深謝申し上げます。

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伝統ある米国胸部外科学会（略称AATS）のサテライト学会ともいえるこのMitral Conclaveは僧帽弁の外科治療を突っ込んで研究する会として４年前に発足し、早３回目となりました。

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私は代表のDavid Adams先生(写真右)のお誘いで初回から参加させて頂き、その都度刺激や知識をいただき、あるいは仲間との意見交換の中で貴重な経験を積み、楽しい時間を過ごして来ました。ここまで毎回発表し、今回は３つの発表で思わずちからが入ってしまいました。といってもポスター３つ、ただし１つはFeatured Abstractという優秀演題となり、日本発の研究が評価されてうれしく思いました。

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毎回会場はNew York市内のホテルが使われ、おかげでNew Yorkになじみができました。タイムズスクエアの賑わいやエンパイアステートビル、そして9・11で崩壊したあとついに再建なった世界貿易センタービルなどが近くにあり、世界をリードするミュージカルやオペラ、コンサートなど、文化の中心であることを実感します。
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学会では僧帽弁の手術治療についてさまざまな観点から発表と討論がなされました。
Adams先生の熱心なご性格からでしょうか、この２日間で僧帽弁のすべてが学べるようにという意気込みが感じられる構成で、高名な権威筋といえどもひとり８分の圧縮した濃い内容のプレゼンがぎっしりと詰まっており、それらが一段落したところで総合討論して理解を深めるという形でした。

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たとえば一日目最初のセッションでは我が恩師Tirone David先生の僧帽弁のExposure（つまり弁を出すためのアプローチ法）、David Adams先生の病変の評価、Francis Wells先生の逸脱の治し方、恩師Craig Miller先生の弁輪の治し方、今回のAATS会長Pedro Del Nido先生のクレフトその他の先天性病変の治し方、Robert Dion先生のSAM対策法、Ottavio Alferi先生の二次的MRの治し方、Gilles Dreyfus先生の評価と形成の完成、そして総合討論とおなじみの先生方の系統的連続講義で実によく練られたプログラムと感心しました。

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僧帽弁形成術を日ごろから多数こなしている私たちにとっては内容もおなじみのものが多いのですが、随所に新しい流れを感じて参考になりました。

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朝から晩まで12時間近く、よくまあこれだけ僧帽弁の話題があるものだと感心しながら、それでもまだ勉強したりない、まだまだ序の口といった感覚があり、この会は当分続きそうだと予感しました。

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私自身は次の３つの発表を行い、これまでの努力を皆様に問うてみました。
まず機能性僧帽弁閉鎖不全症に対する新術式である乳頭筋適正化術・PHO法の中期遠隔期成績。これはFeatured Abstractという優秀演題の一つに選ばれました。機能性僧帽弁閉鎖不全症の多くはこの方法で弁形成できる、長もちする、心臓外科医はもっと弁形成に取り組んで下さいという気持ちでお出ししました。

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今回のConclaveでも機能性僧帽弁閉鎖不全症は弁置換にしようとか、Mクリップという不完全な方法で逃げておこう、あるいはTMVRという低侵襲の弁置換でかわしておこうという空気が強く、もちろん手術できないほどの重症では良いと思いますが、手術で元気になれるものをなれなくしてしまう、そんなことのないようにと訴えたつもりです。

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もう一つの発表はHOCMつまり肥厚性閉塞性心筋症で僧帽弁閉鎖不全症を伴うものに対するモロー手術つまり異常心筋切除術の発展型をお示ししました。技術や道具の進歩で、従来は難しいとされた大動脈弁越しに心尖部まで自由に心筋切除ができることを示し、さらにMICSという小切開手術まで可能ならしめたことを発表しました。恩師David先生も賛同してくださり、うれしいことでした。もともとトロントで学んだ技術をMICSの方法などを加味して発展させただけに、思いいれのあるテーマだったのです。

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HOCMで発作を繰り返し、仕事や楽しみを奪われて失意の人生を送っておられる方々をこの方法でこれまで多数お助けしてきました。しかしまだまだ未治療で困っておられる患者さんは多いようです。ぜひそうした方々のお役に立ちたく思いました。

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今一題の発表はポートアクセス法でのMICS手術の展開についてです。僧帽弁形成術だけでなく、大動脈弁手術や三尖弁形成術、メイズ手術なども必要あらば併せて行い、MICSがより汎用性のある手術法になればと思います。まだまだ注意すべきこと、改良すべきこともありますが、かなり光が見えて来たように思います。

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こうした発表を見るひとは見て下さっており、ありがたく感じました。

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今回の会ではカテーテルで行う弁治療、いわゆるSHDインターベンションが着実に進歩しているという現実がより明らかになりました。Mクリップによる弁形成はまだまだ不十分な治療という弱点が否めませんし、TMVRつまり左小開胸にて心尖部からTAVIのようにして入れる、オフポンプでの弁置換もかなり盲点や弱点が多いと感じましたが、外科手術ができない場合などに有力な治療法になり、歓迎すべきことと思いました。

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またダビンチロボットによる僧帽弁形成術も通常医療として根付いていることも確認できました。日本では保険が効かず患者さんの負担が過重になることからまだ課題が多いですが、うまく使えば価値が出てくるものと思いました。

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大動脈弁関係でも熱い議論が多く交わされました。しかしカテーテルによるTAVRの話題になりがちで、外科医としてはちょっと退屈な場面もありました。治療の低侵襲化は時代の要請ですし、これから積極的にカテーテル治療を導入しながら、やはり外科手術しかないという治療を行える数少ないセンターのひとつになるのが正解ではないかと感じた次第です。

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ともあれ内容ぎっしりの二日間で、多くの仲間や先輩たちと語り合えて実りある時間が過ごせました。その間、留守を守って頂いた高の原中央病院かんさいハートセンターの皆様に感謝申し上げます。

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